关键词：心力衰竭 心梗
心肌肥厚
1 心衰的中医研究
1.1 心衰的中医病因病机研究
汉子江认为心衰之本为心肾阳虚，瘀血、水停等则是在虚的基础上产生的病理结果。唐蜀华认为心之气阳亏虚为本，血瘀、水饮为标，心衰主要沿循气阳亏虚←→瘀血阻滞←→水饮停蓄←→气阴亏虚的螺旋式发展演变规律。郭维琴认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰最主要的病机，心气虚、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。毛春燕认为本病心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动为诱因。吴勉华在总结周仲瑛教授多年临床经验的基础上，提出阴阳两虚、心脉瘀滞是心衰的基本病机，但总以阳虚为主，兼有阴虚。黄平东从病、证候、病机、辨治等方面较系统地回顾中医古籍中与心衰相关的论述，肯定心衰的病机为心气虚—血瘀—水停—（心）阳虚（心气虚加重）。王雁翔认为瘀血水停虽继发于阳气亏虚，一旦形成则可进一步损害阳气，从而形成因虚致实，因实更虚的恶性病理循环。宋耀鸿认为充血性心力衰竭发病多为各种原发病直接或间接损伤心体（阴），进而影响心主血的功能，病理发展始则多为气阴两虚，心营不畅，进而气虚阳衰，或阴损及阳，而致阴阳两虚，心脉瘀滞，成为心衰的病理生理基础，且尤以心阳（气）亏虚，心脏鼓动减弱，营运无力为其病理变化的主要方面。李瑞等认为心肾气虚是心衰发生的基础，且伴随着心衰的整个过程，瘀血与水肿均为心肾气虚的病理产物。马艳东等认为心衰的发病部位在胸，涉及脏腑，主要是心肺两脏，肺气不足、血脉瘀滞是心衰的主要病机。张万义等通过中医文献关于宗气学说的探讨，认为宗气下陷是老年心衰的重要病机。杨积武认为心肾阳（气）虚是心衰的主要病理基础，血瘀水停是心衰的发病关键。关继华认为心肾阳虚是心衰的主要病因病机，气虚血瘀是心衰的主要病理改变，悸肿咳喘是心衰的主要临床表现。孙艺英等认为心衰的基本病机变化过程沿着气阴两亏—气虚血瘀—心肾阳虚三个基本阶段渐次发展，轻度心衰以气阴两虚为主，兼夹杂证较少；晚期重度心衰以阳气虚竭为主，多合并瘀血痰证；中期中度心衰为心阴虚向心阳虚转化的过渡阶段，兼夹证由少变多，由轻变重。赵小明等认为心气虚是充血性心力衰竭的始动因素，气阳虚衰是充血性心力衰竭的根本病机。由上可知，心衰气虚阳微，血滞水停，病位以心为主，并涉及肺、肾、脾、肝等其他脏腑，证属本虚标实。
1.2 心衰的中医辨证论治
李介鸣根据临床常见证候将本病大体分为三型：气阴两虚、血脉不和，治以益气养阴、和血通脉；脾肾阳虚、水湿泛滥，治以温阳行水；肺肾两虚、水湿上泛，治以温补肺肾、纳气平喘。王素琴根据患者体质不同并结合心悸、喘证、水肿、积聚的病因病机，将心衰分为气虚血瘀型、气虚阳虚型、水泛心肺型、气阴两虚型、气血两虚型，以益气活血、温阳化饮为基础，基本用药为党参、丹参、泽兰、北五加皮、半夏等，随证加减。黄永生则通过辨急性与慢性、辨诱因、辨标本盛衰，将本病分为六型：气阴两虚证、气虚血瘀证、阴阳俱虚证、阳虚水泛证、阳衰气脱证和阴竭阳脱证，基本治法为益气温阳，化瘀利水。陈鼎祺在治疗时多以益气温阳利水为治，并认为在本病后期水肿明显，中西利尿剂叠进，加之温阳药的使用，使得阴津更伤，故常选用生脉散加味治疗。杨蕊琳认为，心衰主要病机为气滞血瘀，治宜活血化瘀，以桃红四物汤为基本方加减：气滞血瘀、阳虚水泛者主方去生地黄，加熟地黄、熟附片、炒白术、茯苓、猪苓、生姜；气滞血瘀、气阴两虚者主方加西洋参、麦冬、茯苓、泽泻；气滞血瘀、阴阳两亏者主方加炙甘草、肉桂、阿胶、麦冬、大枣；气滞血瘀、阴虚阳亢者主方加龟甲、阿胶、煅龙骨、杜仲、牛膝。刘建民等将本病分为五型：心气虚型治以补益心气，方用生脉散加减；气阴两虚型治以气阴双补，方用自拟宁心汤；心肾阳虚型治以温补心肾，方用济生肾气丸合真武汤加减；气虚血瘀型治以益气活血化瘀，方用补阳还五汤加减；痰浊内阻型治以利湿化痰，方用二陈汤加减。谢乐将本病分为三型：气阴两虚型方用炙甘草汤合血府逐瘀汤，去生地黄、火麻仁、大枣、桔梗；阴虚血瘀型方用真武汤合血府逐瘀汤加减；风痰阻滞型方用瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。马中夫等以心衰作为中医诊断的病名，并规范其证型，提出左心衰为心气虚证、心气阴两虚证、心阳虚肺瘀血证；右心衰分为心肺气虚证、心肺气阴两虚证、血瘀水瘀证、胃肠血瘀证；全心衰为心阳暴脱综合征。朴勇洙等将心衰分为心阳不足、痰瘀互结、痰浊蕴阻、气阴两虚、阳虚水泛、血脉瘀阻、阴竭阳脱等7型。杨培君等将其分为心气阴虚证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、心阳虚脱证。马术明将该病临床常见证型分为4型：心肺气虚型、心气阴亏型、本虚标实型、心肾阳虚型。黄平东等通过对120例心衰患者的治疗研究发现，常见证型依次为气虚血瘀、气虚血瘀水停、阳气虚血瘀水停和阳气虚血瘀。连林芳治疗心衰分为4型：心肺亏虚、痰浊壅阻型，本证见于肺心病或风心病以右心衰为主的患者，治宜遵“急则治其标”的原则，先燥湿化痰，方用二陈汤、三子养亲汤加减，偏于痰热者可用清气化痰丸或麻杏石甘汤以清热，待咳喘减轻后再补益心肺，方用保元汤或升脉散加减；心脾两亏、气血不足型，此证多见于久治不愈，脾胃虚弱之人，方用归脾汤或人参养荣汤加减；心肾阳虚、饮邪上泛型，治宜温补心肾，化气行水，方用真武汤加减；心肝同病、湿瘀互结型，常见于久患心病，方用四逆散、桃红四物汤合苓桂术甘汤加减。韩勇将其分为：气阴两虚者生脉饮加减，心血瘀阻者丹参饮加减，痰浊壅塞者瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤加减，痰瘀交阻者瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减，水饮凌心者苓桂术甘汤或真武汤加减。
1.3 心衰的中医临床研究
洪永敦等选择70例心衰患者，随机分为常规治疗组和中药治疗组（在常规治疗的基础上），观察益气温阳活血利水中药对心衰患者血浆内皮素（ET）、一氧化氮（NO）的影响；结果显示，心衰患者血浆ET、NO水平均显著高于正常对照组，两组治疗后血浆ET、NO均明显下降，且中药治疗组下降更为显著。吴红金等观察了参脉注射液对心衰患者血浆神经肽Y（NPY）、ET
和心钠素（ANP）的影响；结果发现，心衰患者血浆NPY、ET和ANP水平明显高于健康人，治疗后以上指标均显著下降，认为参脉注射液不仅能改善心衰患者的心脏功能，还可以影响心衰患者的神经内分泌活性。安海英等将49例心衰患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用益气温阳、活血利水法治疗，对照组服用开搏通；结果显示，两组治疗后血浆血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、ANP、ET、NO水平降低，组间比较差异无显著性（P＞0.05），得出结论：益气温阳、活血利水法对心衰患者神经内分泌的调节作用与血管紧张素转换酶抑制剂部分相似，有可能改善心衰患者的心室重构。周仲瑛等用养心通脉合剂及西药综合治疗心衰，观察治疗组与对照组患者心脏功能、临床症状体征及药物安全性等指标，结果显示：养心通脉合剂临床近期治愈率、显效率、总有效率优于对照组，对于改善患者临床症状、体征和心脏功能等方面治疗组亦明显优于对照组；故认为充血性心力衰竭的治疗应以益阴助阳、活血通脉为基本大法。黄衍寿等采用随机双盲、安慰剂对照方法，用保心康治疗气阳虚型心衰，观察治疗组和安慰剂组患者的中医证候及西医症状、体征、心功能分级和血液流变学、血脂、血气分析、心胸比率、心电图等指标，结果显示：保心康的中医证候总有效率为87.8％，证候积分下降，心衰积分降低，心衰积分总有效率为76.7％，心功能疗效总有效率为81.1％，血液流变学指标改善，以上指标与安慰剂对照组比较有统计学意义。谭辉等研究大黄治疗重度心衰的作用，结果表明患者丙二醛、心衰Baneck评分均明显降低，提示大黄可通过抗氧化作用、清除自由基等机制改善心功能。刘金民等以健心汤治疗心衰患者后发现，患者血清肿瘤坏死因子、白细胞介素-6下降水平较对照组显著，心功能测定左室射血分数、左室舒张末容积、左房内径改善程度亦较对照组更佳；认为健心汤可能通过调控血清细胞因子的水平，起到防止和逆转心室重构、改善心功能的作用。贺泽龙等在用参附注射液治疗心衰患者时发现，治疗组在LVEF、LVEDV、心率、左室收缩末容积等血流动力学参数变化上较对照组有显著性差异，揭示参附注射液可用作收缩功能不全性心衰治疗的有效药物应用于临床。张振琪以益气活血为法治疗本病，处方：黄芪、丹参、北沙参各30g，赤芍12g，茯苓15g；水肿甚者加车前子、泽泻；气阴两虚者加麦冬、五味子；舌质紫黯者加桃仁。对照组用地高辛0.125～0.25mg，口服，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。张峰采用温阳利水法治疗本病，处方：黄芪、砂仁、炙甘草各10g，丹参、茯苓、桂枝、焦白术、知母各30g，当归15g，升麻、柴胡、桔梗各6g，随症加减，水煎服，日1剂，结合西医常规治疗，7天为1个疗程；两个疗程后，显效26例，有效17例，无效3例，总有效率93.48％。吴素琴采用生脉注射液、黄芪注射液联用治疗心衰60例，结果治疗组临床心功能改善显效率及总有效率分别为31.66
％和81.66
％，明显优于对照组（P＜0.05，P＜0.01）；两组治疗后的左室射血分数（LVEF）和收缩末期容积（ESV）较治疗前有明显改善（P＜0.05，P＜0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。宗武三用温阳泻肺逐水法治疗难治性心衰42例，处方：太子参、茯苓、车前子、牛膝各15g，麦冬、制附子（先煎）、赤芍、桃仁、枳壳、柴胡、桔梗、当归、川芎各10g，葶苈子、桑白皮各20g，泽兰30g。心阳虚加桂枝、淫羊藿、鹿角胶，气阴两虚用生脉散，左心衰重用泻肺药，右心衰重用活血利水药五苓散，全心衰加黄芪、党参，心衰在舒张期重用活血化瘀药，在收缩期重用四君子汤加黄芪，痰喘甚加瓜蒌、半夏，小便不利加泽泻、猪苓，4周为1个疗程；同时并用洋地黄及转换酶抑制剂等药，并停减强心利尿剂药量。结果显效19例，有效21例，无效2例，总有效率95.24
％。张万义等自拟升补宗气汤（党参20g，炙麻黄20g，知母6g，升麻10g，桔梗10g，当归15g，川芎15g）治疗心衰46例，结果治疗组显效率73.9
％，有效率19.6 ％，总有效率93.15 ％；对照组分别为50.0 ％、33.5 ％、83.3
％，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。心功能变化方面，两组治疗后SV、SVI、CI、EF与治疗前比较，差异有显著性（P＜0.05）。张成山等以益气活血法治疗本病（紫菀、生地、当归、半夏、山楂各10g，人参（先煎）、炙甘草各9g，桑白皮、丹参各12g，黄芪20g，白术、茯苓各15g），随症加减，水煎服，日1剂。两组均给予常规抗感染、强心利尿、扩张血管、解痉平喘、祛痰、纠正水电解质紊乱及吸氧治疗，结果治疗组总有效率为95.4％，对照组为65％（P＜0.01），提示本方具有益气活血、强心利水的功效。郝燕梅用苓桂术甘汤加味配合西药治疗气阴两虚型心衰40例，设对照组40例，2组均予常规扩血管、强心、利尿等基础治疗，7天为1个疗程。结果治疗后两组心功能Ⅰ级者各10例，Ⅱ级者分别为20例、14例，Ⅲ级者分别为10例、16例。心功能两组治疗前后自身及治疗后组间比较均有显著性差异（P＜0.05）。方芳采用温阳利水法治疗本病，处方：熟附子（先煎）、桂枝、淫羊藿、猪苓、茯苓、泽泻各15g，黄芪、葶苈子、玉竹各30g，益母草18g，红花6g，香附9g，水煎服，日1剂。对照组38例，用地高辛0.125～0.25mg顿服，两组均用氢氯噻嗪12.5～50mg，口服，培哚普利2～8mg，口服，10天为1个疗程。2个疗程后，两组分别显效12例、8例，有效24例、17例，无效5例、13例，总有效率分别为87.8
％、65.79％，两组间比较有显著性差异（P＜0.01）。
1.4 心衰的中医实验研究
陈金星等采用左冠脉结扎术致心梗后心衰大鼠模型，观察了相同种类活血益气药的不同剂量配伍对心衰大鼠心脏系数及功能的影响，发现活血益气药可以改善心梗后心衰模型大鼠的心脏系数及功能，并且方剂组成中使用较多量的活血药（活血药／益气药为75％／50％）能较明显改善心衰大鼠的心脏系数。王振涛等采用心梗后左心衰大鼠动物模型，比较观察活血注射液和益气注射液对心梗后左心衰大鼠心脏形态学结构及胶原成分、心脏湿重／体重、左心腔面积、心梗区左室壁变薄比、单位面积内心肌细胞核数等指标的影响。结果显示活血、益气注射液组较模型组心梗健存区心肌细胞周围胶原组织明显减少，心脏湿重／体重比值变小（P＜0.05），单位面积内心肌细胞核数明显增多（P＜0.05），左心腔面积明显缩小（P＜0.05）；从心脏组织形态学角度，证明了活血药与益气药都有逆转心室重构的作用。王振涛等还探讨了活血注射液对心梗后心衰大鼠心肌细胞凋亡及Bax、Bcl22蛋白表达的影响，发现活血注射液可以抑制心梗后心衰大鼠心肌细胞凋亡，下调Bax蛋白表达，上调Bcl22蛋白表达，认为这可能是其改善心衰动物血流动力学，抑制左室重构的细胞分子机制之一
。陈晓虎等观察了强心合剂对尾静脉注射盐酸阿霉素制备心肌病性心衰大鼠模型的血流动力学、血浆ANP的影响，显示强心合剂能改善心衰大鼠血流动力学各项指标，提高左室内压峰值（LVSP），降低左室舒张末期压（LVEDP），减少血浆ANP含量，降低肺、肝重量指数，且作用效应以中药大剂量组最为明显。蔡辉等采用实验性腹主动脉狭窄大鼠模型，观察心衰大鼠左室心肌组织和血浆AngⅡ的改变及鹿角方的作用，发现模型组左室重量指数（LVMI）、血浆和心肌AngⅡ均较假手术组明显升高，而鹿角方组以上指标均较模型组显著下降，认为鹿角方治疗心衰的疗效可能与本方降低心肌与循环AngⅡ、逆转左室肥厚的作用有关。孙金明等观察了发生心衰的实验性高血压大鼠（EHR2F组）和同期未发生心衰的实验性高血压大鼠（EHR2NF
组）的心肌细胞凋亡状况，并测定了EHR2F组、EHR2NF组以及对照组外周血及心腔内血中的去甲肾上腺素（NE）含量，结果显示，对照组心肌中未发现有心肌细胞凋亡，而EHR2F组和EHR2NF组均有心肌细胞凋亡发生，但心衰组心肌细胞凋亡的数目明显高于对照组，EHR2F组大鼠外周及心内血的NE水平明显高于EHR2NF组，并且其心内血的NE水平明显高于其外周血的NE水平，提示心肌细胞凋亡可能是心脏由代偿性心肌肥厚向心衰转变过程中的重要机制，心衰的发生与交感神经特别是心肌局部交感神经过度激活可能有密切关系。赵英强等采用腹主动脉缩窄术复制大鼠模型，用原位凋亡检测方法及电镜观察各组心肌细胞凋亡的情况，研究强心冲剂对心衰大鼠心肌细胞凋亡的影响。结果显示正常对照组大鼠心肌无细胞凋亡，模型组凋亡明显；强心冲剂能明显改善凋亡，与卡托普利作用相当。杜丽等观察加味真武汤对心衰少阴病阳虚水停证兔心肌细胞凋亡的影响，结果表明加味真武汤可明显抑制兔心肌细胞凋亡，提示加味真武汤对心衰心肌细胞凋亡的抑制作用可能是其发挥治疗作用的机制之一。孙兰军等观察强心冲剂对心衰大鼠神经内分泌水平的影响，结果表明强心冲剂组AngⅡ水平明显低于模型组，提示强心冲剂能抑制AngⅡ活性，改善心功能，改善心衰症状，降低死亡率。
2 小结
综上所述，近年来通过对中医药治疗充血性心力衰竭的作用机制研究显示，中医药可通过抑制心肌重构、抗氧化应激、调控神经内分泌、调控细胞因子、调控凋亡基因抑制心肌细胞凋亡、改善血液流变性和血流动力学、调节免疫功能等作用机制而改善心功能，防止心衰恶化。随着临床、实验研究的不断深入，中医药在增强疗效、改善症状、提高生存质量、避免不良反应等方面显示出优势。但目前中医对心衰辨证分型、临床诊断和疗效判定标准尚不统一，临床研究的样本数也较小，许多疗法、方药的可重复性差，前瞻性、多中心、大样本对照研究及病因病机等方面的研究鲜见。今后，随着分子生物学的进一步发展，宜运用循证医学的理念探讨中医药治疗心衰的机制，为临床用药提供理论基础和科学依据，使中医药防治心衰达到更高的水平。
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