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银屑病是一种常见的以特征性鳞屑性红斑为临床特点的慢性复发性炎症性皮肤病。该病发病率高，据统计我国目前患病者大约有500_600多万人。病因不明，迄今为止没有特效的治疗药物和方法，愈后易复发，呈慢性经过，有时往往伴随患者一生。再加上患者或医者的失治、误治、滥治，往往还带来由药物引起的严重副作用，给患者的身心造成极大的痛苦。 银屑病临床分为寻常型、关节型、红皮病型、脓疱型四型，其中以寻常型银屑病最为常见，是临床研究的重点和难点。 用中医中药治疗寻常银屑病有着较好的疗效，且副作用相对较小。挖掘、整理、继承、探索用中医中药治疗银屑病，最后达到创新、提高是每个皮肤科工作者的历史责任。下面就我们对寻常型银屑病的一些认识及治疗经验作一简要介绍。 一、临床表现 寻常型银屑病的主要表现为四肢伸侧对称性红斑，红斑上覆多层易刮除的银白色鳞屑、刮除鳞屑有薄膜现象及点状出血。 寻常型银屑病可分为进行期、静止期、退行期三期。 根据皮疹形态及发病部分又可分为多种亚型。 如皮损呈点滴状散布于身体各处者称为“点滴型银屑病”；皮损扩大成圆形扁平斑片状，形如钱币称为“钱币状银屑病”；皮损呈不规则地图状的称为“地图状银屑病”；鳞屑厚积如蛎壳状称为“蛎壳状银屑病”；皮疹亦可呈环状或带状，分别称为“环状银屑病”、“带状银屑病。 寻常型银屑病往往开始发于头皮或小腿，有时头皮损害与全身皮疹共存，其单独发于头皮者称为“头皮银屑病”，与脂溢性皮炎或石棉状糠疹难于鉴别；发于皱襞部位者称为“反向性银屑病”；发于粘膜者称为“粘膜银屑病”；发于指甲、掌跖者分别称为“指甲银屑病”、“掌跖银屑病”。 病情冬重夏轻的称“冬季型银屑病”，夏重冬轻的称“夏季型银屑病”。 二、组织病理 表皮角化过度及角化不全，角层内或角层下可见Munro微脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层肥厚，表皮突规则下延，真皮浅层有炎细胞浸润。 三、病因病机探讨 临床上银屑病的皮损多表现为皮肤红斑、脱屑、瘙痒、皮肤干燥，其舌象、脉象无太大异常，皮损顽固难消。根据中医理论：“热胜则红”，“风胜则痒”，“燥胜则干”，“久病必瘀”，而表证在脉象、舌象上无太多异常。故此，我们认为：寻常型银屑病病位应在表，病性应为风、热、燥、瘀，本病多为素体禀赋燥热偏盛，外感风热燥之邪所致。初期为风热燥邪袭表，或风热结于咽喉，风热上攻巅顶；病情进一步发展则燥热炽盛，热入营血；后期邪热久留，阴血更耗，多表现为燥盛热轻；如果热邪煎熬，热结血瘀，则斑块顽固难消。热、燥、瘀贯穿疾病始终。 四、治疗 （一）中医治疗 1、内治 （1）肺（卫）阴虚燥热证 主证：皮肤点滴状红斑或红色斑丘疹，皮肤瘙痒，常伴咽喉肿痛；或见头皮鳞屑性红斑，头皮瘙痒，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 治法：滋阴润肺 疏风清热 方剂：银屑养阴清肺汤（经验方） 药物：生地、麦冬、玄参、荆芥、防风、生石膏等。 （2）燥热炽盛证（血热证） 主证：皮疹不断出现，发展迅速，颜色鲜红，全身大部分皮肤呈红色，鳞屑增多，瘙痒较烈；伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。 治法：凉血清热退斑 方剂：凉血透表饮（经验方） 药物：水牛角、丹皮、玄参、黄连、生地、麦冬、赤芍、金银花等。 （3）肝肾阴虚证 主证：病损日久不退，伴腰膝酸软、头昏眼花、耳鸣耳聋，口干，便秘，尿赤，舌红、少苔，脉细数。 治法：滋阴清热熄风 方剂：滋水清肝饮 药物：生栀子、当归、生地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、淮山等 （4）气血瘀滞证 主证：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红，舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。 治法：活血化瘀、解毒通络。 方剂：活络效灵丹 药物：丹参、当归、乳香、没药、桃仁、红花等。 （5）湿热蕴积证 主证：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂，痂屑粘厚，瘙痒剧烈；或掌跖红斑、脓疱、脱皮；或伴关节酸痛、肿胀，下肢沉重；舌质红，苔黄腻，脉滑。 治法：清利湿热、解毒通络。 方剂：清热除湿汤（经验方） 药物：土茯苓、白术、苍术、苦参、丹参、羌活、独活等。 2、外治 ⑴中药药浴：柏黄洗剂（经验方）药浴：该方由侧柏叶、生地、玄参、黄芩等17味清热解毒、滋阴润燥、祛风止痒中药组成，适应于寻常型、红皮病型银屑病。 ⑵中药汽疗：中药汽疗为患者躺在中药汽疗舱中，通过药物蒸汽的作用达到治疗皮肤病的目的。对寻常型银屑病可用皮炎2号（经验方）、皮炎1号方（经验方）进行中药汽疗。 （二）西医治疗 1、内治 ⑴维甲酸类药物：可改善银屑病的角化过度，维持上皮细胞的正常更替。如异维A酸、阿维A等，对银屑病特别是斑块型银屑病有较好的治疗作用。其主要副作用为口唇干燥、皲裂，鼻、颊、眼粘膜干燥，头痛、眩晕、恶心等，有报道可使血脂及肝酶增高，骨骺早期闭合，严重者有致畸作用。儿童及育龄妇女尽量不用。 ⑵抗生素：对由链球菌感染诱发的点滴型银屑病有一定疗效，可选用青霉素、红霉素或头孢类抗生素。 ⑶雷公藤制剂：如雷公藤多苷片内服对寻常型银屑病有较好疗效，其不良反应主要为胃肠道反应及月经紊乱，少数患者有转氨酶升高，白细胞下降，故应定期检查肝功能及血象。 ⑷甘草提取物：甘草提取物为中药甘草提取而成。原为治疗肝炎的药物，近年发现对炎症较重的寻常型银屑病有治疗作用。主要有两种，一为甘利欣，是一种静脉滴注用药，每次用甘利欣150—250mg，加入5%的葡萄糖液250ml中静脉点滴，每天1次，10天为一疗程，可连用2个疗程；一为甘草甜素片，每次 150mg，口服，每日3次。 ⑸糖皮质激素：不作为寻常型银屑病的常规治疗，仅用于外用，以防病情反跳，或使寻常型银屑病转化为红皮病型或脓疱型银屑病。 ⑹迪银片：含多种活性多肽，氨基酸和多种生物元素的复方制剂。提高人体免疫力，改善微循环，调节表皮细胞生长与分化，维持体内蛋白质代谢过程及多种生物元素的平衡。适应于各型银屑病。副作用为皮肤干燥脱屑，脱皮，血脂升高。 ⑺免疫疗法 环孢素有细胞免疫抑制作用，还可能有一定的直接抗表皮增殖的作用。适应于各种类型银屑病，特别是对红皮病型、脓疱型及严重关节型效佳。副作用为胃肠道反应，血压升高，肝肾损害，白细胞下降，尿路刺激症状。疗效较好，但价格高难于普及。 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，吗替麦考酚酯）是一种新型的免疫抑制剂。霉酚酸酯可选择性抑制淋巴细胞的增殖。此外，尚可抑制新血管的形成、抗体的产生及淋巴细胞表面糖蛋白分子（如粘附因子）的表达。副作用主要有恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等。剂量为0.75～1.5 g/d，分2～3次口服，疗程3个月以上。 大环内酯类免疫抑制剂如：他克莫司、美克莫司等，为新近开发出的治疗银屑病的新药。能抑制细胞因子的释放，抑制T细胞的活化及增殖。适应于斑块型银屑病。 抗代谢药：如甲氨蝶呤等，副作用较大如骨髓抑制、肝脏毒性等，一般情况下不应用。 （8）生物制剂：用于银屑病的生物制剂主要有三大类：重组人细胞因子和生长因子、单克隆抗体、融合蛋白。 阿法赛特：是一种减少致病性T细胞的药物，是人源性淋巴细胞功能相关抗原-3（LFA-3）IgG-1融合蛋白，能阻断抗原提呈细胞上LFA-3与T细胞上CD2的结合。 昂他克：由IL-2受体结合区与具有酶活性的白喉毒素跨膜片段融合而成。对活化T细胞IL-2R的亲和力是静息T细胞的1000倍，故能选择性地杀伤活化T细胞。 英利昔单抗（infliximab，Remicade）：是一种肿瘤坏死因子α（TNF-α）单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-α的细胞，还能诱导活化T细胞凋亡。对不稳定的红皮型或脓疱型银屑病，可迅速控制病情，与甲氨喋呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必需缓慢注射。有报道称该药可引起结核病复发，故有结核病病史者慎用，还有称应用该药可出现快速超敏反应。 ...... 生物制剂对银屑病疗效不尽相同，因药物较昂贵、仍然不能解决复发问题、有些生物制剂有明显副作用等因素限制了其临床应用。 2、外治⑴角质剥脱剂和润滑剂：如水杨酸软膏、尿素霜等。 ⑵皮质激素：有抗炎、减少皮损处基底细胞有丝分裂和总的有丝分裂速率及止痒作用。激素外用有皮肤萎缩、痤疮、毛细血管扩张、色素改变等副作用，故只适宜小面积皮损，不宜大面积及长期应用。 ⑶维甲酸类药：调节表皮细胞的有丝分裂和表皮细胞的更新，使病变皮肤的增生分化恢复正常。同内服维甲酸相比无致畸、升血脂等系统不良反应。如他扎罗汀等，对肥厚浸润性的银屑病皮损疗效较好，与激素联合应用效果更佳，并可降低激素的副作用。 ⑷维生素D3衍生物：如钙泊三醇（大力士）、他骨化醇（萌尔夫）。能够调节角朊细胞的分化和增殖。用于静止期皮损，疗效优于激素，与激素联合应用可减轻不良反应。有暂时性局部刺激，不能用于面部及皮肤菲薄部位。 ⑸ 辣椒素：为天然植物碱，可抑制P物质参与的炎症过程。外用主要不良反应为皮肤刺激。 ⑹他克莫司：除系统应用外，还可外用，避免了系统应用带来的一些不良反应。 ⑺蒽林制剂：通过抑制DNA 的分裂达到控制皮损区细胞的过度增殖。适应于银屑病静止期、退行期。面部、生殖器不能用。可引起周围皮肤的炎症及皮肤、毛发和衣物的着色。 煤焦油制剂：如泽它洗剂，但气味难闻，病人难以接受。 3、物理治疗 （1）紫外线疗法：适应于冬季型的寻常型银屑病患者。 PUVA疗法：为传统的光化学疗法，对寻常型银屑病有肯定的疗效。通过我们62例临床观察，其临床治愈率为78% ，有效率为 89% 。但主要缺点是需口服8-甲氧补骨脂素等光敏药，且服药后等待治疗的时间较长，服药后及治疗后当天必须防晒，使用起来很不方便。其副作用有白内障及致皮肤癌的可能，故限制了其临床应用。 NB-UVB：近年来开发出波长为311nm的窄波紫外线（NB-UVB）治疗银屑病，疗效与PUVA疗法相当，且无须口服光敏剂，治疗时间短，病人可随治随走，疗效与PUVA疗法相当，但副作用大大减少。治疗方法为每周治疗2—3次，剂量调整方法为每次固定增加0.1J/cm2,或增加上次剂量的15%—20%。往往照射8—15次左右既可见皮损减轻，继续治疗直至皮损消退后维持照射一段时间。 （2）准分子激光：是近年来治疗银屑病的新方法。激光通过以极强的光线直接照射银屑病皮损，可更快地清除皮损，而避免紫外线光疗法同时损伤正常皮肤的风险。 临床研究已证实，使用能够发出308nmUVB的准分子激光以多次最小红斑量照射，可改善斑块型银屑病的皮损。近年还发现能够发出308nmUVB的氙氯化物UVB激光对斑块型银屑病的疗效比311nm的NB-UVB更佳，更易引起T淋巴细胞凋亡。 4、心理治疗：由于银屑病是一个心因性皮肤病，故在药物治疗的基础上加强对患者的心理疏导往往能收到事半功倍的效果。要使患者解除对银屑病的种种误解和顾虑，增强与疾病作斗争的信心。 （三）中西医结合治疗 在辨证论治原则指导下，以中药治疗为主，联合光疗，或加西药外用等方法，临床疗效较好。可根据病情采用中药内服、外洗，联合皮质激素软膏或维甲酸类药物或钙泊三醇、萌尔肤外用；或中药内服、外洗，联合窄波UVB或PUVA治疗等等。 （四）药食宜禁 某些药物可诱发或加重银屑病，比较肯定的有：β受体阻滞剂如心得安、心得宁，消炎痛，四环素，氯喹等药物。有银屑病的患者，或有银屑病家族史的人最好不要轻易应用上述药物。 某些西药有肝肾损害，或骨髓抑制等严重副作用，临床应慎用，必须用时需严格掌握适应症，并定期检查肝肾功能、血象。 关于饮食宜禁最好告诫患者尽量不吃牛羊肉，不喝酒。有学者提出吃牛羊肉能使体内白三烯增多，加重皮肤病瘙痒。 至于海鲜与辣椒是否能吃的问题，存在两种观点，传统的观点认为这两种食物会诱发或加重病情，不能吃，新的观点认为海鱼里含有对银屑病有益的鱼油，提倡多吃海鱼。辣椒含辣椒素外用银屑病有效，银屑病患者能吃。但据观察临床上确有部分银屑病病人吃海鲜（包括海鱼）或吃辣椒后病情加剧。可能平时我们吃进去的不光有鱼油或辣椒素，还可能有其它对银屑病不利的物质，值得研究。总之对于食物的宜禁，要实事求是地看问题，如果某种食物吃了对病情无影响则可以大胆地吃，反之则不能吃。 五、预后与转归 寻常型银屑病经过恰当的治疗大部分能达到临床治愈，甚至多年不复发。有部分患者先有寻常型的皮损然后出现关节型的表现。寻常型银屑病患者如何治疗不当可能转化为红皮病型或脓疱型。
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