妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南

    妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南

妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。

 

 

我国孕妇缺铁性贫血(iron deficienc y anemia，IDA) 患病率为19. 1%，妊娠早、中、晚期IDA 患病率分别为9 .6%、19.8% 和33.8%。当母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。本指南用于指导妊娠期铁缺乏(iron deficiency，ID) 和IDA 的诊治。

 

 

本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明：

 (1) 证据等级Ⅰ：证据来白至少1个高质量的随机对照试验；Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或者病例对照研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异；Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。

 (2) 推荐建议A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：现有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；F：没有足够的证据。

 

 

一、妊娠期铁缺乏和IDA 的定义

世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白(he moglobin，Hb) 浓度<110 g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb 水平分为轻度贫血(100-109 g/L)、中度贫血( 70-99 g/L)、重度贫血(40-69 g/L) 和极重度贫血(<40 g/L)。

目前，铁缺乏尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度<20 ug/L 诊断铁缺乏。IDA 根据储存铁的水平分为3 期：

 (1) 铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白<20ug/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。

 (2) 缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白<20ug/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb 水平正常。

 (3) IDA 期：红细胞内Hb 明显减少，血清铁蛋白<20ug/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb<110g/L。

推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb 浓度<110 g/L。

推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度<2 0ug/L。

推荐1-3：妊娠期IDA 是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb 浓度<110 g/L。

 

 

二、妊娠期铁缺乏和IDA 的诊断

（一）临床表现

IDA 的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb 下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、 在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110 g/L也应检查是否存在铁缺乏。

 

 

（二）实验室检查

1．血常规：IDA 患者的Hb、平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH) 和平均红细胞血红蛋白浓度(mean corp uscular hemoglobin concentratio n，MCHC) 均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。

2．血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇进行血清铁蛋白检测。

贫血患者血清铁蛋白<20ug/L时应考虑IDA。血清铁蛋白<30ug/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可通过检测C 反应蛋白进行鉴别诊断。

3．血清铁、总铁结合力(total iron blinding capacity，TIBC) 和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC 易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。

4．血清锌原卟啉(zinc protoporphy rin，ZnPP)：当组织铁储存减少时，血清ZnPP 水平升高。血清ZnPP 不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小 。

5．可溶性转铁蛋白受体(soluble tra nsferring receptor，sTfR)：sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR 几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR 浓度增加。

6．网织红细胞Hb 含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。

7．骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。

 

 

（三）铁剂治疗试验

小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2周后Hb 水平升高，提示为IDA。

（四）鉴别诊断

铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2 周后Hb 升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ-B）。

推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。

推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 。

推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。

推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ- B）。

推荐2-6：检测C 反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ-B）。

 

 

三、妊娠期铁缺乏和IDA 的处理

（一）一般原则

铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb 达到7 0 g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至Hb 恢复正常后，应继续口服铁剂3-6 个月或至产后3 个月。

（二）饮食

通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄人元素铁30 mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%(1%-40%)。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。

膳食铁中95% 为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C 的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

 

 

（三）口服铁剂

一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA 孕妇应补充元素铁100-200 mg／d，治疗2周后复查Hb 评估疗效，通常2 周后Hb 水平增加IO g/L，3-4 周后增加2 0 g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30 ug/L，应摄入元素铁60 mg/d，治疗8 周后评估疗效。

患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30 ug/L，可予口服铁剂。治疗效果取决于补铁开始时的Hb 水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效 。

为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前1h 口服铁剂，与维生素C 共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3 出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。

常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见表1。不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小。也可选择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口服叶酸。

 

 

（四）注射铁剂

不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb 水平。随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使H b 水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量(mg)=体重(kg) ×(Hb 目标值-Hb 实际值)(g/L)×0.2 4+ 储存铁量(mg)；储存铁量=500 mg。

注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。由于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。

常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表2。目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。注射铁剂的禁忌证包括注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。

（五）输血

输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb<70 g/L 者建议输血；Hb 在70-100 g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。

 

 

（六）产科处理

孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗IDA 可减少产时输血机会。患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48 h复查Hb。Hb<100 g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100-200 mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。

储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60-120 s 钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟30-120 s 钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。

推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收(Ⅰ- A)。

推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。

推荐3-3：诊断明确的IDA 孕妇应补充元素铁100-200 mg/d，治疗2 周后复查Hb 评估疗效（推荐级别Ⅰ-B）。

推荐3-4：治疗至Hb 恢复正常后，应继续口服铁剂3-6 个月或至产后3 个月（推荐级别Ⅰ-A）。

推荐3-5: 非贫血孕妇如果血清铁蛋白< 30ug/L，应摄入元素铁60 mg/d，治疗8 周后评估疗效（推荐级别Ⅱ-B）。

推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30ug/L，可予口服铁剂。

推荐3-7：建议进食前1 h 口服铁剂，与维生素C 共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(推荐级别Ⅰ- A)。

推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ-A）。

推荐3-9：有明显贫血症状，或Hb<70 g /L，或妊娠满34 周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别 Ⅱ-B）。

推荐3-10: 不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ-A）。

推荐3-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb 水平，目标是使Hb 达到11 0 g/L(推荐级别Ⅰ- B)。

推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作 。

推荐3-13: Hb<70 g/L，建议输注浓缩红细胞。

推荐3-14: Hb 在70-100 g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。

推荐3-15：患IDA 的孕妇需要终止妊 娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别Ⅱ-B） 。

推荐3-16: 对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48 h 复查Hb。

推荐3-17：对Hb<100 g/L 的无症状产妇，在产后补充元素铁100-200 mg/d，持续3 个月，治疗结束时复查Hb 和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。

 

 

四、妊娠期铁缺乏和IDA 的预防

（一）筛查

所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12 周以内）检查外周血血常规，每8-1 2 周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。

（二）妊娠期补充铁

由于各地区孕妇铁缺乏和IDA 患病率差别较大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清铁蛋白<30ug/L 的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA 的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA 的风险降低30%-50%。

推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每8-12 周重复检查血常规。

推荐42：建议血清铁蛋白<30ug/L 的孕妇口服补铁。

推荐43：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA 的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。

参与本指南撰写及审阅的专家：同济大学附属第一妇婴保健院（段涛、应豪）、北京大学深圳医院（樊尚荣）、中国医学科学院北京协和医院（边旭明）、四川大学华西第二医院（刘兴会）、昆明医科大学第一附属医院（马润玫）、中山大学附属第一医院（王子莲）、中国医科大学附属盛（刘彩霞）、第三军医大学大坪医院（李力）、中山大学孙逸仙纪念医院（张建平）、天津医科大学总医院（邵宗鸿）、天津市中心妇产科医院（陈叙）、南方医科大学附属南方医院（余艳红）、浙江大学医学院附属妇产科医院（贺晶）、上海交通大学附属第 一人民医院（徐先明）、温州医科大学附属第一医院（黄引平）、第三军医大学西南医院（常青）、重庆医科大学附属第一医院（漆洪波）、北京大学第一医院（杨慧霞）

文章摘自《中华围产医学杂志》2014 年7 月第17 卷第7 期P451-454

文章作者：段涛

作者：段涛 来源：中华围产医学杂志