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外科手术戒毒风险大过切肿瘤

 nizijun 2014-10-26

患者病情确实需要进行外科手术的,需到经卫生部技术审核同意的实施神经外科手术的医疗机构进行。

  外科手术戒毒

  风险大过切肿瘤

  卫生部表示将严格神经外科手术治疗精神疾病的技术审查管理和临床研究管理,患者病情确实需要进行外科手术的,需到经卫生部技术审核同意的实施神经外科手术的医疗机构进行。

  日前,卫生部发布消息——神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性,其安全性和有效性尚需进一步验证,将严格神经外科手术治疗精神疾病的技术审查管理和临床研究管理,医疗机构将此类手术作为临床诊疗项目应用于临床或者开展临床研究前,需经当地省级卫生行政部门审核,报卫生部技术审核同意。很多人感到不解:既然首个发明神经外科手术的人曾经获得了诺贝尔奖,不少难治性精神疾病病人也因此获得了新生,为什么如今却要受到严格审查?

  其实,早在2004年,卫生部就已下令叫停用外科手术进行戒毒。专家表示,就外科戒毒手术来说,手术中的定位比切除脑肿瘤还困难,有可能因把握不准而使患者留下“无欲无求”的后遗症。然而,这并不代表神经外科手术在治疗其他精神疾病时没有用武之地。据了解,30%~50%的病人无法通过药物治疗缓解病情,如果病人的病情符合神经外科手术的适应症,还是可以考虑通过手术进行治疗。

  医学指导/中山大学附属第二医院神经外科主任李方成教授、解放军广州四五八医院神经外科主任唐运林教授

  昔日

  发明外科手术治精神病获诺贝尔奖

  神经外科手术的起源得追溯到1935年,当时,葡萄牙精神病学家Moniz和神经外科医师Lima合作,施行双侧前额叶脑白质切除手术,开创了精神外科学,并将该手术命名为“Moniz-Lima”手术。这种手术可以令躁狂型的精神分裂症病人变得温顺,冲动攻击行为明显减少,在北美和欧洲医学界风靡一时,它的发明者也因此获得1949年诺贝尔生物与医学奖。

  然而随着接受这种手术的病例增多、随访时间的加长,医生们发现此项手术会给部分病人带来“矫枉过正”的效果——使躁狂型的精神分裂症病人变得过于安静,出现感情淡漠甚至对外界的刺激没有反应,也可能给部分患者遗留下不可逆的器质性精神障碍,如记忆力、智能下降和人格缺陷等。因此,上世纪五十年代后,医学界基本上已经停止应用双侧前额叶脑白质切除手术治疗精神分裂症病人。

  今朝

  卫生部表示严审神经外科手术

  但其后的数十年至今,神经外科手术不断发展出新的手段,在治疗部分精神疾病取得了切实的效果,医学界对其的态度也从禁用到有限制地实施。4月25日,我国卫生部发布消息表示,要严格神经外科手术治疗精神疾病的技术审查管理和临床研究管理,对违规开展神经外科手术治疗精神疾病的医疗机构和医师将按规定进行处理。

  在“有限制地实施”此类手术同时,卫生部强调,“经卫生部技术审核同意的医疗机构,方可应用神经外科手术方式治疗国际学术界没有争议的、经规范化非手术方式长期治疗无效、患者脑部有器质性改变或长期频发异常脑电波、给患者家庭和社会造成严重危害的难治性强迫症、抑郁症、焦虑症的精神疾病。同时,要充分尊重患者的知情权和选择权,做好医患沟通,每例手术必须通过医院伦理委员会审查。”

  用外科手术戒毒早被叫停

  “其实早在2004年11月,卫生部就曾经发出通知颁布禁令,禁止对吸毒者实施脑部手术戒毒,不过这类手术仍被继续用于治疗精神疾病。”中山大学附属第二医院神经外科主任李方成教授介绍,从这种手术被引进国内用于治疗精神疾病,到其延伸到戒毒领域,到戒毒手术被叫停,再到现在严格限制精神疾病开展此类手术,人们走过了漫长的认识该类手术利弊的过程。

  李方成介绍,在世界范围内,俄罗斯最早开展戒毒手术,在2003年前后,用开颅手术戒毒的方法开始为国人们所熟知,“2004年底卫生部发通知叫停戒毒手术时,我国范围内有报告可查的戒毒手术病例就高达近六百例。”

  他表示,戒毒手术的禁令目前仍然有效,而现在国内用神经外科手术进行治疗的精神疾病主要是强迫症。“可是问题在于,有些医疗机构把毒瘾和烟瘾、酒瘾一起归入到强迫症的范围内,绕过了禁令的限制,仍然在进行实际上的戒毒手术。我估计加上这样的隐蔽病例,目前我国已经实施了1000例左右戒毒手术。”

  他透露,据部分同行统计,接受戒毒手术后毒瘾有所缓解和完全缓和的病人达到70%。然而,尽管精神外科创建至今已经有大半个世纪的历史,用于戒除毒瘾的神经外科手术仍然存在一定的风险性,手术中遇到的困难和风险甚至比切除脑肿瘤还要大。

  “无论是戒毒手术和脑肿瘤切除术,都存在发生颅内出血的风险。而前者比后者还要复杂的原因在于,前者是功能神经外科手术,不像脑肿瘤患者,吸毒成瘾的患者脑内没有器质性病变。手术过程中是否能够精确地定位需要损毁的点,而又避免对大脑的器质造成损害,对手术的效果、术后是否有后遗症都是相当关键的。”

  因此李方成估计,戒毒手术当年被叫停的原因,除了因为有可能给接受手术者带来行动迟缓、性格改变、记忆缺失等后遗症以外,最关键的还是容易把人变得“无欲无求”,“人脑中有一个部位叫奖赏神经,当一个人做了一件事情感觉非常愉快的话,会在神经系统里面形成一种反射,再次看到、想到这件事物就会产生兴奋的感觉。摧毁奖赏神经从而去掉大脑对毒品的记忆,就是戒毒手术最主要的原理。可惜的是,奖赏神经并非只对毒品敏感,它‘掌控’的记忆不仅仅局限于对毒品带来的快感。所以戒毒手术万一处理不好,患者会变得对什么事物都不感兴趣,对什么都没有要求,成了一个‘无欲无求’的人。”

  治疗精神疾病有严格适应症

  尽管如此,神经外科手术治疗部分其他精神疾病的前景仍然不可否认。解放军广州四五八医院(广州空军医院)神经外科主任唐运林教授指出,精神病的病因至今尚未明确,病情复杂多变,到目前为止,治疗仍然是一个极大的挑战。

  据了解,在神经外科手术运用到精神病治疗以前,精神病的治疗方法非常有限,主要采用药物(包括中药)疗法、精神分析法、抽搐疗法、发热疗法、电击疗法等来控制、缓解精神症状。然而,有30%~50%的精神疾病患者在经过正规的药物治疗后病情仍然得不到有效改善,尤其对是一些顽固难治性精神疾病治疗效果不佳。“这次卫生部的发文中称,经规范化非手术方式长期治疗无效、患者脑部有器质性改变或长期频发异常脑电波、给患者家庭和社会造成严重危害的难治性强迫症、抑郁症、焦虑症的精神疾病可以使用精神外科手术,这就保证了该手术不会被滥用。对患者来说这是一个福音。”唐运林表示。

  专家意见

  对外科手术治精神疾病不能“一棍子打死”

  随着科学技术不断发展,人们对神经解剖生理的深入研究,神经外科学界为难治性的精神病人开辟了一条与以往方法不同的手术治疗手段。据介绍,这种治疗方法的原理就是在脑内与精神活动相关的部位,破坏式切断一部分脑组织,中断它们之间的某些联系通道,起到调整脑功能的作用,达到清除精神症状的目的。而详细阅读卫生部本次发出的消息后也可得知,卫生部并非对神经外科手术全盘否定,而是加强了对医疗机构实施该手术的资格和神经外科手术适应症的管理,“所以,也不能将外科手术‘一棍子打死’”。李方成表示。

  李方成介绍,就他所知,目前国内一些机构和单位仍然给躁狂型精神分裂症病人进行手术,不过所用的方法已经不同于以往,是通过立体定向的方法,靶向阻断、损毁部分脑神经传导通路来达到治疗目的。

  李方成建议,精神疾病患者应当首选正规的药物治疗,如果在经过一定的疗程之后,病情仍然无法控制,患者家属可以陪同其到经卫生部技术审核同意的实施神经外科手术的医疗机构,看看患者的病情是否属于神经外科手术的适应症。如果确认病情在适应症范围内,就可以考虑接受外科手术进行治疗。

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