阿托品在治疗有机磷农药中毒中的用量问题时间：2009年03月26日16:34 来源：当代医学
作者：朱伟宁 王丽媛
[摘要] 有机磷农药中毒是现今急诊的常见病，但其治疗常规用药阿托品的剂量问题医学界一直没有定论，我认为在保证有机磷农药中毒患者生命体征平稳的前提下，尽量小剂量的应用阿托品是应用阿托品治疗有机磷农药中毒的基本原则。在此原则的指导下治疗有机磷农药中毒可以有效的保留患者保护性反射；利于毒物排出；避免阿托品“反跳”现象的出现；减少“中间期综合征”的发生；避免“阿托品化”的出现。
[关键词] 阿托品；反跳；阿托品化；中间期综合征
有机磷农药中毒是急诊中的常见病。阿托品作为治疗有机磷农药中毒的常规用药，对于其用量的问题医学界一直是仁者见仁、智者见智，没有一个确切的标准。在此，就有机磷农药中毒治疗过程中阿托品用量的问题发表一点看法。
我认为在保证有机磷农药中毒患者生命体征平稳的前提下，尽量小剂量的应用阿托品，这是应用阿托品治疗有机磷农药中毒的基本原则。在此原则的指导下应用阿托品治疗有机磷农药中毒主要有以下好处：
1 保留患者保护性反射，利于体内毒物排除
在有机磷农药中毒的治疗中，主要应用阿托品拮抗乙酰胆碱或胆碱酯酶激动剂对M胆碱受体的激动作用，从而起到对抗因有机磷农药中毒引起的瞳孔缩小、腺体分泌增多、恶心、呕吐等症状为主的M效应的作用，但与此同时阿托品亦对多种内脏平滑肌具有松弛效应。如果在治疗中阿托品应用的剂量过大，患者平滑肌肌张力会明显减弱，此时患者的保护性反射，如呕吐、腹泻会明显减弱、甚至消失，如此以来残留在患者胃肠道的有机磷农药便不易被排出体外。现在临床上虽然可以通过洗胃的方法较便捷的清除胃内毒物，但洗胃有一个很大的缺陷：洗胃用胃管通常较细，因此混有毒物的食物残渣则不易被排出，久之，食物残渣中的有机磷农药会在肠道被吸收，加重患者中毒症状。而在有效对抗有机磷农药中毒基础上，小剂量的应用阿托品则可以保留患者的保护性反射，使毒物尽快的被排出体外。这样既有利于患者尽快康复，又可以有效避免有机磷农药长时间存留在胃肠道，继而灼伤胃肠道。笔者曾经见过一例有机磷农药中毒的病例，患者因阿托品用量较大，自身的保护性反射被抑制，误服的有机磷农药存留在胃肠道，没有得到及时的排出，从而灼穿肠壁，引起急性弥漫性腹膜炎。
2 避免阿托品“反跳”现象的出现
有机磷农药中毒经抢救症状好转的患者，病情可在一周左右突然恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，这种现象即被称为“反跳”现象。医学界目前对这种“反跳”现象尚无明确的解释。但有学者经过总结大量的临床病例，发现如果在有机磷农药中毒治疗中应用较大剂量的阿托品，则患者“反跳”现象发生的频率较高；如应用阿托品的剂量不大，则患者“反跳”现象的发生明显减少。我认为这种所谓的“反跳”现象可能与患者在治疗过程中应用了较大剂量的阿托品，从而对阿托品产生依赖有关系。笔者曾经在潍坊市一所县级医院见过一例这种类型的病历。患者有机磷农药中毒经过治疗后，中毒症状消失，各项生化指标基本恢复正常，给予停用阿托品后，患者重新出现中毒症状，继续给予其阿托品治疗，则患者症状消失，患者此种情况反复出现，因应用阿托品过多，患者已出现“阿托品化”，需服用地西泮控制情绪。笔者认为这就是阿托品“依赖”，而不是所谓的“反跳”现象。便在给予患者对症治疗的基础上，逐渐减少阿托品的用量，患者病情稳定，最后康复出院。所以说这种“反跳”现象的原因，可能为阿托品用量过大，以致患者对阿托品产生依赖所致。因此，我认为在有机磷农药中毒治疗过程中，尽量小剂量的应用阿托品则可有效避免“反跳”或者说“依赖”现象的发生。
3 减少“中间期综合征”的发生
在有机磷急性中毒后数日至一周左右，部分患者会出现临床上所谓的“中间期综合征”。其主要表现为以呼吸肌麻痹为主的全身肌张力减退。患者呼吸肌麻痹后，严重威胁其生命安全，临床上以呼吸机辅助通气为主要的处理方法。而给予患者应用呼吸机辅助通气后，会涉及护理、日后撤机等一系列棘手的问题，患者预后不容乐观。目前医学界对于“中间期综合征”的致病机理比较统一的认识是：患者神经-肌肉接头的功能受到影响。而影响神经-肌肉接头功能的原因主要是乙酰胆碱受到抑制，大量的乙酰胆碱在神经-肌肉接头处堆积，影响神经-肌肉接头处突触后的功能，从而导致全身骨骼肌无力、呼吸肌麻痹，最后引起呼吸肌衰竭。避免这种情况发生的方法除给予患者胆碱酯酶复活剂，恢复受影响胆碱酯酶的功能外；另一个比较有效的方法是在保证患者生命体征平稳的前提下，在治疗中尽量减少阿托品的剂量，从而可以减少乙酰胆碱的堆积，减少“中间期综合征”的发生。
4 有效避免“阿托品化”的出现
在有机磷农药中毒的治疗中，如果应用的阿托品剂量较大，即有可能出现“阿托品化”，患者会出现瞳孔扩大、神智模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷等症状。临床上如果患者产生“阿托品化”后，不及时给予患者停药或减量处理，会造成严重的后果，甚至威胁患者的生命。而避免“阿托品化”的主要措施就是在有机磷中毒治疗中尽量减少阿托品的用量。
当然在有机磷农药中毒的治疗中尽量减少阿托品的用量，并不是一味的减少阿托品的剂量，而是需要在保证患者生命体征平稳的基础上进行减量。如果患者病情较重，中毒较深，严重影响其生命体征，则需要给予患者较大剂量的阿托品，以对抗中毒症状。待其生命体征平稳后，再逐渐调整阿托品的剂量。
还有一点需要注意的是患者“生命体征”是否平稳要根据患者的具体情况来判断。笔者曾经管过一名有机磷农药中毒的青年患者，经过治疗后，其中毒症状明显减轻、生命体征也比较平稳，只是患者心率一直在50次/分左右。这时值班大夫说心率慢是有机磷农药中毒的M样症状，应该给予患者静脉注射阿托品，以对抗M效应，升高心率。但笔者考虑患者病情已经稳定，除心率偏慢之外，其他生命体征较平稳，故判断患者心率偏慢并非有机磷农药中毒引起，经询问患者家人，才得知患者平时的心率就是50次/分钟。所以一定要根据患者的具体情况，判断患者“生命体征”是否平稳，以在治疗中正确调整阿托品的剂量。
总之，有机磷农药中毒是急诊的常见病，临床需正确掌握阿托品的用量问题，以达到理想的治疗效果。以上只是笔者的一点浅薄之见，如有不当之处。敬请大方之家指正。
作者单位：250014 山东中医药大学
|
|
|
