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膝关节滑膜炎是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应,是膝关节内部损伤后较为常见的骨伤科临床病。它以外伤后膝关节疼痛、肿胀、浮髌试验阳性为临床特征,分为急性创伤性滑膜炎和慢性劳损性滑膜炎。笔者自2001~2009年应用四妙散加味治疗216例,疗效满意,现总结如下。1??临床资料 ????本组216例记254个膝关节,男性70例,女性146例;年龄最小10岁,最大75岁,平均45岁;病因轻微扭伤71例,旅游爬山113例,无明显病因32例;病程最短1d,最长2??5年,平均2个月;其中急性创伤性滑膜炎142例,慢性劳损性滑膜炎74例。所有病例均有膝关节疼痛、肿胀、重着,屈伸活动受限,步伐不便,下蹲困难。检查见膝眼处饱满、隆起,浮髌试验阳性。急性创伤性滑膜炎则有膝关节局部发热症状。X线检查骨与关节无明显异常变化,膝关节穿刺为淡黄色液体,急性创伤性滑膜炎可见有血性液体。来我院就诊前有13例20膝曾在外院行关节积液抽吸并激素注射治疗。2??治疗方法 ????急性创伤性滑膜炎口服四妙散与仙方活命饮合剂,药用金银花30g,防风10g,白芷9g,当归10g,陈皮9g,赤芍15g,贝母9g,天花粉15g,乳香9g,没药9g,穿山甲12g,皂角刺9g,薏苡仁50g,苍术15g,黄柏12g,川牛膝12g,炒甘草6g。慢性劳损性滑膜炎口服四妙散与补阳还五汤合剂,药用黄芪60g,赤芍15g,川芎10g,当归15g,地龙15g,桃仁15g,红花10g,薏苡仁60g,苍术15g,黄柏10g,川牛膝15g。随症加减:早期湿热盛,肿胀明显,膝部积水较多,原方加大薏苡仁用量,最多用至120g,并予以膝关节穿刺,抽出滑液,加压包扎。疼痛症状明显,可合用张氏活络效灵丹。每天1剂,2次分服,每次250ml,水煎服,10d为1疗程。临床症状消失后,药用参苓白术散内服,1次6g,每天2次,继续服用1~2个月。急性创伤性滑膜炎制动1~2周,急性创伤性滑膜炎肿胀消退后乘热熏洗患膝,每天熏洗2次,1次30min。同时指导患者练习股四头肌等长收缩活动和直腿抬高活动,肿胀消退后即可进行主动练习膝关节的屈伸活动。3??疗效标准 ????参照1995年国家中医药管理局发布的??中医病 证诊断疗效标准 进行评定。治愈:膝关节疼痛、肿胀消失,关节活动正常,浮髌试验阴性,随访1年无复发者;显效:膝关节疼痛、肿胀基本消失,关节活动基本正常,浮髌试验阴性,过度活动稍有轻微疼痛,1年后时有复发;好转:膝关节疼痛、肿胀减轻,关节活动基本正常;无效:自觉肿痛和功能活动无改善。4??治疗结果 ????本组216膝经2~5个疗程,平均2??8个疗程治疗,按上述疗效评定标准评定,痊愈136例,显效60例,好转15例,无效5例,总有效率为97??68%。5??讨??论 ????膝关节关节囊广阔而松弛,其内面为滑膜覆盖,是人体最大的滑膜腔。滑膜富含血管和感觉神经末梢,血液循环丰富,表面有滑膜细胞分泌滑液可保持关节软骨面润滑,为关节软骨提供营养,并扩散关节运动时产生的热量,膝部常在负重状态下活动,急性损伤、慢性劳损及风寒湿热外邪刺激均易引起关节囊滑膜层损伤,出现充血、损伤性炎症渗出等改变,关节腔内逐渐积聚大量的液体,压力增高,影响淋巴及血液的循环,阻碍了关节活动过程中热量的散发,而出现膝关节膨隆饱满,酸胀疼痛,明显压痛,浮髌试验阳性,局部皮温增高,行走不便,屈伸不利等症状。若失治误治,滑膜反复充血、炎变、关节内积液持续存在,关节液由碱性变为酸性,粘液素分泌减少,滑膜增生退变,继而引起关节内营养、代谢及运动紊乱,关节退行性改变。由于关节内部器质性损伤,慢性刺激使膝关节滑膜系统功能失常,形成恶性循环,膝关节疼痛肿胀反复发作,滑膜肥厚,周围肌肉产生废用性萎缩,部分患者最终形成骨性关节炎。并且由于该病病程长,反复发作,痛苦大,不但影响生活质量,而且在疾病过程中部分患者产生心理疾患,使生活处于亚健康状态。????中医学认为,急性创伤性滑膜炎是由于气滞血瘀,经络痹阻,浊湿流注关节所致。伤后关节积血、积液,瘀而化热,湿热相持,使关节发热胀痛,筋肉拘挛,关节活动障碍形成急性滑膜炎。慢性膝关节滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治而转化而成,或其他慢性劳损所引起,有劳损或关节疼痛的病史,其病机为气虚血瘀,湿邪滞留。急性创伤性滑膜炎治以清热燥湿,活血化瘀,消肿止痛。慢性劳损性滑膜炎当以益气活血,清热利湿为治。临床中我们选用清利湿热的四妙丸为基本方,急性创伤性滑膜炎与仙方活命饮合剂,慢性劳损性滑膜炎与补阳还五汤合剂。四妙丸源于??成方便读 ,功能清利湿热。仙方活命饮出自??校注妇人良方 ,具有清热解毒,消肿溃坚,活血化瘀,理气止痛的功效。原方专为实热疮疡而设,因该方组方严谨,配伍精当,活血化瘀而不伤正,散结消肿通络行滞而不伤阴,诸药合用温凉相抵,唯行散之力卓著。仙方四妙合剂方中穿山甲气腥而窜,其走窜之性无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之;白芷、防风透达营卫,散结消肿;乳香、没药气香,香能走窜而善行,故能行血散瘀,利气通络,血行气利则疼痛自止;当归尾、赤芍活血散瘀,消肿止痛;苍术、薏苡仁健脾利湿除痹;血瘀之处多有伏阳,故以金银花、天花粉、黄柏清之,黄柏兼燥湿作用;贝母、天花粉同用,协助清热散结消肿;陈皮行气通络,??本草纲目 谓本品?同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降#,方中配伍应用加强活血消肿之功;川牛膝活血化瘀;引药下行;痛甚之时,气脉必急,故以甘草缓之,甘草兼调和诸药。诸药合用共奏清热燥湿,活血化瘀,消肿止痛之效。补阳还五汤出自??医林改错 ,具有补气、活血、通络功能。补阳还五四妙合剂方中黄芪味甘性微温,黄芪补益中焦之气,使气血化生有源,气足血旺,上可营养清窍,中可濡养脏腑,下可滋养肢体关节,身体强健。??本草逢原 :?能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也#,使经络通畅,血脉调和,脏腑、经络、肌肉得以滋养,气血调和,百病不生。气虚则血虚、血瘀,活血化瘀当为治标之法。川芎味苦辛,入肝、脾、三焦经,能行气开郁、活血止痛。与当归、黄芪等药配伍,则更好发挥行气活血之功。当归味苦、温,入心、肝脾经。??本草正 :?当归,其味甘而重,故能补血,其气轻而辛,故能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药??,大约佐之以补则补,故能养营养血,补气生精,安五脏,强形体,益神志,凡有形虚损之病,无所不宜,佐之以攻则通,故能祛痛通便,利筋骨,治拘挛、瘫痪、燥、涩等证#。赤芍味苦、平,入肝、脾经,具有?通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气#(??别录 )的作用。与当归配伍,养血活血,助川芎行气活血。桃仁苦、甘、平,具有破血行瘀、润燥滑肠的作用,??药品化义 :?桃仁,味苦能泻血热,体润能滋肠燥,若连皮研碎多用,走肝经,主破蓄血,逐脉,及遍身疼痛,四肢麻痹,左半身不遂,左足痛甚者,以其舒经活血行血,有祛瘀生新之功#。红花辛、温,入心肝经,亦?入肝、肾二经。#(??本草再新 )有活血通经、祛瘀止痛的作用。桃仁、红花相伍,重于活血破瘀;当归、赤芍相配,养血活血。地龙味咸、寒,具有通经活络作用,??本草纲目 谓:?其性寒而下行??,下行故能利小便,治足痉而通经络也。#苍术苦温燥湿,黄柏苦 寒、清热燥湿,两味合用,清热燥湿之力较强,主 治湿热流注之筋骨疼痛。川牛膝性善下行,朱丹溪谓?能引诸药下行#,不但能引诸药直达病所,而且川牛膝本身具通利关节、逐瘀通经、消肿止痛之效。薏苡仁能利湿舒筋,主治湿热下注之痿证,更是增加了淡渗利湿的功效。诸药相合,共奏益气活血,清热利湿之效。 ????早期湿热盛肿胀严重者,按?血实者宜决之#进行膝关节穿刺,不但可以使邪有出路,痛随利减,而且经送检滑膜液可以排除其它疾病,防止误诊;对于疼痛严重者可合用活络效灵丹,活络效灵丹出自??医学衷中参西录 ,由当归、丹参、乳香、没药组成,具有祛瘀生新,行气活血,通络止痛之功,主治?气血凝滞,痃癖瘕,心腹疼痛,腿疼臂疼,内外疮疡,一切脏腑积聚,经络湮瘀#。作者张锡纯对痛为主、痛点较固定之四肢顽固性疼痛,屡治均获良效。对于膝关节滑膜炎容易复发,缠绵难愈的特点,我们通过大量临床病例总结出治疗复发的散剂疗法,?汤者,荡也,急病用之;丸者,缓也,慢病用之。#对于滑膜炎急性期必须应用汤剂控制并治愈临床症状,临床症状消失,对于本病并非痊愈的标志,保证症状不复发方为治愈的铁标准。临床症状消失,患者的湿热症状得到控制,湿热已不是疾病的主要矛盾,恢复脾脏运化水湿功能已成为治疗的关键,所以要求患者参苓白术散内服,以收全功。应用散剂-则较经济方便,免除了中药煎煮麻烦;二则定时定量给药,保证人体内部药物治疗作用的稳定性和持久性。 ????中药熏洗法是一种物理疗法,通过湿热刺激局部皮肤,可使局部小动脉扩张,毛细血管通透性增加,局部代谢加快,需氧量增加,淋巴细胞的能动性增强,肌紧张减弱,促进局部肌肉组织的血液循环以及瘀血和渗出液的吸收。同时,又能刺激皮肤的末梢感受器,通过神经系统,形成新的反射,从而破坏了原有的病理反射联系,达到治疗疾病的目的。且皮肤给药有作用直接、药物吸收不受消化道疾病限制之优势。药物通过皮肤孔窍、腧穴等部位,深入腠理,输布经络,使药物归经,与内服药同用起到协同的效果。正如??理瀹骈文 所说:?外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳。# ????局部制动和功能锻炼在此病的治疗中亦有极其重要的作用。早期局部制动可以避免膝关节滑膜继续出血、渗出,为渗出物的吸收创造条件。科学的功能锻炼可加速代谢过程,促进炎性渗出物的进一步吸收,而且可有效地调节肌肉张力,提高肌纤维合成酶的活性,从而使肌纤维增粗,收缩力加强,对于有效地防治肌肉萎缩、关节僵硬、功能与形态退变、恢复肢体功能具有积极意义。且局部的运动可使内服药物充分发挥其治疗作用,而药物的作用又可使运动的效能得以提高和巩固。
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