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行者老师讲中医第四十二讲《伤寒脉法二十八(完)》20120728讲 刚才说网上有什么问题啊？ 同学：挺多的。 行者：挺多的，拿个比较突出的拿到这里讨论讨论讲一下。 同学：一个麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的区别，后边是大黄附子汤。 行者：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，少阴病两方。细辛这个药通四肢九窍百骸，无所不到，这个就证明少阴寒气闭藏太过，得要有这一条。少阴为什么火热呢？就是因为闭藏太过了，所以它里面才气热。太阳为什么寒水呢？太阳就开散过了以后它该收了，一体一用。体嘛就开在外，那就是肾水要往回收了，所以内在是太阳寒水之经；少阴呢是闭藏，主枢转，这个时候精气藏而不发，所以在少阴为热气。明白这两项以后再分别看它的用方。 麻黄附子甘草汤治疗外感，治疗外感那就是咱们常用的麻黄理中嘛，麻黄理中扩大了一些，中土不但虚，中土还寒湿不化；要光是中土不足，那就麻黄附子甘草汤。这只是仲景用方给了一个法，给了一个变法，咱们要会把这几个药充实起来，扩大，要不扩大用的话，有时候个别情况下效果就不太好，但有一个特点，经方就是药小力专，药味有时候越少它力量越快、力量越大；药物多了以后互相制衡，气机就不容易深入。不是讲吗，药味少而量重是行气远；药味多而轻是行气浅。要治疗上焦的话就是药味用复方，复杂一些，然后药量轻浅一些，这个药味就治疗表浅一些；要是治疗深层次内在的病，药味、药的剂量就重，而且有时候君药力量肯定要大，份量肯定很足，这才走得比较深入。虽然胃如“分金之炉”，寒热温凉各从其性，所有药吃到胃里面，只要中气足的话，它就各从其类，各自感应各自的，就跟每个公司一样，每个部门该干啥就干啥。但是中气只要一不足了以后，六经之气从三阴三阳，然后是从太阴行三阴、从阳明行三阳，这就产生了滞涩或者是不足。当然了，有余肯定是滞涩才有余，不足肯定是精气夺、虚，没有说是真正有余的；六经之气只有虚的时候，没有真正盛的时候，盛也是邪气盛。 现在临床上对细辛的用量都比较少，细辛主要直达少阴，破少阴寒气。你像脑髓瘤，或者是外感后脑疼痛，这个都属于少阴之地。细辛直入少阴，那药量要得得十克啊。你得看准了，这病人内在有阴寒，后面紧，本来里面精气都很亏了，别说用十克，用上四五克他就感觉很不舒服，有的体弱的病人你用上三克他就感觉很麻。 同学：细辛不是入太阴、少阴两经吗，伤寒里常用细辛和干姜五味子止咳，这表示从太阴入少阴，是吗？上焦通调水道。 行者：它这里面什么叫少阴之气呢？少阴之气就是寒凝，封藏住了，从阴化了；你用这个去破散开散。它本来就是一身上下无所不到，就看你其他药味是走哪儿了。像五味子，用细辛必须跟上五味子，不用五味子就走不到肺那儿。五味子是从上焦开始，酸温的，是从肺经开始往下敛降的；有了五味子以后，五味子酸味很足，吃过都知道，所以呢，它能够一方面开，一方面从里面（收）。不要（光）看肺经一部经，全身各部位每一部位都有六气，哪一部位收紧了那就叫少阴，开开了就叫太阳，升那就是厥阴，要是逆上就是少阳；一部之间就含有六气的变化。细辛从少阴开端，五味子酸甘温，它符合于右路温敛之象，救太阴肺，还有太阴脾，然后缓和乙木，可以说是抑木，敛降肺金，助金气。金气一收敛了以后，已土之气相对就足一些。 同学：五味子这个药无论从它四气五味还有它的质地、颜色来看，它作用应该是厥阴肝木的一个药，伤寒论里用来治咳嗽的病，而黄元御用来治肺金不降，那么到底它的归经如何？ 行者：归经也是一样的，就跟一个公司部门一样，你不能说那个人他就适合干那个部门的事，对吧？只要考虑到他的能力就行了。本来一身之中气的开合升降，就相对应的有余不足，一味药之间就可以具备很多种用。像《内经》里有一句话：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”，你解释一下。 五味子就比较酸，大量用五味子呢，你看现在那些肝炎病人，降转氨酶，西学中的这些就大量用五味子，用完之后转氨酶就下来了。为什么得肝炎呢？乙木升达不了了；升达不了为什么会出现那些症状呢？乙木升达不了，就郁在里面，肝气内伐、肝气内急，它就把肝急了。“肝气以津，脾气乃绝”，缓肝急了以后，肝气不内克，脾气呢升达不了了，左路脾阳升动就受遏制了，这就叫脾气乃绝。不是说吃完酸的，中土之气就大亏了。 就这个问题，其他呢？ 同学：其他就是刚才那个桔梗甘草汤、半夏散及汤，它们的区别。 行者：桔梗甘草汤、半夏散及汤，医理上主要还是以黄元御中土枢转、六气升降为主，然后再领会一元盈缩，用一元盈缩的理去贯穿它们，这就够了。医理这部分，主线已经可以说具备了，这个时候才能谈得上“独守阴阳，无与众谋”，要不然一开始“独守阴阳”，都不知道阴阳升降人体这个路怎么走，那个时候独守阴阳没有意义。就跟天地之道，左升右降，这是大象，对这个如果贯彻不深刻话，这就很盲目了。像很多医家一样，我认为火神派、温病学派都有偏颇，应该阴阳各半，怎么怎么，这一看就属于外行人评价的，内行人有偏重就有他偏重的道理。具体仔细的还需要大家把《六气解》反复读，然后关于一气周流、一元盈缩的这个感觉还需要逐渐去锻炼出来。“学医之道，虚静为宝”，把这些东西都得要把理论想透彻了。“吾道一以贯之”，怎样贯呢？把这理论全部化掉，融合成一个整体，所谓一以贯之，连“一”也没有。那是曾子讲的，“吾道一以贯之，忠恕而已矣”，当然忠恕这两句这就是糊弄糊弄人，可以说是一个入门的接引的话。还是像以前讲的，学问必须得要有个阶段，由熟才能精纯，所以必须每天玩味，不断地学习，到一定时候，自然就生出感觉了，就超脱出这些规则，很多理论的这些东西。如果一脑子理论那就不行，医学学到最后很容易害人、误人误已。 脉法七十二条。“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝，此皆不治，决死也。若计其余命生死之期，期以月节，克之也。” “寸脉下不至关”是什么？阳浮在上，无以归根，这叫阳绝。为什么无以归根？无力归根，不足以归根。这要有人会一看，阳气盛嘛，寸脉有尺脉无；那是按实症方面来说的，叫病在阳，阳分大，阳盛阴衰；这是讲生死之脉。“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝”，寸脉下不至关呢，这里面讲的是以右脉为主，要出现阳绝肯定以右脉为主，最后才出现两脉都有。先是右路下不至关，然后右寸大，然后再是左寸大，这是个累积的过程。“尺脉上不至关”，那就是以左尺为明显了，在搭脉的时候，两尺脉都上不至关，你就要考虑力度了，是何为先何为后，是右路寒湿壅滞不能归，还是由于左路郁而不能升，导致右路不收。既然是上不至关，阴气绝于内，这个时候右边脉肯定是浮，右尺脉浮而无根。为什么叫无根呢？因为脉气左路不能升，郁在下，这右路就显示的是不能收，它没有可收的，就会显示一种常有浮洪之象，这个临床上你就仔细去体会和感觉。不升的象是什么？不升之象就是没有弦意，没有木气。不收一般就是浮象，当然这个脉象是左路不升，下焦相火盗泄，才会导致右尺，但它主要讲的是左路。“尺脉上不至关”，这按理来说是尚可治，先天尚存，这个时候尚可治。“寸脉下不至关”，这个就没得治了。“尺脉上不至关”，你想想，脏精之气都郁在里面不得外达，这病人肯定是四肢厥冷，不用问，表面皮肤肯定凉，甚至出现晕厥、神志昏迷等等。 “若计其余命生死之期”，他这个说的是“期以月节”，我们在推算病人病情加重的话，一个是日，根据太阳，太阳主导阳气，最明显的就是外感病，六经传变，一日一计，它就是六经阳气，无形之气属阳，这个气机的传变就是以日为计的。月呢，月代表阴，它反映的是我们内在脏腑精气的盛衰，是相对内一层的。这里他讲的“期以月节”，这个我也没有经验，也没有算过，按他讲的意思就是，每个月按五行、十二地支都有它的分属，有升有降；上不至关，遇见金水之令的话，那就会加重，如果遇见木火的话，它就会得到缓解；以这个来考虑它疾病的生死之机。当然再细一点的话还可以考虑到根据每一年的年份，年份也有相生相克不同的变化。 脉法七十三。“伤寒，咳逆上气，其脉散者死，为其形损故也。” 脉散，什么叫散脉呢？ 同学：金水不能含藏。 行者：对，精气内伐，真正精气内夺。我们一身生命之成型就在于精气含藏，内在有一口阳气，外在精气含藏，阴中有阳，这是大象。而符合这个大象呢，就是形体之气凝而不散，这样才得以生存，要是内在这股精气一浮越，就虚弱、烦躁了，一散就是病，乃至亡。 “伤寒，咳逆上气”，为什么咳逆上气？肺金不得敛降。为什么肺金不得敛降呢？肺气是开而后合，肯定是堵住了，挡住了，或者是不能开，或者底下降路受阻滞了，但是总归是肺气不能开。肺气不能开则不能降，虚逆在上，这叫伤寒咳逆上气。当然也有虚证虚咳的，就是虚劳的咳嗽，它那个里面呢少阳相火上逆，少阳阳明之气虚逆在上，这也有，但这个少一些，大部分都是外感有外邪，或者呢内在肺部呢，就跟搭脉一样，寸脉有些沉弦，或者是痰饮浮弦，或从阳或从阴，有阴邪之气不能布散。肺是布散水精的，它布散不了才变成痰饮的，所以说不能开为主。所以金匮里讲：“病痰饮者，当以温药和之”，不温不开的话，你收还收到里面。但是，往下清降也有治好的，治好的话就留个根儿，下回脾肺之气还没有充分展开，只是肝阳的有形之气被压抑了一下，然后是气不往上逆了。 “咳逆上气”，肺气主收，肺主脏真，一身五脏六腑元真之气，起源于肺，一阴之所生，水之上源，如果肺脉散的话，这个虚劳已经到了最后了。“谓之形损”，我们一身有气、有形，气损，叫损证。左路由阴出阳，出的是阳、阳气，阳气呢逐渐受到消伐，这叫损；右路呢由阳入阴，阳气不入于阴，劳证。劳久了以后，脏真受损，这里面指的是这个损。 脉法七十四。“师曰：脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆，不识人者，短命则死。人病脉不病，名曰内虚，以无谷神，虽困无害。” 首先，“脉病”，什么叫脉病呢？脉应四时，合乎四时之象。脉有五脏合于内，合于五脏四时，所以呢，左右手三部九候，寸关尺各有高下，合于其道，这叫做不病。“脉病人不病”，脉病是什么？内在升降出入受到了阻碍，或有余或不足，外在没有明显的不适。这时候呢，“以无王气”，我们人生存是内在的一股元气周流，这叫元真之气，这叫正气。左升右降，不管是左不升还是右不降，一旦出现，则会产生上热下寒，上实下虚，久久累积就会中土不足，然后呢元精受损。“卒眩仆”，就是上实下虚的体现。“不识人者，短命则死”，短命则死这句话，其实啊，现在很多高血压一些疾病的人，每天吃着药，都是脉病人不病，人没事，表面看挺好的，是不是，左右升降都阻隔住了，但是呢，每天照样该干啥还干啥。这个时候呢，人的一身之真气就在不断的消伐之中，人处在这种状态下，由于身体不好了，心情各方面也会受到很大的影响。在临床上搭脉就是，左关脉升达无力的，清阳不得以展，办事情的话容易缺乏决断，缺乏自主的主张，如果受压抑的话那就多疑，如果是不受压抑、亢奋的话，那就是过于刚愎自用。这都是左路升达不畅的表现，升达畅了一下就散开了。 “人病脉不病，名曰内虚”，脉不病，还是刚才说的合乎于升降，合乎于一元盈缩。人病呢，这个时候显示出来什么？可能是无力、乏力，浑身有各种各样的疼痛，这往往有时候是元气不足，然后产生的一些经络、元气的一种变动现象，就像打坐的过程之中出现很多症状，有的腿疼、腰疼、甚至头疼、眼睛看不清，就是脉气到一定时候有阻隔，或者是一些疾病在恢复过程中的排病反应等等。这种情况下大多数都是人病脉不病，“名曰内虚，以无谷神，虽困无苦”。 脉法七十五。“问曰：上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之，愿闻其说。师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病患自卧，师到，诊其脉沉而迟者知其瘥也，何以知之，表有病者脉当浮大，今脉反沉迟，故知其愈也。假令病人云腹内卒痛，病患自坐，师到脉之，浮而大者知其瘥也，何以知之？里有病者脉当沉而细，今脉浮大故知其愈也。” 这个看看就行了，就知道脉象在人一身之中，或表或里或阴或阳，都是有对应的，或上或下。“病人云腹内卒痛，脉当沉而细”，那你知道是哪一部沉而细？还有的腹中痛，左关脉还挺大的，右关尺沉而细、沉而紧，应该这么说，这种病人屡见不鲜了。当然，病人出现腹痛的时候，左关脉往往就浮大不明显，因为元气已经内归，往内伐，所以在肝脉的外在体现就没有那么浮大，往往有点弦郁，稍微有点大实，左路升不上去。“病人苦发热身体痛”，这第一条“脉浮大，今反沉迟，知其愈”，现在就不合适。现在很多人感冒完了以后，都不说沉迟吧，都是沉而弱，也不快，发点低烧，这挺多的，都是麻黄理中、附子理中。现在成年人想找那个发热脉浮数的很少，即使有点低烧脉也不快。当然他这是给了一个法了。 脉法七十六。“师曰：病家人来请云，病人发热烦极，明日师到，病人向壁卧，知热退也，设令脉不和，处言已愈。” 这就所谓独守阴阳。“发热烦极”，所谓热为阳象，发热烦躁的时候人一般是什么？不想见人，喜欢空旷安静的地儿，然后喜欢张扬着，这叫发热。他如果向壁呢，就是喜欢蜷缩起来，这是阴象，阴象证明热气开而后合，已经往回收了。 脉法七十七。“设令向壁卧，闻师到，不惊起而盼视，若三言三止，脉之咽唾者，此诈病也。设令脉自和，处言病大重，当须服吐下药，针灸数十、百处乃愈”。 现在诈病的少，诈病的小孩有。这都属于那种诈病心理素质还不太高的人。过去人请个大夫来看病不容易，所以紧张，你看“脉之咽唾”，我们一般说话一咽唾沫是有点紧张。 脉法七十八。“师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也。” “病人欠者，无病也”，病人欠者，起码代表对他这个病不重视。欠是什么？哈欠是什么？对，阳气欲敛，欲收不得收，这证明什么？大夫一来了恹恹欲睡没兴趣，都不想治病。“脉之呻者，病也”，搭脉呻吟，大夫一来想到自己有病了，一想到哪痛就越来越痛；呻者，由阴出阳。“言迟者，风也”，他这里讲的就是，风木扰动，言为心声，然后风火在上了以后，心气不能实不能定，说以说话不利索。当然我们现在按照他的条文暂且这么解释，这么解释顺一些。“摇头言者，里痛也”，这个临床上比较少，可能是痛得很厉害，中气不足，风木动摇，就跟很多老年人一样，不停地摇头，一说话摇头得厉害，那个是阳气衰，风木内动，一说话中气就开而不收。“行迟者，表强也”，四肢筋脉不和，就像以前刘渡舟说用桂枝汤治疗一个筋脉不和的，腰弯着直不起来，叫“以尻代手”，腰都弯到膝盖那儿，然后一剂桂枝汤下去，太阳经一开了以后，好了。“行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也”，过去古人讲心痛往往是胃痛、心口痛，现在人心痛绝对不会护腹，都是捂着心前区，冠心病、胸痹、心前区绞痛等等，很少说腹痛的，当然也有极个别的心下悸什么的，表现出来有点腹痛，胃上腹痛。 同学：胸痹是什么感觉？ 行者：闭阻不通啊。上焦如晴空一般，这儿壅实不通。肺是清虚之藏，为一身之华盖，五脏之华盖，所以一丝浊阴都不能存，这样阳气就要温化开散。这个时候呢浊气犯上，胸中满闷，要么咳逆，就是在肺；不咳逆，在心就壅滞。三阳逆于上，导致了这些饮食所产生的精气、浊阴的精气，该归于五脏的、该布散全身的，都容易停滞住，闭阻于上焦；上焦本来宣五谷味的，这时候产生了壅滞。 脉法七十九。“人病恐怖者，其脉何状？师曰：脉形如循丝累累然，其面白脱色也”。 恐则气下，下哪去了？下到里，下到肾了。所以这个“脉形如循丝累累然”肯定是沉，而且很沉。“其面白脱色”，这是肝木之气不能上荣，营血不能上荣，所以说面白，没血色，从这点就考虑到肝木下陷。其实有时候脉没那么细，是以下陷为主，然后再考虑到细。在临床上摸见很多人就是这样，在单位比如说当官没当上，这一下脉下陷受打击了，或者失恋了，这一摸脉，首先是左关脉陷下，当然不一定“累累如循丝”，陷下沉弱。“累累如循丝”，那就症状比较重一些，时间稍微长一些，这叫脱营，或者叫失营，是跟伤精是对着的。伤精是吃不好。 脉法八十。“人愧者，其脉何类？师曰：脉浮，面色乍白乍赤”。 这点好解释。有些人做些事情，感觉到做得不对，比较羞愧，这时候左路肯定受打击了，肝木压抑下去了，然后呢内心不安。内心不安主要表现为什么？中土不定，脾意不守，少阳火实逆，所以一会儿脸白，脸白叫是正常现象，哎呀干错了，吓得白了；脸红呢，一会儿相火上逆了，又觉得一激动。所以人愧者和恐怖是两种，恐怖是全被吓下去了，这个呢是受了外在打击，但打击还不重，觉得能干好，但没干好。 脉法八十一。“人不饮，其脉何类？师曰：脉自涩，唇口干燥也。” 饮食入胃，游溢精气，人要不喝水，这营气就没有来源。营卫二气，中焦化生，营气舒达不畅，肝木不得荣润，没水了，升不动了，所以说涩而弱。右路脉呢，左路不升，右路肯定不降。在中土没有衰败之前，一定要考虑到左升右降，这个非常关键。左不升会导致右不降，右不降也必然会导致左不升。再说给大家重复一下，温病学派有很多治疗案例，只用清泄右路，就能导致很多虚寒证什么的，得以缓解，当然前提是那个虚寒证本身就是风木盗泄。寒是什么寒？怕风，但是不太怕凉，就像有人一到夏天肚子凉，得拿东西盖着，没事还喝点凉茶，吃点冰棍，他这个怕凉就属于阳气不收；相反的，喝了几杯凉茶之后，肚子感觉好点了，苦泄，把上焦肺胃的阳气收敛了一下，湿浊之气又清利了一下，这个时候中土的阳气往回一收，感觉脾胃又不怕凉了，元气、窗户门关上了。就跟我们以前讲过好几次一样，白虎加参汤，这是最典型的，肺金燥亢于外，一身之气，壮火食气，背微恶寒，阳气不足了，一剂白虎人参汤，当然还要人参的，没人参效果就不大了，吃完以后马上胃暖了，微微汗出。大家很有体验，夏天一出去，本来口渴口干，几杯冷饮下去，或者吃点西瓜，马上就汗出了；喝凉的反而出汗，喝热的反而不出汗。喝凉的肺气一清，左路阳气就缓缓升达。但是你吃得过于凉的话，脾胃寒湿又重了。“脉自涩，唇口干燥”，唇口干燥不用问，这肯定是脾气转输不能上归于肺，就唇口干燥，津液不能上承。脾气不能转输，这口渴不厉害，怕就怕肺气不降，光觉得有点口渴口干，想喝点水；但是肺金一不降，上焦燥热就明显了，胸中烦闷等等就跟着出来了。胸中越烦闷，气越虚，虚烦在上，本来就口渴忍不住了。 脉法八十二。“师曰：伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实喉中痛，虽尔，今复欲下利。” 什么叫“伏气”？咱们不管古人怎么说，今天到这儿来讲只有咱们自己怎么说，讲完了以后再合于经典。“依文解字，三世佛冤”，我要是照着他这个文章解他这个，张仲景肯定不干。“离经一字，永为魔说”，但是你要解释完了以后你要回到他这个经典，你跟他这个不一样，这还是不对的，这肯定是有问题。最后合于经典，不是合于他的原文。合于什么？合于阴阳六气天地升降之大道，因为他也是在表述这个道理，我们是借助他把这个道理再重新表述一下。 什么叫伏气？大家说说。 同学：我瞎猜啊。 行者：没有瞎猜，咱们不猜，咱们就直接由心而发。伏肯定是起不来了呗，阴阳五行，取类比象，你就直接来呗。 同学：伏气就是趴着，不抬头，就是木气被压着。 行者：对。首先呢，这一象就合乎厥阴。“伏气之病，以意候之”，这一句话就代表你不要想着伏在那根经里头，伏在哪一个部位了，然后一系列理论什么的；主要是把它取类比象，把这个意找到就行了。“今月之内，欲有伏气”，但是这个“今月之内，欲有伏气”，就可能不是身体上的问题了，五运六气有伏气，也有欲发之气，它也会感应人体的欲发之气。“假令旧有伏气，当须脉之”，以前有伏气未发的话，这个脉象上必然也会有体现，久按的话，有欲而不达之象。既然是伏在内的话，脉象久按，表象渐去，里象就得显示出来了，久按欲紧，还有点劲呢。 “若脉微弱者，当喉中痛似伤”，这是伏气欲发了，欲动、欲开不得开。“当喉中痛似伤，非喉痹也”，厥阴病，上为喉痹，下为泻利，但是它这里面讲的非喉痹也，我觉得他这个意思讲的并不是少阳火火热上结，而很可能是类似于少阴咽痛一样的，内有阴寒没有发，脉微弱，欲发了以后脉肯定是弦，欲发不得发，脉沉弦，少阳火，脉微弱，这是少阴。“病人云：实喉中痛，虽尔，今复欲下利”，如果复欲下利的话，这脉就不是微弱了，弦而不得张而归于下。这段大家有没有什么疑问吗？ 同学：“脉微弱”跟“喉中痛似伤”有什么关系？脉微弱不见得喉中痛啊？ 行者：是，但它这个后面有所指的，伏气之病嘛。伏气之病有两点，脉伏在内，第一个邪气内郁，为什么内郁？为什么会收藏住？少阴之象，欲发不得发，才会出现厥阴之象。 同学：现在好多人都是这样，比如说有陈寒，或者是曾经生气之类的，他都会有伏气。但这个跟微弱脉和喉中痛有什么关系？没什么关系啊？ 行者：那个不叫伏气，伏气说的不是脏有陈寒。伏气是六经之气欲发不得发，既然叫伏气，它相对就是在外，应该是在于经络之中，伏气完全伏住了。是怎么回事呢？用了寒凉药，用了退烧药，暂时正气虚了，无以鼓荡，沉滞在下。一身的精气，一身的皮毛血肉骨就靠这一团阳气运化，有些地方运化不到，有些地方运化不到就是阴象。脉微弱呢正气还虚，就鼓荡不起来，这个时候“喉中痛似伤”，虚火上扰。本来就元气很亏，非得强吊着，劳累啊熬夜啊，心火在上，开解不了。所以说这条“脉微弱，喉中痛似伤”。下面一条，“病人云：实喉中痛，虽尔，今复欲下利”，以前也嗓子疼，现在伏气欲发，由于阳气欲升不得升，无力而升，所以腹泻于下，不迫于上就泻于下。但是呢，“虽尔，今复”，这又是一段时间过去了，这两个是接续的。 脉法八十三，“问曰：脉有灾怪，何谓也？师曰：假令人病，脉得太阳，与形证相应，因为作汤。比还送汤，如食顷，病人乃大吐下利，腹中痛。师曰：我前来不见此证，今乃变易，是名灾怪。问曰：缘何作此灾怪？答曰：或有旧时服药，今乃发作，故为此灾怪耳。” 灾怪就是以前的、现在的种种不利因素干扰，不可预知的因素的干扰，都称为灾怪。当然，“旧有服药，今乃发作”的话，这个灾怪就很平常了，起码大夫这次搭脉还有所疏忽。黄元御的解释是，“大抵药经人手，容有别缘，或者婢妾冤仇，毒行暧昧，事未可料也”，这这个是灾怪。现在有的地方抓药也是，病人多了，今天落一味药，明天差一味药，这都是有可能；有时候病人比较多的话，你一次抓药不要抓太多，你抓太多了肯定不好，下回病人老看你，不是各10g干姜吗？那个里边18g，这个里面2g。（众笑）再下回盯着看，盯了几次，这几回挺准的。有一回一看，药方上有，药单上没有这药，也有这种情况。当然现在人抓药肯定没有古代人那么敬业专业，有的药房对药，有些病人多了他不对药，它不给你对，抓还来不及呢，没复审。 行，脉法就讲到这里了，大家先休息一会，有什么问题等会讨论，从下周开始讲伤寒论。 脉法八十三条给讲完了。古人说，医学之道，以意会之，这个是我们最终要体会的，最终要达到的状态。但以意会之它还有一个境界，这个境界是你散开了说得头头是道，然后呢归在一起，又合之于一，变化随心，这个才叫以意会之。不能说你以意会之了以后你讲不明白，讲不明白的话，这就叫不能由阴出阳，理还不明，有感觉了，但是彰显不出来妙用，只是你暗合。这个时候呢，你呢有地方能通，有的地方就不能，不能达到所谓的古人做学问一通百通，你在医学上在治病上有所通，在判断复杂的情况下，有时候要差一些，而且呢状态不好的时候不行。 整个黄元御的书，讲的就是，过去有人说，“水寒土湿木郁”，满眼都是这个。但是呢，我们的脉法比他的还简单，就是一升一降一出一入，左升右降。水寒土湿木郁是我们人体的大象，是现在人生病的一个大象。用一升一降来解开我们所有脉象之中的道理，用“水寒土湿木郁”来把所有病的病机解释开。每个病都是水寒土湿木郁，但是为什么变化万千，各种症状各不相同，你怎么解释？就好像黄元御替我们打造了一把武器，“水寒土湿木郁”，我们怎么使它，在任何情况下都能无往而不利？那个时候就算我们真正会用，会用了以后，才算我们真正理解他这本书了。 脉法讲完了，但是其实脉学才刚开始。在不断的临床过程之中不断地去磨砺，不断地去临证，临证之中再去用这个取法乎阴阳四时之道，内外表里，雌雄之枢机，一出一入，这就是内经讲的，圣人之道无外乎此。 大家有什么问题吗？讲一下。随便谈，关于对医学的疑问，关于有什么好奇的想法。 同学：上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之，这个怎么理解？ 行者：他虽然说上中下，我们心里何必有上中下呢？“能合色脉，可以万全”，对吧，一诊之中就可以见四诊，四诊之中又可以合于一诊。我们不必要局限于一诊。就像望诊一样，你能望诊，然后望诊了以后就知道他的脉象；然后通过脉诊，你不看病人的面相就知道他大概的气象，这叫能合色脉。这两个本应互通的，只是我们在临证之中有很多不可预知因素，有很多内在的需要我们去甄别的地方，这个时候，我们叫”能合色脉”。他这个脉应该会有一个什么面相，这个两相契合起来这就准确了。这个面相会有什么脉象，这一看明显一个属阳，就是说阳气外张的一个面相，脉呢反而出现一沉弱脉，这虚劳可知，只是元气虚亢而来，这个时候叫能合色脉。你看，病人咋咋呼呼来了，好了，他还挺兴奋，这是阳证，不搭脉的话，光听症状，你肯定容易受到误导。“微妙在脉，不可不察”，脉法的感觉呢，表里应指，很难欺瞒；而面色呢有时候就差一点，因为你不知道他属于什么状况，很多人由于在社会上各种磨砺的话，他需要什么状态他能够发挥得很好，一般人有时候理解不了。只能说明我们临证经验非常丰富了以后，才能探究出来真正细微的本来面目。但是在脉象之中是逃不掉的，脉象之中是不为他的主观意念为转移的，是他本身内心的一个体现。 这周三一个病人来了，我是老总，我想熊谁就熊谁，我想到哪儿玩到哪儿玩，我心态高兴着呢。我说你这肝气郁结啊，还郁结了，我郁结啥了？我就每天高兴得不行，你非得让我找点儿不痛快的事儿说一说，没有啊？这种人吧，他是对自己的内心处于一种忽略的状态，他就心里说，我现在下班不干那些事儿了，我需要好心情，我就想着好心情，我看我现在就挺好的，这是他自己营造出来的。然后我一搭脉，然后我说谁也搭一下，你体验一下他的心境吧。我说你表面吧看着挺随和，但内心险恶，内心所处的环境非常险恶。然后他说，能不险恶吗？钱难挣，屎难吃，如果让我选择的话，我宁可吃屎。你看，证明这人他其实本心是挺豁达的，但是外在有很多压力，很多事情没有办法处理，所以就郁结到那儿了，这时候肝郁，要达郁，第一次来达郁不太管用；第二次，咱不能只达郁，还是往下收一收，敛肝泻肝，稍作一疏达，边清边疏，因为他肝气本来就舒达不开，他一回到单位那事全都挡着呢，你怎么帮他疏达？你帮他再鼓把劲儿，回去以后郁结更厉害，事儿还解决不了，只能拼个你死我活才行。只能把他内在郁结的郁气该拉肚子拉肚子，该泄的泄泄，暂时别把里面的家具都拆坏了。 在这一点儿上，还是内经说的“微妙在脉，不可不察”，这是根本。至于“望而知之者”，那就属于脉法再深一步，状态很好，能从微几的气象中，望色望的是气色，象是状态，不是这儿青那儿红，部位相克；它主要是气、色，先是气，气机是抟散凝敛，然后呢，这就叫里。最根本的里就是象，但是象有时候又不能说白了，你一说白了它就变成望诊。就是《内经》写了那么多，写了那么多又全，很多人学了以后宗旨就失掉了，根据那些教条就套病人，不能把握住那个象了，只有通过十几年临证之后又回归到象上。但很多人回不来，很多人都回到西医化验检查单上，说，这望色不可靠，这脉诊也不可靠。 行，有什么问题再讲一讲。 同学：有一句话，阳受气于四末，怎么理解？ 行者：是这样的，就是说四肢为阳，躯干为阴，阳在外，阴在内。阳要怎么足呢？阳要充盛了以后才能往回收，三阳之气足了以后才能降、才能敛；三阳之气不足的话，阳气就散于外，阳气浮越在外。这叫什么？“寸不至关，名曰阳绝”，它是从这一点儿讲的，阳受气于四末。如果四末手麻的话，手麻脚麻，这是阳气虚于外，风气动于外，这就是所谓的中风前兆。相反，阳气一收了，压制的还是少阳相火，少阳相火不逆乱的话就不会有中风。所以，古人的很多观念，话讲出来，他是站在一个很大的角度，就是阴阳升降，一个很简单、至简至易的角度。我们有时候如果不能站在那种角度来看他所说的话，然后就拿那些理论去分析它，分析出来，开口动手便错，怎么分析怎么不对，就没有对的时候。只有到他那个境界状况，你再说他那个话，感觉挺自然的，很大气。 其他呢？ 同学：土湿的话，脾阳虚，所以干姜是必不可少的，但是四圣心源里黄元御的很多方子，我认为是该用干姜的，但没有用干姜。 行者：干姜是存而未用，是吧？是没用，并不代表他不用，他是在表法。明清那个时期，很多人，就是说所谓的基层的贫苦老百姓，他中焦没那么寒湿，没那么多事，每天挺踏实挺认命的，我就是老百姓，踏踏实实干这，踏踏实实干那；不像现在，现在人非常浮躁，都不知道自己吃几两饭，每天就是说肝气都瘀滞着，肝气一瘀滞，中土不安，每天想法都多，外界信息又复杂，搞得脾意不守，土湿外溃，甚至都守不住了。这时候你不温中土行吗？ 同学：干姜是温中土的？ 行者：干姜是升脾阳的，辛、甘、温，而且干姜之所以是干姜，它是生姜发过两次芽以后，叫”三节开化”，就是它的一个道地药材名字，然后，经过这两年以后，它的辛散之性、升发之性尽去，而温守之性内存，所以这个叫干姜，其性就缓和了，但是还存有辛味，但是它这个辛味呢就入于内，而不散于外了，这个时候就温里。如果你内在脾精不足呢，常用干姜，脾精愈乏，更加匮乏。 同学：一般治疗土湿之后，还有虚寒，用白术？ 行者：土湿的话，脾精还不守，用白术。如果脾精守，白术也不要用，就用参就行。 同学：…… 行者：有啊，脾阳不振的话，叫做什么？右关脉，右关脉往往沉，现在全浮，浮的话就证明阳气还有，只不过是不收了，我们只是需要把它温敛，阳入中土就够了；如果是左关脉还不升的话，那我们再用桂。但是呢，在临床上往往成为一个定势了，有时候病人多了，一个定势方子就出去了。但是你再仔细剖别的时候，在临床之中你要是精炼的话，这方子可以用得很小。但那个就是考验状态，状态好的话，虚静纯一，那就很容易做到方子小，你要脑子里千头万绪，那方子可能就收不住，是不是？ 同学：茯苓怎么用？ 行者：茯苓啊，它是一个松树上结出来的。首先，色白，有平敛抑木的作用，它本身就有收肝木的作用；而且行水道，这是本经里讲的。水道是什么？水道就是从肺气通调水道下输膀胱，从肺气开散，然后到三焦水道下输，整个包括在内，所以呢还对少阳火上逆有克制作用。茯苓就有这作用。 同学：就是说茯苓整个功能方向是往下渗水利湿？ 行者：它是往下敛降、平敛，往下降逆的。你像虚劳的很多病人，中土虚损，不用茯苓，因为茯苓会泻阳气，有这样一种说法，其实临床上也确实这样，有时候吧就用点薏仁。薏仁也泻阳气，但是比这强一点儿。茯苓渗泻阳气，就是说中土阳虚的这个过程中呢，中土比较薄，这个茯苓的的害处吧比一些寒凉药还明显。这就得看不同的病了。 同学：从水液代谢过程中，水谷入胃，脾气散精，上输于肺，肺通调水道，下输膀胱，那么茯苓主要在这个过程中主要作用在从肺到膀胱这个过程？ 行者：你不能把这个定的那么紧。咱们看哪个药，主要看它的取向，然后把它这个药性，这个象类比出来，就是它是什么样子。你说它去水道，你看它跟哪个药用在一块儿，它才要发挥不同的作用。你首先知道它药象是什么，它走的力量方向是什么，你才能决定出来它的作用。茯苓、泽泻这两个药都是通利水道的，但是泽泻偏于内，抑水饮偏于下，因为泽泻苦寒，吃过泽泻都知道，苦寒渗利的感觉很强。泽泻还是偏于阳一些，从阳，然后抑木，运转中焦脾胃的作用，从肺金角度入手。 在药物的分析过程之中，我们第一步首先要知道它的药象，这个象呢，不要把它马上就进行分经类比；分经类比以后，我们会很受局限。主要从四气五味升降的角度来理解它，它入哪一气，它升降之中有哪种变化。你别小看这个升降，升降其实很复杂的，在表有在表的升降，在上有在上的升降，在下有在下的升降，你要把它分之可分，那就是变化无穷。其实临床上就是这样，分之可分，至于为了便于定位呢，有时候才用比较严谨的系统，就是六经啊、脏腑啊，再去定位，再进一步归属。等讲完了伤寒论了以后，大家一块儿把《长沙药解》讲一下，《玉楸药解》可以穿插着讲一下。 行，今天就讲到这了。 |
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