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当归芍药散 【原文】 1.妇人怀娠腹中痛，当归芍药散主之。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》 2.妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》 【组成与用法】 当归三两 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。 【功效】养血健脾，缓急止痛。 【医案】 1．痛经 初诊： 2005年8月22日。田某，21岁，痛经进行性加剧近3年，经前2天开始小腹疼痛剧烈，持续至经净为止，伴恶心呕吐食物，出冷汗，两足酸软，每次需用西药止痛。月经周期基本规则，经量可，色淡红，经前乳房胀痛，带下不多，纳便正常。末次月经8月5日来潮。生育史：0-0-1-0。舌红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，质地中等，活动度可，压痛，右侧附件压痛，左侧无压痛，右侧子宫骶骨韧带触及泥沙样痛性结节。西医诊断：（1）子宫内膜异位症。（2）慢性盆腔炎。 治法：活血，健脾，清湿热。 方剂：当归芍药散合薏苡附子败酱散加味。 当归9g 活血化瘀灌肠液（院内制剂）每日50ml保留灌肠。 二诊：2005年8月27日。月经8月26日来潮，痛经消失，右侧少腹尚胀，舌脉如上。 中药守上方去三棱、莪术，加大腹皮15g、丹参12g，5剂。 三诊：2005年9月3日。经行7天净，经后小腹隐痛，舌脉如上。 当归9g 四诊：2005年9月9日。小腹隐痛，带下不多，舌脉如上。 方剂：当归芍药散合桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散加味。 当归9g 五诊：2005年9月29日。月经未转，舌脉如上。 中药守8月22日方加益母草20g、延胡索10g，7剂。 六诊：2005年10月7日。月经10月3日来潮，无痛经。 2．经量过少 初诊：2005年12月27日。叶某，32岁，因经量过少1年就诊，经量是以往的1/4，月经周期规则，经色紫，夹小血块，4～5天净，经期无腰腹疼痛，经前无乳房胀痛，带下不多，纳可，大便秘结，小便正常。末次月经12月20日来潮。生育史：1-0-3-1，使用避孕套避孕。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）月经异常。 治法：调气，清理湿热。 方剂：四逆散加味。 柴胡10g 二诊：2006年2月23日。月经今日来潮，经量过少，无痛经。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：调和气血，活血行经。 方剂：当归芍药散合旋覆花汤加味。 当归12g 三诊：2006年2月27日。2月23日～2月24日经量增多，已达正常经量，今将净，大便疏，舌脉如上。 治法：调气，清理湿热。 中药守12月27日方加郁李仁10g、决明子12g，4剂。 四诊：2006年3月15日。经行5天净，带多色黄，寐难，舌脉如上。 中药守12月27日方，加酸枣仁20g、夜交藤20g、合欢皮15g，14剂。 3．闭经 初诊：2004年12月16日。姜某，26岁，16岁初潮，月经素来不定，40～60天一潮，7天净，经量可，色鲜，有血块，无痛经，无乳房胀痛，带黄，倦怠。口服避孕药3年，停服一年。末次月经9月8日来潮，否认妊娠可能。生育史：0-0-0-0。B超检查：子宫三径之和11.2cm，子宫内膜厚度7mm。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体前位，略小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）闭经。（2）慢性子宫颈炎。（3）慢性盆腔炎。（4）子宫偏小。 治法：活血行气，健脾利湿。 方剂：当归芍药散加味。 当归9g 二诊：2004年12月20日。乳胀，腰酸。性激素检测：雌二醇、泌乳素、孕酮、睾酮均在正常范围，舌脉如上。 中药守上方加郁金10g、八月札10g，4剂。 三诊：2004年12月30日。月经于12月25日来潮，经量中等，今量已少，下腹微痛，大便秘结。月经周期第三天检测促卵泡生成素、促黄体生成素在正常范围。舌淡红，苔薄白，脉细涩。 治法：补气血，益肝肾。 十全大补汤（《和剂局方》）加香附10g、何首乌30g，7剂。 4．崩漏 初诊：2006年2月14日。应某，31岁，2005年11月2日人工流产之后，月经1月10日来潮，经行3天净，1月20日阴道少量出血，至今26天未净，色鲜红，或夹血块，偶伴腰背酸痛、小腹胀。平时月经周期30～40天，经量不多，4天净。B超检查提示：宫腔底部左侧可见11mm×6mm×9mm不规则稍强回声，边界不清，彩色多普勒显示，内有少量血流回声。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）功能性子宫出血。（2）子宫内膜息肉。 治法：和血止血。 方剂：当归芍药散加味。 当归6g 二诊：2006年2月17日。阴道出血明显减少，色淡红，头痛，舌脉如上。 中药守上方加乌梅炭9g、荆芥炭10g，3剂。 三诊：2006年2月20日。经水将净，色淡，舌脉如上。 当归3g 四诊：2006年2月23日。阴道出血净已2天，无不适，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体后位，正常大小，质地中等，活动度可，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：(1)子宫颈炎。(2)两侧附件炎。 治法：调气清湿热。 方剂：四逆散加味。 柴胡10g 5．妊娠腹痛 初诊：2003年9月25日。沈某，26岁，停经52天，尿妊娠试验阳性，左下腹胀痛一月余，无阴道出血，恶心明显。B超检查：宫内妊娠囊2.9cm×1.3cm，并见原始胎心管搏动。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：和血健脾，益肾安胎。 方剂：当归芍药散合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。 当归5g 二诊：2003年10月28日。偶有两侧少腹疼痛，腰酸，带下。舌脉如上。 中药守上方去苏梗、葱白，加淮山药15g，5剂而愈。 6．妊娠腹痛 初诊：2005年6月1日。程某，25岁，停经39天，今检测血β-绒毛膜促性腺激素272.51mIu/ml, 孕酮73.7mmoL/L，下腹隐痛时作已经一周，腰部酸痛，纳欠易饥，寐安，小便可，大便结。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 治法：和气血，益肾安胎。 方剂：当归芍药散合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。 当归6g 二诊：2005年6月7日。下腹痛除，胃脘不适，纳欠，易饥，大便溏，舌脉如上。 治法：和气血，健脾和胃。 方剂：当归芍药散合香砂六君子汤（《医方集解》）加减。 当归6g 7．产后腹痛 【方剂比较】 当归散与当归芍药散的比较：
两方药物组成相近，前方有黄芩，更适宜于有内热者，后者有苓、泽，更适宜于脾虚有湿者。 【按语】 魏念庭曰：“妊娠腹中痛，血气虚阻，主以当归芍药散，归芍以生血，芎藭以行血，茯苓、泽泻渗湿利便，白术固中补气，方与胶艾汤同义，以酒和代干姜，无非温经补气，使行阻滞之血也。血流通而痛不作，胎斯安矣。”实验证实，当归芍药散煎剂1×10－3g/ml（生药剂量）对正常离体大鼠子宫有松弛作用，并能明显对抗催产素所致的子宫收缩（《中医方剂现代研究》，谢鸣主编，学苑出版社997年出版）。全方以气血不和、脾虚有湿为用药依据，加酒则取其能引药入血。值得注意的是原方中药物的比率，归∶芍∶苓∶术∶泻∶芎＝3∶16∶4∶4∶8∶8（或作3），我则倾向于芎用3，与当归等量；白芍与归芎之比大于5倍以上，以其大剂量的白芍和小剂量的归、芎配伍，既可养血止痛，又可防归、芎动血。当然，根据临证，药物的比率可以变化。 当归芍药散非但可以安胎，还因其具有和血健脾利湿之功，可以配合其他药物治疗痛经和闭经等症。 案1为痛经，呈进行性加剧，并在子宫骶骨韧带触及泥沙样痛性结节。《灵枢·百病始生》中有“（邪）留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”的描述，正此之谓。根据临床表现和舌象，辨证为瘀热纽结阻滞。留则去之，故用当归芍药散加棱、术活血健脾渗湿，薏苡附子败酱散加蒲公英、红藤以清理湿热，其中淡附片以防用药过凉之弊。3年痛疾，终得以控制。 案2为经量过少，经色紫，夹小血块，瘀血之征明显。经量过少一般并非疾病之本，而是疾病之标，究其根本，或为虚，或为实。治疗步骤亦当分为二，非经期治病之本，经期治病之标。该案通过妇科检查，有湿热内阻之征，故经前用四逆散加味调气清湿热，分清胶结之邪，经期则用当归芍药散合治疗瘀血内结而成“肝着”和“半产漏下”的旋覆花汤，以及益母草、丹参、桃仁、丹皮活血化瘀行经。由于病因明确，治疗步骤得当，故疗效卓然。 案3为闭经，即《灵枢·邪气藏府病形》所谓的“不月”。闭经可分有证可辨与无证可辨两种，前者可以辨证论治，而后者无所苦痛，如果子宫内膜厚度已经达到7～8mm时，也可以首先运用活血调经的方剂治疗，当归芍药散就是其中比较平和的一张方剂。该案配以大腹皮、香附以行气，加以地鳖虫、丹参、泽兰、茺蔚子以活血，气行血运，经水自行。 案4崩漏发生于人工流产之后，阴道少量出血并夹血块，检查时发现子宫内膜息肉，根据该病的前因后果，判定为胞宫受创，瘀血内结所致。本着《灵枢·小针解》“宛陈则除之者，去血脉”之旨，用当归芍药散以顺其流，用阿胶、仙鹤草、贯众炭、茜草炭、侧柏以塞其流。一疏一塞，厥疾即愈。 案5、案6均为妊娠腹痛，案5下腹胀痛，偏于气阻，故在当归芍药散合寿胎丸的基础上加砂仁、苏梗、葱白以调气安胎；案6气阻不明显，故仅加莲蓬和砂仁安胎。 葱白味辛，性温，通阳散寒，调气安胎，功效独擅，是我喜用的安胎药物，此得益于唐人。如《经效产宝》“治胎动不安，好银煮取水，右着葱作羹，食之佳”便是。此外，旋覆花汤中的葱其用意已经变异，在于运经气之滞以助行血，犹王清任通窍活血汤之用老葱，其用量宜大。 |
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