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作者： 苍穹jiff 一，简单说。是外有表寒，内有寒饮停滞。现代有不少外感表证，经过输液后，造成停饮，导致咳嗽，甚至是哮喘。而其根源可能就是一次表证的误治。 二。之所以条文中有这么几个“或”，为何？俗话说的好，“兵无常势，水无常行”，水是无孔不入的，具有很强的流动性，反应到人体，它可以走到三焦的各个部位，因此，才有了条文中的那么几个或。这里可以注意看看。这些或的症状。三焦的都有的。 三，条文最后说了，以上这种情况，可以用小青龙汤主之。那么看看小青龙汤的配伍。从组方来看，麻桂细是升散的，芍药，五味子是收敛肝肾的，干姜，半夏是用来温中降水饮支逆的，水温了，才能流动。冻成冰块，肯定是流不动的。再回过头来看看或字之前的条文，就会明白药证相对的感觉了。 四，说说或字后面对应的加减法，从加减法也可以看出，病邪离哪儿近，从哪儿去解决。比如说，若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两来看，就是如此。此时应当还有心下悸之证，条文中没有明说罢了。而根源还是土不制水，水饮为患。而此条的小青龙汤治水的方法。主要是温散化水法。如果和五苓散比较，五苓散主要作用于下焦。主证在于小便不利，小青龙主要还是在中上部。它可以有五苓散的变法，而五苓散也可以有小青龙的变法，正所谓法中之法也。 五，实际应用中，治疗肺胃寒饮，干姜，细辛，五味子常同用。三药视为一药。同时，小青龙不仅限于治疗外感咳喘，也能治内伤咳喘，具体在配伍上根据实际情况调整即可，我个人在内伤咳喘中也经常用小青龙加减。而临证时，也是有其判断点，比如说面部有水斑，舌头水滑，苔白，痰饮清稀，有沫，自我感觉痰凉，再如，可能会出现不能平卧，在躺下和起来的时候咳喘加剧，至于为何？简单讲，就如拿个矿泉水瓶，接半瓶水，先利着。再放倒，水就往瓶盖上头走了。而肺为娇脏，邪水的往来，都会对其造成影响，以至于肺就开始撒娇，叫唤了（肺为金脏）。大概就这意思。还有就是此证，遇到寒凉，也会加重，冬天不好过。 六，说说一些注意事项。首先，此方不可以久服，久服容易下拔肾气，造成冲气上逆，会出现一些副作用，至于是什么。可以查一查冲脉的起止，就应该知道会导致哪里不适了。因此，要中病即止。往后可以根据情况一般常会用到苓桂剂来作用中焦，降逆温化水饮以绝其源头来治本。如果下焦肾阳不足，还需兼顾。还有一点。伤寒论中的加减法里没有提到，但是在金匮中有，加石膏，即小青龙加石膏汤，其实简单说就是清郁热，对应烦躁一证。反应到舌象上，可能舌苔白黄并见，这种情况临床中也常能见到，用到的几率也挺大，就如您此贴中的情况。最后强调下，此方证病人，喝水要小口喝，而刚患外感之人，而本身体质又偏寒者，不宜多喝水，即便喝，也要少量频服，以免造成停饮，而反观现在一些医疗养生观念。说什么每天要喝多少水啊，什么感冒了要多喝水云云，其实造成了不小的危害，只是人们不自知罢了。在此也提醒下。一些传统的误区，要纠正！ 小青龙汤的学习与体会 第四十条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 上面这条最难解答呀，我费了好半天劲，反复查资料，也不尽相同，后面弄出来。 第四十条小青龙汤证的大意，大家也许知道，我也说出来吧，是伤寒表不解，心下有水气。这十个字是小青龙汤的核心，书上说是太阳伤寒表实无汗，兼心下有水气，再加上小青龙方药里用麻黄三两，以此推出当是太阳伤寒表实无汗兼心下有水气。而我觉得不然，只要是表不解兼有水气者都可用小青龙汤。 在上个贴子中我详细说了大青龙汤的方药及意义，这里还想说一下小青龙的意思。 龙在中国古代有龙升雨降的说法，另一种意思，就是龙主水，什么大水冲了龙王庙，一家人不识一家人，或看西游记里四海龙王一样，他们可兴云布雨，还可主四海之水。在小青龙汤的方名是我们可以看出来，它是主水的一个方子。伤寒表不解，心下有水气。在伤寒论里心下这个部位一般指胃脘部位，心下有水气指胃脘部水饮内停，至于后面的各个兼证皆是水饮内停于中焦引起的不同病症罢了。 干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者 干呕，是水饮犯胃的表现， 发热而咳，发热是表不解的表现，这里的咳我觉得应和后面的或喘者结合一块，这儿说的咳和喘与前面说的麻黄汤的喘当是不一样的，因为麻黄汤的咳和喘是伤寒表实，肺气不利，肺气被郁而成喘，这儿的喘是水饮犯肺或是水饮射肺形成的喘。这儿的喘和麻黄汤的喘应当还有鉴别点的，那就是有无痰，典型的麻黄汤的喘当是无痰，其马初始是无痰的，而这里的喘当是有痰的，当是清痰，稀痰，而不是浊痰，黄痰之类的，因为浊痰和黄痰是肺有热或在肺里留滞时间长以后才会是浊痰和黄痰。 或渴，说的是心下有水气，胃脘部有水饮停滞，致津液不能上承，而致的渴，书上旁批示说是渴不欲饮，我觉得欲不欲饮怕不太明显，如果想喝水也是想喝热水。在临床上这些都是细节地方，病人随便说一句话，都能提示问题的所在的。 或利，当是大便稀塘，一般说利都是指大便的，我不知道有哪条条文说利是指小便的。水饮内停，下迫大肠则成下利。 或小便不利，这几个字有两个意思，一个是说水蓄下焦，书上说是水之上源不调，致膀胱气化失司，水蓄不行，则小便不利，下腹部胀满。另一个意思是内停水邪下迫大肠，大便利后则小便不利。这两个说法，不管是哪个，体内的水饮内停的总体是没变的。 少腹满，的意思是体内水饮内停，气机不畅所致。 或噎说的是水饮内停，上壅肺胃通道，则见咽喉噎阻。 其实或利，或小便不利，少腹满，或噎等均是中焦虚寒的表现，我越分析越觉得是在说我这类人，我本人属于办公室人员，不是强体力劳动者，中焦虚寒，我本人平时常备参苓白术丸，因为这几个现象我都有，或利，是说大便稀塘，少腹满是说小腹胀满，或噎，时常感觉咽喉部不爽（这条可是真真切切的）都说是慢性咽炎，我感觉小青龙汤才是最合适的方药的。 小青龙汤的方义是说伤寒表不解，心下有水气，像我这种人中焦虚寒之人，因为中焦虚寒，则水饮内停，就完全合乎条文的。 小青龙汤方： 麻黄（去节），芍药，细辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗） 炙甘草三两在52楼的抄写中漏掉了，这里补上。 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。 若渴，去半夏，加栝楼根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 下面说一下小青龙汤的方药：麻桂芍细草干姜，六药都是三两同，五味半夏各半升，八药组成小青龙。这是我的记忆方法。 至于方药里面我认为，干姜，细辛，五味子为要药，是小青龙的骨干药，其它药都可加减，但这三个药不能随便加减哦。 用麻黄以解表，芍药我在前面说过医圣凡腹满皆用芍药，胸满皆不用芍药，这里有少腹满，桂枝和芍药搭配缓急和中，干姜以温肺化饮，细辛和五味子一散一敛，这里细辛用量是三两，感觉是不是量有点大，因为后世医家皆知细辛有毒，有个说法是细辛用量不过钱，可以参考一下，用甘草量大是不是也有制约细辛毒性的作用呢，用半夏以燥湿化饮。 麻黄的用量很大，是三两，后面又有桂枝，当是伤寒表实无汗，如果有汗，则去麻黄。 后面的条文，说 若渴，去半夏，加栝楼根（即天花粉），我觉得可不去半夏也行。 若微利，加荛花，我百度了一下，荛花和芫花用法差不多，在伤寒论里有一个有名的十枣汤，大戟，干遂，芫花各等分，加甘草，治水的方剂。这个十枣汤常用于肺水肿等，我感觉医圣用荛花是不是芫花笔误还是什么的。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。这个意思分析不下样子，按说，附子我前面说过是真阳不足用之，真阴不足用人参，（参考桂枝去芍药加附子汤和桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤）。若小便不利，少腹满者，加茯苓四两。是用茯苓来淡水渗湿。若喘，去麻黄加杏仁半升。我觉得麻黄减量即可再加杏仁半升。后面说的荛花不治利，我觉得荛花不治下利，但治水饮内停的。我的意思和后面的意见不同。 下面再说这后面的变化条文，我这本教科书上有，但我在伤寒论网上有两个版本，一个版本桂本伤寒论，在太阳病脉证并治中里面： 小青龙汤方 麻黄三两（去节） 芍药三两 细辛三两 桂枝三两 干姜三两 甘草三两 五味子半升 半夏半升（洗） 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。日三服。若渴去半夏，加栝蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少服满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升（去皮尖）。 这个条文里若微利后面没有加减药。若喘者后面也没有去麻黄几个字，加杏仁半升后也没有且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 另一个版本是伤寒论网里面的是伤寒论原文（大概是宋版伤寒论吧）： 小青龙汤方 麻黄三两（去节，味甘温） 芍药三两（味酸微寒） 五味子半升（味酸温） 干姜三两（味辛热）甘草三两（炙，味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热）半夏半升（汤洗，味辛，微温） 细辛三两（味辛温） 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 这个方子的后面都没有加减方。 这两个弄出来以供大家参考。 说到这里我还想到在伤寒论里还有一个方子很有名，那就是苓甘五味姜辛汤，就五个药，茯苓，甘草，五味子，干姜，细辛，这个方子在治疗 寒饮咳嗽，咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等温肺化饮的方面很好的。 现在感觉苓甘五味姜辛汤和小青龙汤差不多吗。只不过小青龙汤里说的是表有寒邪，内有水饮，而前面的方子只是温肺化饮的，在前面的方子基础上再加麻黄，桂枝，芍药，半夏，天花粉，附子，茯苓，杏仁等，有哪方面兼证就加哪方面的药。感觉真是小青龙汤是在苓甘五味姜辛汤中化裁而来的。可是医圣却把这个方子起名为小青龙汤，和大青龙相平起平坐，可见小青龙汤又比苓甘五味姜辛汤重要。谁更重要分析到后面再说吧。 上面这些分析的可真够累的。 医圣真是的，弄的这样细，把我都快累的晕了。 第四十一条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 经过上面条文的分析本条的分析就好多了，说是倒装说法，当是：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。小青龙汤主之， 服汤已，渴者，此寒去欲解也。 这样就好理解多了，伤寒，心下有水气，咳而微喘是寒饮射肺而成喘咳，咳而微喘说明心下有水气，发热不渴说明有表证而无里热，用了小青龙汤后，而感觉口渴了说的是温肺化饮后，水饮得解，一时津液不足之故，只需少少与饮之，以滋其燥，使胃气和则愈。切不可大饮，更忌冷饮。 医案： 1、张志明、、、、、、初诊十月十八日。暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，此为心下有水气，小青龙汤主之：净麻黄钱半，川桂枝钱半，大白芍二钱，生甘草一钱，北细辛钱半，五味子钱半，干姜钱半，姜半夏三钱。二诊十月二十日：咳已全愈，但沉微喘耳，宜三拗汤轻剂，夫药以稀为贵。（方略）（经方实验录） 这个医案很典型，不加多说了吧。 2、刘聘贤孙六岁，住刘行乡南潘泾宅，十一月下旬，夜间随父戽水捕鱼，感冒风寒，咳嗽痰粘，前医投方旋复代赭汤，咳嗽陡止，声音嘶嘎，涎壅痰鸣，气急，鼻掀，肩息，胸高，烦躁不安，大小便不利，脉右伏，左弦细，乃予仲圣小青龙汤原方：桂枝六分，杭白芍五钱，仙半夏五钱，北细辛五分，炙麻黄四分，炙甘草七分，干姜五分，五味子五分。一剂而喘平，再剂咳爽而咯痰便利矣。（伤寒论译释） 这个医案里出现了经方的旋复代赭汤，这个方子我还没分析到位，到后面详细再说吧。这两个方子不太一样，旋复代赭汤是重镇降逆，气逆不主，而小青龙是外有表实，内有水饮，二者虽相似，但实质是不同的。 这个医案当用来体会同病不同药的一个案例吧。 3、五某某，男，45岁，农民。门诊号14981，1963年8月5日初诊。患者咳喘十余载，往年冬发夏愈，今年起自春及夏，频发无度。现值盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，北部尤甚，咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧，舌苔薄白，脉弦紧。此为风寒外束，阻碍阳气，肺气失宣。法宜温肺化饮，解表通里。处方：炙麻黄一钱，桂枝三钱，姜半夏三钱，五味子一钱，干姜钱半，白芍三钱，细辛六分，白术三钱，炙甘草一钱。8月13日二诊：投青龙汤剂后，咳嗽已稀，已弃棉衣，畏寒亦减，前既中的，毋事更张，原意续进。原方干姜加至二钱，细辛加至一钱。8月29日三诊：青龙剂已服六剂，咳喘全平，已能穿单衣，睡席子，夜寐通宵，为除邪务尽计，原方再服三剂。9月9日四诊：诸恙悉减，唯动则气喘，初病在肺，久必及肾，配以都气丸常服，以图根除。（江苏中医1965年第10期） 这个医案我能感觉出来了，小青龙和苓甘五味姜辛汤的区别了，前者真的是外有表邪上，内有水饮；而后者是只有内饮没有表邪。 临床不可不详细诊断病情呀。 俗话说的好，失之毫厘，差之千里呀。 今天就分析到这吧。真累。不过感受和体会那是不可估量的，不一条一条一字一字的过一次，看来是不行的。 外寒内饮小青龙，其实小青龙就是麻黄汤加减而已，麻黄汤宣肺解表，表郁则肺气不宣故喘，如何患者年高体弱或有汗，可以减少麻黄用量，如果患者无热，表邪较轻身体较弱或自汗麻黄可以用蜜炙。麻黄汤解决了外寒，就要考虑内饮了，内饮非温不化，故用干姜，细辛化寒饮，其实小青龙也涵盖了甘草干姜汤，甘草干姜汤主治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，咽中干，烦躁吐逆；肺痿，吐涎沫而不咳者。肺为上焦以降为顺，以敛为本，故用五味子敛肺。但寒邪郁表非发越不能解，故用麻黄宣肺散寒平喘，一散一敛，寒邪去肺气顺则咳喘可平。如果患者寒郁化热，可加石膏，不思饮食痰饮较盛可加茯苓，白术。气虚可加黄芪等等.... 伤寒的一个药方灵活加减可以治疗很多疾病不局限于已有的条文。 你说的很对，小青龙是麻黄汤的加减，那为什么还要起个名字为小青龙呢，这是很值得深思的，医圣不可能不知道这两个方子的区别，他怕两个方子混淆，所以才另起名字的。还有你说的小青龙也涵盖了甘草干姜汤，我觉得小青龙和苓甘五味姜辛汤差不多。这许多方药都差不多，他为什么都还另起方名，如果不是一条一条一字一字的分析，感觉大部分的方子都差不多，其深意是领悟不到的。 医圣在伤寒论里共用药七十多味，却组成了一百一十二个有方名、有方药的经典方子，不得不使人深思。如果不深加研习，是体会不到其妙处的。现在我们觉得大部分方药差不多，但我觉得应该要到能看出大部分方药是不一样的，那个程度就差不多了，要知其同更要知其不同。 共同学习，共同提高吧。 |
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