|
第四节 肝功能检查（ALT、AST的参考值及所有的临床意义）
一、丙氨酸氨基转移酶（ALT，GPT）
（一）简述
丙氨酸氨基转移酶是-组催化氨基酸与α-酮酸间氨基转移反应的酶类，旧称谷丙转氨酶（GPT），主要存在于肝、肾、心肌、骨骼肌、胰腺、脾、肺、红细胞等组织细胞中，同时也存在于正常体液如血浆、胆汁、脑脊液、唾液中。当富含ALT的组织细胞受损时，ALT从细胞释放增加，进入血液后导致ALT活力上升，其增高的程度与肝细胞被破坏的程度呈正比。
参考范围：速率法成人<40U／L（大纲考点）
（二）临床意义
ALT的测定可反映肝细胞损伤程度。ALT升高常见于以下疾病：
（1）肝胆疾病 传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓疡、脂肪肝、梗阻性黄疸、胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎。其中慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌可见ALT轻度上升或正常。
（2）其他疾病 急性心肌梗死、心肌炎、心力衰竭所致肝脏淤血，以及骨骼肌病、传染性单核细胞增多症、胰腺炎、外伤、严重烧伤、休克等。
（3）用药与接触化学品 服用有肝毒性的药物或接触某些化学物质，如氯丙嗪、异烟肼、奎宁、水杨酸、氨苄西林、利福平、四氯化碳、乙醇、汞、铅、有机磷等亦可使A1T活力上升。
常见可致ALT活力上升的其他药物主要有：（抗微生物药、血脂调节药）
①抗生素，四环素、利福平、林可霉素、克林霉素、羧苄西林、苯唑西林、氯唑西林、多粘菌素、头孢呋辛、头孢美唑、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢、头孢地秦、亚胺培南／西司他丁钠等均偶可引起血清AST或ALT升高。尤其红霉素类的酯化物可致肝毒性，常在用药后10～12d出现肝肿大、黄疸、AST或ALT升高等胆汁淤积表现。其中依托红霉素对肝脏的损害比红霉素大，主要表现为AST或ALT升高。
②抗真菌药，氟康唑、伊曲康唑等可致血清AST一过性升高。灰黄霉素大剂量时有肝毒性，可见AST或ALT升高，个别人出现胆汁淤积性黄疸。酮康唑偶可发生肝毒性，表现为乏力、黄疸、深色尿、粪色白、疲乏、AST及ALT一过性升高，另有引起急性肝萎缩而致死的报道。
③抗病毒药，阿昔洛韦、泛昔洛韦可致ALT及AST升高。
④血脂调节药，应用羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类血脂调节药）连续1年以上者有2%～5%可观察到无症状的AST及ALT异常。
二、天门冬氨酸氨基转移酶（AST，GOP）
（一）简述
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）同样是体内最重要的氨基转移酶之一，催化1-天门冬氨酸与α-酮戊二酸间氨基转移反应，旧称谷草转氨酶（GST）。AST主要存在于心肌、肝、肾、骨骼肌、胰腺、脾、肺、红细胞等组织细胞中；同时也存在于正常人血浆、胆汁、脑脊液及唾液中。当富含AST的组织细胞受损时，细胞通透性增加，AST从细胞释放增加，进入血液后导致AST活力上升。
参考范围：速率法成人<40U／L（大纲考点）（同ALT
）
（二）临床意义
AST的测定可反映肝细胞损伤程度（同ALT）。AST升高常见于以下疾病：
（1）心肌梗死心梗时AST活力最高，在发病后6～8h后AST开始上升，18～24h后达高峰。但单纯心绞痛时，AST正常。
（2）肝脏疾病 传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓疡、脂肪肝、梗阻性黄疸、肝内胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎等。在急性或轻型肝炎时，血清AST升高，但升高幅度不如ALT，AST／ALT比值<1；如在急性病程中该比值明显升高。在慢性肝炎尤其是肝硬化时，AST上升的幅度高于ALT，故AST／ALT比值测定有助于肝病的鉴别诊断。
（3）其他疾病 进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞、肾炎、胸膜炎、急性胰腺炎、钩端螺旋体病、肌肉挫伤、坏疽、溶血性疾病。
（4）用药 服用有肝毒性的药物时，具体与ALT类同。
三、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
（一）简述
γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）又称γ-谷氨酰转肽酶，是将肽或其他化合物的γ-谷氨酰基转移至某些γ-谷氨酰受体上的酶。γ-GT主要存在于血清及除肌肉外的所有组织中，如肾、胰、肝、大肠、心肌组织中，其中以肾脏最高。
参考范围：速率法 男性≤50U／L 女性<30U／L
（二）临床意义
γ-GT升高见于：
（1）肝胆疾病 肝内或肝后胆管梗阻者血清γ-GT上升最高，可达正常水平的5～30倍，γ-GT对阻塞性黄疸性胆管炎、胆囊炎的敏感性高于碱性磷酸酶，原发性或继发性肝炎患者的γ-GT水平也高，且较其他肝脏酶类上升显著；传染性肝炎、脂肪肝、药物中毒者的γ-GT中度升高，一般为正常参考值的2～5倍；酒精性肝硬化、大多数嗜酒者γ-GT值可升高。慢性肝炎、肝硬化γ-GT持续升高，提示病情不稳定或有恶化趋势；而逐渐下降，则提示肝内病变向非活动区域移行。原发性肝癌时，血清γ-GT活性显著升高，特别在诊断恶性肿瘤者有无肝转移和肝癌术后有无复发时，阳性率可达90%。
（2）胰腺疾病急、慢性胰腺炎，胰腺肿瘤可达参考上限的5～15倍。囊纤维化（胰纤维性囊肿瘤）伴有肝并发症时γ-GT值可升高。
（3）其他疾病脂肪肝、心肌梗死、前列腺肿瘤。
（4）用药抗惊厥药苯妥英钠、镇静药苯巴比妥或乙醇常致γ-GT升高。
四、碱性磷酸酶（ALP）
（一）简述
碱性磷酸酶为-组单酯酶，广泛存在于人体组织和体液中，其中以骨、肝、乳腺、小肠、肾脏的浓度较高。碱性磷酸酶可催化磷酸酯的水解反应，并有转移磷酸基的作用。当上述器官病变时，此酶的活性增强。
参考范围：速率法
女性1～12岁<500U／L，大于15岁40～150U／L
男性1～12岁<500U／L，12～15岁<750U／L，大于25岁40～150U／L
（二）临床意义
碱性磷酸酶增高可见于：
（1）肝胆疾病 阻塞性黄疸、胆道梗阻、结石、胰腺头癌、急性或慢性黄疸性肝炎、肝癌、肝外阻塞。
（2）骨骼疾病 （唯一） 骨损伤、骨疾病、变形性骨炎症（Paget病），使成骨细胞内有高度的ALP释放入血，如纤维骨炎、骨折恢复期、佝偻病、骨软化症、成骨不全等，因为ALP生成亢进，血清ALP或活性升高。
（3）用药 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类血脂调节药）的不良反应，可导致ALP升高。
五、总蛋白、白蛋白和球蛋白
（一）简述
血清总蛋白、γ-球蛋白、β-球蛋白均由肝脏细胞合成，总蛋白为白蛋白和球蛋白之和。血浆蛋白具有维持正常的血浆胶体渗透压、运输、机体免疫、凝血和抗凝血及营养等生理功能。当肝脏受损时，血浆蛋白减少，在炎症性肝细胞破坏和抗原性改变时，可刺激免疫系统致γ-球蛋白比例增高，此刻总蛋白量变化不大，但白蛋白和球蛋白比值（A／G）会变小，甚至发生倒置。为了反映肝脏功能的实际情况，在做血清总蛋白测定的同时，尚需要测定A／G比值，其结果以g／L表示。
参考范围：
总蛋白（TP）双缩脲法新生儿46-70g/L成人60～80g/L
白蛋白溴甲酚氯法新生儿28-44g/L成人35～55g/L
球蛋白20～30g/L
A／G比值1.5～2.5：1
（二）临床意义
1.总蛋白
（1）总蛋白增高
①各种原因脱水所致的血液浓缩：如呕吐、腹泻、休克、高热、肾上腺皮质功能减退等；②血清蛋白合成增加：如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。
（2）总蛋白降低
①各种原因引起的血清蛋白质丢失和摄人不足：营养不良、消化吸收不良；
②血清水分增加：可导致总蛋白浓度相对减少，如水钠潴留或静脉应用过多的低渗溶液；
③疾病：患有多种慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤、急性大出血、严重烧伤、甲状腺功能亢进、慢性肾脏病变、肾病综合征、胸腹腔积液、肝功能障碍、蛋白质合成障碍。
血清总蛋白的参数常与白蛋白、球蛋白及血清蛋白电泳等指标综合分析。
2.白蛋白
白蛋白在肝脏合成，属于非急性时相蛋白，在维持血浆胶体渗透压、体内运输、营养方面均起着非常重要的作用。
（1）白蛋白浓度降低 ①营养不良：摄入不足、消化吸收不良；②消耗增加：多种慢性疾病，如结核、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进；或蛋白丢失过多，如急性大出血、严重烧伤、慢性肾脏病变；③合成障碍：主要是肝功能障碍，若持续低于30g/L 则提示有慢性肝炎或肝硬化。
（2）白蛋白浓度增高 见于严重失水而致的血浆浓缩。
3.球蛋白 球蛋白是多种蛋白质的混合物，增高主要以γ-球蛋白增高为主。
（1）球蛋白增高 ①炎症或慢性感染性疾病：如结核、疟疾、黑热病、麻风病、血吸虫病、肝炎、亚急性心内膜炎；②自身免疫性疾病：风湿热、红斑狼疮、类风湿性关节炎、肝硬化；③骨髓瘤和淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症。
（2）球蛋白减少，可见于：①生理性减少：出生后至3岁；
②免疫功能抑制：如应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂；③低γ-球蛋白血症。
4.A／G比值
A／G比值减少见于：
（1）A／G比值小于1，提示有慢性肝炎、肝硬化、肝实质性损害、肾病综合征。
（2）急性肝炎早期，白蛋白量可不变或稍低，γ-球蛋白量轻度增多，所以血清总蛋白量可以不变。此时白蛋白量仍高于球蛋白，因此A／G比值仍可正常。A／G比值的动态变化，有助于观察病情的发展与预后，如病情恶化时，白蛋白逐渐减少，A／G比值下降；A／G比值持续倒置提示预后较差。肝硬化和慢性肝炎时，血清白蛋白量减少，总蛋白量则视球蛋白量的改变而异。若球蛋白量正常，则总蛋白量减少，A／G比值正常或减少；若球蛋白量增多：则总蛋白量可正常或增加，A／G比值减少或低于1。
|
