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行者老师讲中医第五十六讲《伤寒脉法十49-60》20130727 脉法四十九。“问曰：脉有残贼，何谓也？师曰：脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩，此六脉，名曰残贼，能为诸脉作病也。” 这里讲脉有残贼，怎么理解这条条文呢？我们搭脉，我们面对一个病人的脉象，什么是常脉？知道了常脉以后，就知道什么是有所变化，什么是受克犯，什么是不足，什么是有余。残贼，这是种说法，就是残害，贼寇。按照我们在脉象上理解，残是不足的意思，贼就是克犯，大概可以理解为，一个讲的是正气不足，精气不足，一个讲的是邪气有余。邪气有余，正气定为不足；但正气不足，邪气不一定有余，只是看哪一方面为偏重。 弦紧浮滑沉涩，这几种脉象，在我们正常四季脉象中都是兼夹有所体现。春脉，春弦，可以滑吗？可以滑，郁而不能发，欲发不得发，这是春势，如果积累比较足，就有滑象，弦滑、洪滑，这个时候都可以兼夹。紧脉，早春脉有紧象，阳气初生，早春脉象。浮脉，春夏脉，尤其是暮春、夏天的脉相，秋天的脉象，阳气慢慢生长起来以后都兼有浮象。浮滑沉涩，在常脉之中也有体现。这里名叫残贼，就是说它是不应时的情况下出现的。第一个不应时，第二个不应部位，脉有六部，不应部位。还有呢，在不同的不应季的病中产生了，此名残贼。 弦脉，弦为木象，脉气现为弦象，木象现了，其他四行呢？其他四行弱。证明寒在内，只有木象一象，病在这一行，所以这一行出现了问题，产生出来弦脉。弦为木象，木象是什么？木克土，六残贼脉之首。在临床之中，你像张璐说，七成以上的病都兼夹有弦脉。为什么？人秉风气生长，和风生万物，邪风杀万物。我们秉风气，就是说我们人是有生生不已这个特性，但是呢，生意一受到郁遏就会产生弦脉，不管是身体上的还是心理上的，种种环境上的，这些情况导致我们内在的身体生机受到了郁遏，就出现了弦脉。所以在临床之中，病人弦脉，弦象居多，尤其是左手。左手弦脉不升，右手弦脉不降。黄元御先生解释的就是：“木旺则脉弦，土虚者忌之；水旺则脉紧，火虚者忌之；表盛则脉浮，里虚者忌之；里盛则脉沉，表虚者忌之”。他就是从这几方面讲所谓的残贼，就是不同情况下出现的。不是说这几种脉不好，不对时候，不对部位出现了不好。 脉法五十。“寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒，诸乘寒者则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾塞不通，口急不能言，战而栗也。” 寸口者，脉之大会要，一身营卫气血周流，复会于寸口，所以呢独取寸口。“诸微亡阳”，微是什么感觉？我们平常摸脉象，摸的是什么？摸的是营卫气血鼓荡的现象。脉象的大小呢，首先前提是脉气得到这儿，脉气不足，到不了这儿，无论是阴还是阳，都是很微弱的；到了这儿以后，然后再说，有的时候脉细，力道足，形不足，那就是阴分不足。有的时候气涩，有的时候实大，然后是感觉还没多大生机，有点瘀滞，像结脉，这就属于阴有余，阳不足。“诸微亡阳”，这是人体元阳为虚，不论升降。寸口脉阴阳讲的升降，升不足，阴象现起来了，收不足的，就浮在外，阳气就喧闹在外。这是二种现象。 “诸微亡阳”，微脉显示的元阳不足，这个时候你怎么办？你养阴不能用，温阳药，姜桂附也不能用，姜桂附用了之后气血本来就不足，你刮那么大风，然后升，没得可升。这个时候就得考虑温固先后天的根本，以药味甘缓平淡为主。兴木火就是在刮风。现在元阳这么微弱，小火苗，刮不了风，得护着。要护着怎么护呢？土护着。中土其实护持着五行，但护持太多不透气。 “诸濡亡血”，濡脉是什么？濡，三点水旁，相濡以沫，就是一种湿润、柔细这种感觉。“诸濡亡血”，濡弱，濡相对要兼弱。过去的人爱把濡脉跟细脉相提并论，我觉得不一定。很多的人根据“诸濡亡血”，又推断出来濡脉要浮，这不一定。“诸濡亡血”，这个濡呢，脉不一定很弱，不一定很沉，是软，就是那种没力量，没劲，没神，所以“诸濡亡血”。血是什么？血性奔发啊，血足了要弦，要滑，就是要发，气足了就要收；无血呢，就是一点奔发的力量都没有，不升了。 同学：就是死水。 行者：也不是死水，就是很软、柔细。“诸弱发热”，弱为什么发热呢？ 同学：气血不足，升不动。 行者：虚弱的人有时候会出现发热。补中益气汤证，是因为左路升阳不足，右路无以敛降，无力而降。这个弱不是沉弱，相对是浮而弱，很可能会大而弱。“诸紧为寒”，这不用讲。“诸乘寒者则为厥”，什么叫乘寒者？ 同学：外感为病。 行者：寒者，太阳寒水之经，那是北方肾气，寒水所司。乘寒者呢，左路水中生木，木中生火，这是正象，这一病肯定是逆象。乘寒怎么乘呢？寒气上乘，右路阴寒之气。这下面来了，你看，“郁冒不仁”。 同学：一派阴象，浊阴不降。 行者：肯定浊阴不降，那是寒气。这才是厥呢，厥逆，什么高血压，糖尿病，乱七八糟这一套厥逆全在里面。只有这一条是厥的，往左路没得厥，叫顺。 “以胃无谷气，脾塞不通”，“胃无谷气”，谷气弱，胃气弱，无力敛降，右路降不下来，阳明不能司权了。“脾塞不通，口急不能言”，这里面“口急不能言”，大家在临床之中也会遇见类似的，有些病人，想说说不了，老是急，说话老是感觉不利索。这里面你就得考虑是不是中土之气不足，中土之气不足，然后呢当降不能降，当升不能升，脾塞不通，中焦脾缓转不了。“口急不能言”，急嘛，肯定，肝木郁在里面，然后呢口不能言，木火还升达不上去，中焦脾气还转枢不了。 “战而栗”，这个就有点木气失根，动摇之象。 “诸乘寒者为厥”，我们就是大概体会这个大象就行了，以后逐渐就会明白，阴阳升降就这一条道路，时间久了以后，虚静为宝，这个通透虚静的心，这个条文都是用来阐述我们这颗心的。不是说，哎呀，我悟道了，我悟了个道，诸经都是我的注脚，好像有个道；没那个东西！很多人上来听我讲，哎呀，到了那个境界。像以前老讲高士宗，高士宗不是讲吗，“盖学医者如剥蕉心，剥至无可剥，方见至理”。你看，芭蕉剥来剥去，剥至最后，两个叶里面是空的。 脉法五十一。“濡弱何以反适十一头？师曰：五脏六腑相乘。故令十一。问曰：何以知乘府？何以知乘脏？师曰：诸阳浮数为乘腑，诸阴迟涩为乘脏。” “濡弱何以反适十一头”，这里讲濡弱，濡刚才讲了，软。弱呢，就是沉，无力，起不来，感觉也是一种没力量。濡弱呢，这在内经里讲，春脉，春三月，脉濡弱招招，如按长竿末梢。“平肝脉来，软弱招招，如揭长竿末梢”，长杆最末梢那点，又软又细的，他讲树那个长枝。那是一点生意，甲木那一点点升意，“濡弱招招”。 “何以知乘脏？何以知乘府？诸阳浮数为乘腑”，诸阳呢，右脉为阳，浮则为阳，“诸阳浮数”，这里讲的是脉的大象，浮数之象，三阳气不得敛降，为乘腑。这个好理解。腑气嘛，传化物而不藏，腑是通行的，要往下降，通行不藏，腑气要通降，以通降为和。这个时候呢，诸阳浮数，阳气瘀塞在外，不得通降，不得流通，这就是乘腑，腑气上乘，阳老呆在阳位。阳只能往阴走，腑要往阴走，传化物的，从最高的华盖开始，水路，陆路两条路。 “诸阴迟涩为乘脏”，左路木火要升达，木火升达带动的是五脏六腑的脏精，精气要起亟，现在精气不能起亟，迟涩，它起码濡弱也行。它不濡弱，濡弱招招，其实这濡弱里面它带点就像内经里面讲的，它必带弦象，它没这点弦象它不是甲木。 同学：有没有迟涩以外的其他的脉象呢？ 行者：这是讲的大象。木火要升达是什么？弦，滑，对吧。你看这里面讲的涩，迟；迟对应的是什么，是数，是急。这个迟里面还带着缓，是吧，缓怠。所以它正好是整个金水之象。 同学：它表现出迟涩来，说明一点升意都没有。 行者：说明升意受遏，受郁遏了。为什么受郁遏了？可能是里面五脏的精气，因为长期的熬夜，劳累，就不足了，突然一下接不上了，没有那么多精气往上激发了。迟涩乘脏，这都不是轻病。 同学：肾脏可以，因为是本脏，其他四脏也都行？ 行者：这里可以就一部脉而论，也可以就五脏整个大象来论。五脏都在肾，五脏整个精都在肾，但是如果它一脏有病，比如说肺部脉，肺病，沉、迟涩，一部脉的现象也是乘脏，肺经的精气也开达不了，你不能说，这是肺脉，就补气呀。该温还得温，肺气该开还得开。有时病在一脏，病在一部，有时病在全体。全体是因为一身气机流通，这是大象，一病则周身皆有所累，而一部脉受伤，那是讲的是宿疾，外在气血流通好着呢，宿疾呢以前得过肺病，得过什么的，然后外来一个因素，里外一合，就出现问题了，就那一部陷下去了。 同学：这里面讲的六部脉的大象？ 行者：对，可以大象讲，也可以分讲，也可以细讲，讲主要原则。 脉法五十二。“问曰：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵。火行乘水，木行乘金，名曰横。水行乘金，火行乘木，名曰逆。金行乘水，木行乘火，名曰顺也。” 首先讲，纵横，纵是什么？纵就是克其所制，横就是侮其所不制，纵横，就是一行如果过旺，就会出现纵横，克其所制，侮其所不制。逆呢，就是子盗母气，子盗母气就逆，母病及子就顺，所以母病及子是轻病，子盗母气就是重病。家里母亲出现问题，这样没事，顶多是源头慢慢衰弱一些，慢慢接下来养一养，也不会短期内出现危证。像逆就是出一个败家子，怎么弄都不行。所以纵横，顺逆，就是在五行之中出现一行过旺，产生了与其它四行的关系。 同学：这里只讲了水火和金木，没有讲土。他只是举个例子，是吧？ 行者：对。它这里面就是说把土行给绕开了。土克水，水行乘土的话，那就是为忤，为横，就像前面讲的，“诸乘寒则为厥”，这不就是横吗？“以胃无谷气，脾塞不通，口急不能言。” 脉法五十三。“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。” “伤寒腹满谵语”，腹满者，脾之部在腹，整个肝气，木火之气不能升发，就产生了腹满。谵语是什么？浊阴上泛，阳明上扰。“寸口脉浮而紧”，这是什么？右脉，右寸关脉浮而紧。刺期门以泻之，这现代临床上很少用。“腹满谵语”，既然谵语了，这个病可以说是六经之气阻滞已经影响到脏腑了，肝气郁遏在内，腑气不得通降。我们在临床上也可以相应用一下其它的泻法，但是，尽量温降右路，不碍中土。 脉法五十四。“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。” “伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水”。“大渴欲饮水”是什么？外而太阳不开，阳明也不降。阳明为什么不降？我们平常人感冒，有没有一感冒口特别渴的？ 同学：有。 行者：一感冒就特别渴的少。为什么特别少？ 同学：可能只有阳明素体不降的人才有。 行者：阳明素体壅滞不降，就会有这种现象。一般人感冒发烧，烧得挺高的，喝水都是硬灌，不想喝水。为什么不想喝呢？ 同学：太阴还是从湿化。 行者：是因为太阳起于太阴，太阳气整个开不了的话，木火就不开达，脾气就不得散精，所以这时候你喝下去水不管用，中焦没有消证。“大渴欲饮水，其腹必满”，这是喝了很多水，左路也不得开发，所以喝完以后肚子还很胀。其实临床上这种也有，很多人为了取汗，喝了很多水，肚子还胀，汗还出不来，所以不能盲目地灌水。 “其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解”，都到这条了，这条说明什么？桂枝去桂加茯苓白术汤，这已经欲解了，不用加茯苓白术小便也利了。如果小便不利得加。 “此为肝乘肺，名为横”。肝为什么乘肺？因为肺气太弱，平常感冒受寒，里面火气太强。既然要乘肺，可能跟节气还有一定关系。比如秋燥，肺气欲降而不得降，可能平常熬夜兴奋，阳火老是飘在上面。这种人感冒可能容易嗓子干，口渴，想吃凉的，吃完凉的其腹必满。 同学：很多人一感冒没有大渴欲饮水，但是会咽疼咳嗽。 行者：那是少阳相火，还没咳在肺里面。肺要劳心，肺的精魄不收，不收的话，这种人很容易咳嗽，燥咳。 “名曰横，刺期门”。这是古人给的大法。像我们临床上，“大渴欲饮水”，这不用问，既然是肝克肺，肯定还有肝火，例如口苦、嗓子干，看看眼睛红什么的有没有，就不光是一个口渴的问题。如果真是肺气不降，不光有口渴，还有鼻子干，肺气虚而不降的，鼻子干很明显，口鼻干燥，“大渴欲饮水”，水到了喝几口就行，不停地喝，来了就喝两口，喝完了也不太解渴。 刺期门是一法，管不管用也不一定。暂时泻一下，泻一下以后肺气能收，肺气一收以后，脾胃就能守住，脾气一守它就能够达于四旁了。这里面这股肝气还很旺，病人素体还挺好，这个肝脾应该升达，灌溉四方，结果肝气逆上去了，肺气被逆，所以用了泻法。临床上我们根据病人体质虚实进行调整。你看现在临床上，一感冒牛黄上清，一感冒牛黄解毒，吃完挺好的。牛黄上清，牛黄清胃，一感冒嗓子一疼，一吃好了，过二天不感冒了。管用吗？也管用。治得对不对？也相应对，但他治完以后，得要静养几天，让左路再生发上去，要不然时间久了以后，左路生发不上去就会瘀积成病了。本来元火挺足，结果日消夜损。 脉法五十五。“问曰：病有洒淅恶寒而复发热者，何也？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何以阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入于阳中，则洒洒恶寒也。曰：何以阴不足？答曰：假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。” 左路由阴生阳，生出阳脉，但阴脉不足了，生不起阳脉，所以“阴脉不足，阳往从之”。“阳脉不足，阴往乘之”，右路诸阳要敛降，肺胃要敛降，整个上焦心肺之阳不足以敛降，所以“阳脉不足，阴往乘之”。左路阳负责升，陷于阴中，恶寒，“阳往从之”；阳都不待在阳地，往阴地跑了，肯定体表阳气不足，恶寒。“阳脉不足，阴往乘之”，阴气都顶到表了，然后阳气都浮越，逆于外，所以出现发热。阳气应该固护，固护不了，所以这时候出现虽然发热，但是“洒淅恶寒”。 这点虽然简单，但是要反复地看，反复地想。经常看完以后，你就会知道，一见病人，病人说恶寒，你就知道为什么恶寒；发热，为什么发热。就这么简单的问题，很多专家教授也不一定搞得很清楚，没有古人解释得这么清晰明畅。 同学：怎么跟黄元御讲的不一样？ 行者：这跟我讲的是一模一样的，只是讲了两面。阳气陷阴中，我讲的是阳，在阳则恶寒；它讲的是在阴，阳气陷入阴中，阴中就会有燥热，阴不能安守，则会感觉内在的烦热。根据古人讲，他这个热，不是讲的外在的体温温度高，而是讲的内在的烦热，他以这个为主的。你要讲外在的体温高，那肯定是三阳不降为主。他讲的譬如五心烦热、烦躁。所以说这两条你们要互看。刚才讲的阳不足，阳不足了，阴乘阳，就出现了浮热，一身肌表热，肌表热了但你还感觉怕冷。这叫什么？这个要重一点，就叫热在肌肤，寒在骨髓，或者叫热在表而寒在内，里面的阴气往外乘，所以你看外面还有点恶寒，但恶寒还怕热呢。你可以拿被子盖着，但你不能拿热被子给他盖着，盖着他难受。这叫恶寒不叫畏寒，畏寒是外面暖暖和和的更舒服，而他表阳还撑在外面呢。 就这么简单的一条，其实涵盖了阴阳出入的一些根本道理。这条大家还有什么不明白的吗？有啥不明白的直接讲。这是很简单的也是很根本的，把这个理解透彻了以后，以后学《伤寒论》就简单了。 同学：那个阳气下陷于阴中，但不发热吗？ 行者：阳气怎么下陷在阴中啊？给你举个例子，阴是底气，内在的，你要是底气不足的话，气一泄下去，你会发热吗？或者是外在压力挺大的，不敢出头，肯定是表面哆哆嗦嗦的，然后稍微有点怕冷的样子，因为阳气全压在里面。无论是虚还是实，无论是外寒消侵，还是升意不足，这是陷在内。不是讲了吗？人体就是阴阳内外，你阴不足了，什么叫阴不足？就是这元气在大本营的兵力就不足了，钱都花在外边了，你看里面没钱，兵力就回收，粮草都接济不上了，赶快撤兵吧，得往回收。这左右路一定要搞明白，左边木火升达，叫藏精起亟开发，左路一开，右路马上收。 同学：更年期那种潮热是吗？ 行者：那种潮热是啊，那种潮热恰恰就是阳陷于阴中，阴气不宁而逆于上。你看另一条，“诸乘寒者则为厥”，厥热上逆则为潮热。你问问那些更年期的人，一问个个都是潮热，脚还特怕凉，厥逆，寒气盛，阳气不能归根。她热完了她又冷，没说一直热，正阳她还不足了。什么时候冷？凌晨冷，凌晨前冷一冷，阳气要升发又升发不出去，那就盗汗，这叫寒热。 反复读反复想，一下领会深刻不容易。这几条，要是几年前读，你必须在这里面困惑好一阶段，老搞不清楚，这发热热从哪儿来，这恶寒寒又从哪儿来，反复在这儿困惑，然后一讲明白了，就这么回事。把这条看明白了，就可以治小孩感冒了，很简单，往来就是那些小方子，往来升降。大人感冒当然就是杂病多一些，有时候见效没那么神速，再加上中间有很多不可预知的因素，所以有时候不那么顺。给大人看病需要特别镇定，病人来人，我还没好；你又怎么整了！？你就知道问题肯定在他那儿，心里很明白，对这道理非常澈，要不然他不检讨自己的小问题，都在你这儿找，找半天，还找得你自己不自信，不知该怎么用药了。 脉法五十六。“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，营气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也。营气微者，加烧针则血流而不行，更发热而烦躁也。” 这条讲的就是我们现代人。我们现代人，你发现没，左尺脉都弱，临床上这么多年想找几个肾气足的不容易，肾气足主要是左脉沉滑有力，有点滑实的感觉。冬脉，其脉为营，其脉为石。什么叫营呢，就是象个营盘一样扎在那儿。“其脉浮”，就是阳脉浮、阴脉弱，阳脉浮讲的是整个右路浮上去了，阴脉弱是由阴出阳出不来，还是承接上面一条，讲了一个体质。 “血虚则筋急，其脉沉者，营气微”，不但弱，还沉弱，沉的话脏精不能外济，木火就一点没动静。营气弱，营者营运，木火就没有营运之力。 “其脉浮而汗出如流珠者”，这里面我们临床上病人有几种情况。病人说我这汗一出就是大汗，出完了以后还怕冷，一身黏汗，就是这种。这种人出完汗以后冷，如果再冷的话，就是黏汗，因为他汗一出以后把气一耗掉，营气就特别弱，连那点汗都无力，不能流畅。所以黏汗是什么？就是汗出得不顺畅。当然现在温病学派来说，你这是伤阴了，这是黏汗啊，汗出如油，就出来了。汗出如油的少，就是黏汗。这个是什么？这个是元阳亏虚，守不住。元阳亏虚怎么办？收阳气啊。尺部脉有没有风象，有风象再滋阴，有风象滋完阴了，中土还得温阳降气，要不然这点阴药你拿啥化掉，脾胃阳气都这么弱，你拿什么化掉？如果实在风木太燥扰，你来点炮姜，来点什么，一切药以甘平为主，不能凉，本来左路木火都压在底下躁急了。 “营气微者，加烧针则血流而不行”。营气微加烧针，本来就相当于气多血少，“血流而不行”，血要流流不通，没有东西，没有那么大的营血资本，因为肺胃一路就没有敛凝这么多的精气，气凝则为精再发出去，他就没给它凝下来，所以只能把右路浮散的元气往外开散，所以更发热而烦躁。烦者心火不降，躁者肾水不济。 同学：血流而不行，有些有血腥的，右路不能敛降。 行者：流血，人为什么会流血？你讲一下，血流而不行。 同学：流血分为上下。上部流血是肺金不敛，下部流血是肝木燥扰。 行者：病在阳还是病在阴，首先要看一下。病在阴的，逆乘在下，在里才会流血吧？你要是逆乘在上，汗流不止，这气都全泄在外面，它没那么大劲流血。 同学；但他用了烧针。 行者：他用的烧针是燥，燥热或烦躁。本来木火之力就不大，木火往阴精克犯的话必须有力量，烧针是用完之后全身燥热，它里面该寒还是寒，它没有克犯到里面。要克犯到里面必须是木火之力挺足的，想往上升升不上去，然后下面正好肾精收不住，它往下走。这不是肾气弱，要肾脉浮才行。 同学：少阴病有一条，“但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治”，这条和五十六条是不是一个意思？ 行者：类似。这都是上厥下竭。简单就是说，在上汗，在上元气不收，然后卫气开散收不住。这叫什么？叫叫竭，上竭下厥。左路升达不上去，生机灭绝，右路元气不收，耗散殆尽，竭。你想，烧针这个力量，一进去，血脉突然多了一股温燥之气。你吃过附子吧？吃完附子这个燥热啊，哪儿都热，这脾胃还是寒的。 同学：是直接作用于血脉，那股力量直接从血脉往外散。 行者：血流而不行。他真的血流开了，他马上就暖和了。 同学：它只是气比较彪悍。 行者：是，收不住，它没有深入的力量。我说，你用附子，那我来点桂附地黄丸，那就进去了，它这个补阳的力量比较深沉，它入进去了，入阴分了，就在这股阳气上面绑了个秤砣，要沉下去。这个属于阴精亏虚的。真正要温阳，还是过去温病学派讲的，通阳在于利小便，其实不是“通阳不在温”，真正要温阳啊，也不在于大辛大热。为什么呢？阴气沉滞久了以后不得流通，阳气要进去的话，你先得把路打通吧，路打通才能进去，所以在于利小便，利小便是一法，先头部队呀。 同学：利小便应该是下焦水气很盛。 行者：那不是。小便一动以后，寒水之气才能流通，而且小便本来也挺利的，但是你要在温阳的药里面加上利小便的药，那不一样。那时候我还没毕业呢，有个病人寒得要命，每天就感觉到全身凉得就活不过来了。其他大夫一看，四逆呗，附子理中，吃下去好一阵，不吃就不行，吃时间长了也不行，吃时间长了以后感觉，这药啊，其他大夫开的都是人参啊什么都用上，没有像王正龙比较单纯地用药，感觉一吃下去浑身就暖和了，感觉大军过境，也就保持一小时，一个小时又开始凉了。这个就是寒邪没有散开，整个阳气没有流通。到我那里看，我用的桂附五苓，一吃完，他就感觉慢慢暖起来了，维持时间很长，然后桂附五苓慢慢用用，用久了以后又换成理中，吃了半年，以后就不冷了。 同学：治风湿，不可令水流漓，是不是这个感觉？ 行者：不可令水流漓，病必不除。水流漓怎么了？胃气又伤了。胃气一伤，本来想振作一下，表里和，不光是表里和，把那股多余的胃气调和一下，然后呢白芍微压一下，振备一下，从左路升上去。如果升上去升得太过，元气又耗损了，下次再治得桂枝加参了，对不对？然后再不行，就得桂枝加附子。实际上一次把参附都给它用上，就行了，他想水流漓也流漓不了。 同学：不可令水流离，它的本意是只有缓缓出汗才能湿气外出。 行者：是一个意思。在表之汗靠的是阳气来蒸运，水流漓了，阳气又衰了，靠阳气把它蒸运开就行了，所以，参附你用不用？为什么会水流漓呢？是无根之气，你发汗发过了它就没根了。阳气你要从中下一下子调上去，阳气充沛，表一开就合，不可能水流漓。不可令水流漓，这话其实是一个法，放在这儿。你要是光照顾这点的话，这活儿难干，有的人发完汗以后这汗挺大的，难道被子揭开再晾一晾，这晾一晾又受凉了。（笑）其实在临床上，不是那些讲经文的那样讲的。不可令水流漓，你得看病人体质，你不叫他水流漓，不是说你嘱咐病人不要出大汗啊，其实病人有时候操作不好，他捂一捂，这边已经出汗了你怎么办，微微有汗，还继续捂着，被子掀几层，差不多就行了。但是有的病人一出就是大汗，全身上下，一身汗就出来了。这个时候就是正气亏虚，风木一扰动，一发皆发，一发不能收。 脉法五十七。“脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相抟，则洒淅恶寒也。” 你知道他讲什么，你就会觉得它读起来十分舒服，大家的语言对路了。 “浮则为风，数则为虚”，为什么“数则为虚”呢？我记得我前几节课老讲。我们讲脉象，滑脉，有时候滑则为虚，讲右路；数脉，数则为虚，肯定也是讲右路，讲的右路的气。“数则为虚”，肝脉急呀，是不是？肝脉急数之象，中土是缓和之象，金水是收藏之象，全都收不住，一下受了外风的鼓动，浮数就跟着起来了，就像很多人一样，外面有点风吹草动，马上就急躁不安，虚证。 “浮则为风，数则为虚，风则为热，虚则为寒”，虚怎么为寒？它这里的寒就是直接讲的阳不得护卫。本来虚就是讲的就是右路的阳气，阳虚，阳在外，开散不能收。 “风虚相抟”。其实这么写文章挺有意思的，大家读顺了以后，你也这么讲，这么讲起来感觉挺有劲儿的。这么讲还有一个好处，不想学中医那些，不懂的人彻底听不懂。（笑） 同学：《鲁楼医案》就是这么写的。 行者：刘民叔是伤寒大家，虽然他没有什么专著。所以建议以后你们把它背下来，以后讲也这么讲，你就这么说这么讲，然后别人才能习惯于伤寒论的讲法条例，然后慢慢把心境带到阴阳五行寒暑风这里面，才能去用心感受这种大象，要不然的话全是名词。这么讲的话，脑子里名词多的人不好听懂，因为经常这么讲，证明你心里有象，全都是象，没这些词，全都是开合。 脉法五十八。“师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时。夏月盛热，欲着复衣，冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，令阳气微，又大下之，令阴气弱，五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲着复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。” “病人脉微而涩”，微者阳微。刚才我们讲到，微啊，整个感觉形也不足，势也不足，整个特别弱。不像濡，濡呢，有点感觉粘粘腻腻不利索，软和那种感觉。回到濡，就是粘粘腻腻，干事儿不麻利、不利索，没血性，濡则无血。只是从这个方面去理解。过去古人讲脉象，我们理解的是象，把这象要找到，而不是理解那几个词。 脉象“病人脉微而涩者”，微，整个彰显在外面的阳气就弱，脉的大象。所谓彰显在外面，那肯定是木火啊，就是心肺的阳气。涩呢，指的是它的根气，升阳之气又受到了摧残，木火升发不足。“病人脉微而涩者”，一提微而涩，你马上就知道微指的是什么脉，涩指的是什么脉，你不能说微涩，到底指哪部脉？所有脉全都微涩，这是不可能的。 其实我回家看了看过去的《脉经》什么，古人是论左右的，但是呢，仲景他不论左右，他是有特指的，但是他就是不说，你知道了就能入进去，不知道你就入不进去。这是古人狡猾的地方。都讲明白吧，到那时候又弄出很多胶柱鼓瑟的地方，越讲越不明白了。很多古书就是这道坎，你过了这个坎才能真正领会它的意思，但这道坎又是必须的，要不然的话，全都是名相，谁都清楚，谁都知道，但是心中没有领会到那个象，这条学问，这条法脉就彻底败坏掉了。因为那些不懂的比懂的嗓门还大，比懂的好像说得还清楚。 “此为医所病”，这就是我们大夫干的。“大发其汗，又数大下之”，大发其汗亡其阳，微来了，又大下之，“其人亡血”。你看这个“又大下之，其人亡血”，这个亡血讲的不一定是下血，古人讲的亡血，就是营血力量走失掉了。大下之，左路木火的升阳、脾阳被他陷下去了，讲的是这个。 “大发其汗，又数大下之”，你看，现在人苦寒药，重镇的，什么石决明啊，都是大下之，只要给的量大，连决明子什么的都一样。什么叫大下之？就是超过了他脾胃木火的承受能力了就叫大下之，这就会出现木火陷于下。然后呢，“数大下之”，就是说病人有泻下之象，真正的泻下之象。过去不是说吗，好汉挡不住三泡稀，在我们临床之中，要是亡血，一下马上就没劲儿了，左路的血，立刻肝木不能舒达到全身，脸色蜡黄，一点血色都没有。这是亡血，精血同源，水走了，血就舒达不开了。在临床中，有些病人说，我吃了你的药拉了四五次了，我说怎么样，还精神着呢，只不过稍微有点乏。我说，你这是和吃药有关系，要把寒湿涤荡掉。就是伤寒七八日，腐秽当去，腐秽当去你说人乏不乏，人也有点乏，以前挺壅实，现在一下通了，感觉有点没劲，觉得精神好，头轻眼亮，这是排病正象，没有这个不行。不能说身体挺懒心也挺懒，不能说没精神。腐秽当去了以后木火必须要升达，心思挺活跃的，这才行。真要是拉肚子，就像我以前早上起来吃得不好，拉一次肚子，这一早上看病一点精神都没有，中午再拉一次肚子，下午看病就很困难，老打瞌睡。 “病当恶寒，后乃发热，无休止时”，什么叫无休止时？白天怕冷，到晚上怕热，这就叫无休止时。 “夏月盛热，欲着复衣，冬月盛寒，欲裸其身”，这个也有。像这种病人，外在营卫之气亏了，内在脏腑精气没有受到重创。你要真要受到重创，那就整个营卫之气全都陷到里面去了，这个时候就不会显示出来那么明显的寒热，凡是能有寒热交替，能有邪气，那就证明还有力量，说明这病人体质还行，不算太差。 同学：我认识一个人，一年四季都恨不得在家光膀子。 行者：这种人只符合一条，没有微，但有涩。左路阳气生发不上去，阳气陷于阴中。我遇见过很多小孩，一直怕热，冬天怕热，夏天怕热，永远比别人少穿一两件衣服，他右路就敛不下来，左路强大的木火生机每次给他搞得老是冬不藏精，一直处在病温的过程当中，所以这种小孩老热，里面外面都热。真正你问他呢，体育课不行，别人能跑四百，他就能跑五十到一百就不行了，肾里面没粮。 “所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热”，看到现在才看到，仲景多亲切啊，反复在讲，反复从各个角度来讲恶寒发热，反复来讲阳微阴弱这个现象。这其实是有点桂枝汤证，整个把桂枝汤拆开来，变化开来。 同学：他那个应该理中吧？上下都不足应该理中啊。 行者：桂枝汤是个大法，法度在这呢，左不升右不降以调和营卫为法，以调和为法。桂枝汤你可以用个小桂枝汤，多加点补益中气的。左路不能不升，右路不能不降，右路不降则左路不升，以中气为根本，然后呢，少加点桂枝。 “五月之时阴弱发热，此医发其汗，令阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜寒，故欲着复衣”。夏天，阳气不能固护肌表，不能卫外，所以这时候产生了四肢畏风，主要是怕风，怕风怕冷。怎么办？多穿点衣服没事了。 同学：阳气在表，胃中虚冷，阳气内微，有点像热在皮肤，寒在骨髓的感觉。 行者：我刚才都讲了，就是那种感觉，阳在外，阴在内，没到那程度呢。 同学：夏天阳气鼓动，浮散在表，不能收敛，胃中虚冷。 行者：他就这么点阳气，着重在表了，他里面肯定冷，到冬天了也就这么点阳气，藏在里边，收在里面，阴分抵挡不住它，不能把它升发了，它在里面升发不出去就内在烦热。像更年期一样，成天我热我热，过一会又凉了，你还不能给她开空调太凉，一凉就又凉着。 同学：这人应该身体挺弱的，身体都跟季节相反。可你刚才又说能做寒热，身体挺好。 行者：不是挺好，是没有虚衰到那个程度。左路不能升达，左路完全不能升达那就全身肌肤不仁，右路不能敛降那就肌肤不用。这个人到那个份儿上就衰弱，这时候人就会出现走路都走不动，然后说话慢慢迟缓说不动，慢慢皮肤四肢都感觉到麻木僵硬，都是这些感觉，哪个感觉都比这个重。这个还是有股多余的气，被遏制住了后产生了不调，始终在这里头闹腾。你要把这股气恰好找到了，给他泄一下，好了。但是你得泄对了。在里的时候，冬天了，你可以用桂枝升达，夏天了，你可以用温降。得找对路了，没找对路，没打着，他更虚。 “以阳气内微，不能胜冷，故欲着复衣，十一月之时阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也”。“胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热”，这个时候你要治怎么治？桂苓阿胶汤，你得由阴出阳，你得把阴分补起来，然后再加点姜桂附温升木气，你光是桂枝汤根本不行。 脉法五十九。“诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，此内热蓄积，而有痈脓也。” 痛则不通。“诸脉浮数，当发热”，诸脉浮数，阳浮在外。浮则为风，数则为虚，那是讲的外感风寒。这一条不一定，这一条浮数脉只能说明是“诸阳浮数”，阳有余。 同学：这条阳有余，刚才那条不见得有余。 行者：阳脉呢，阳有余，阳有余乘腑啊，腑气就容易逆。腑气一逆，脏腑的阳气就壅实在表，壅实在外。“若有痛处”，全身好像哪疼，不舒服，这就证明瘀积的阳气要蓄积起来，蓄积在哪一块就化为痈脓。这时候如果化脓了，脓排出去郁热就散了。这个时候呢，这就是外科了，没有成脓的时候那就是清热，一成脓了那就得补虚。郁热已经成脓了，已经化开了，脓都白的。 同学：还有黄的。 行者：那就是内湿，有的是黄水疮什么的。它这也是肺金之色，这时候你要化气，从气分把它托出来。“而洒淅渐恶寒”，这也能看出来，这是……。 同学：阴能发热，而他还洒淅恶寒，说明他瘀积在里边发热。 行者：全身有热的话，热全身而发，这时候不容易出现痈肿。痈肿的话他壅在一处，一处发热为主。但是也可以全身发热，过去西医讲的外伤啊，蜂窝组织炎，全身也发热，外在阳气瘀积的比较盛。西医一看，泻呗，一用就碰对了。 同学：大黄牡丹皮汤。 行者：大黄牡丹皮汤不行，你看那里的药都是走阴的走内的，内在的可以，要看他的脉象。你看，“诸脉浮数，若有痛处”，然后呢，看是在肌表的痈肿，还是在阴分的。你要是大黄牡丹皮汤，我估计两尺脉得要有沉紧的脉象。像以前阑尾炎的脉象，一摸，两尺脉沉紧，尤其是左边，这时候下焦有寒结。他虽然脉开始浮数了，但是尺部脉紧还是改变不了，还是紧的。 同学：最近我遇到一个这样一个阑尾炎，一摸脉，两尺脉紧，他一说，阑尾炎。 行者：迟脉一般有紧，但是只要它一化热，它那个紧就去了，有的紧去了，有的紧不去，难治点。紧去则安，里面邪气就散了，里面那点浮数根本就不是问题，腹部有痈脓，你看他痛在哪儿，在阳分还是在阴分。 脉法六十“问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。” 这条呢，大家理论上了解了解就行了。这条条文中有很多歧义。大家知道，向愈之脉和不愈之脉它里面有诸多的顺逆之象，比如说，你要得的阳病，脉象出现缓和啊迟啊弱啊，这都是向愈之象。阴病呢，你要慢慢地有力啊，弦啊，滑啊，这都是向愈之象。在这里面呢，“愈未愈”，这话说得太笼统了，基本可以忽略不计。总归，他讲的是六部脉和缓，有生气，这应该是统一的。 同学：六部脉没有阻滞。 行者：阻滞不阻滞，六部脉都有和缓生机。 同学：没有以残贼脉为主。 行者：残贼脉是没有相对应的，左路升阳没有受到遏制，右路气机敛降，没有浮张在外，这就行了。本来是劳象，脉搏显示出来缓涩、迟涩，向愈之象；左路本来升意不达，现在呢弦若招招。 今天就讲到这，大家有什么问题问一下，快讲完了，主要是你们都听过两遍了，很多都没啥讲的了。网上听课的也可以来问一问。 今天这节课讲的其实比较重要，回去好好理解理解，这对我们以后讲伤寒论是一个很扎实的基础。这篇理解透了，伤寒论脉法都有基础了。为什么我不讲伤寒论，反复讲这个脉法？脉法理解透了，你才能理解到伤寒里面的象，要不然的话，每天跟六经，还有那些方子，每天跟它们交织在一块儿，脑子里一堆名相，时间久了以后就变成以方子为主，六经为主，自己为辅了。从脉法从象上透出来，你才能以自己为主。什么叫六经？取类比象一动，这六经之象就出来了，没有的话那就是虚静为宝，我这里一物也无，清清静静，无事闲人，一切智慧从此而出。像我以前学伤寒论，这里面六经纵横，标本中见，可知道不少。那样的话，很容易临床之中有时候得意了，有时候又很受挫折，受完挫折以后，你看吧，人品好的怀疑自己，人品不好的怀疑张仲景。当然了，六经标本中见，开合枢这些东西必须得要纯熟，纯熟完了再化掉。就跟叶大夫讲的一样，我把你们都当上上根，直接讲了就是从心法上讲，不从枝叶上不从皮毛上讲，讲了没意义，那些东西古往今来大家都讲，先贤很多东西讲得已经不能再讲了。医学还是需要反复的实践。过去说什么？讲课得来终是浅，只有你在临床上慢慢成为自己的东西，而不是我的东西，也不是书本的东西，这个时候就成了。说我听谁谁讲，行者讲过什么什么，感觉好像讲得挺对的，那没用，那还是我的东西，你要是一两年不学的话就都忘得一干二净。而我自己讲的这套东西我是不需要看书的，不需要看经典也不需要学习，就算我不行医什么什么，我过一二十年我还是这样，拿起书本来一讲，我知道，是这个意思。 好，今天就到这儿吧。 |
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