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情志致病是中医学病因学说的重要组成部分。中医学对情志致病的认识源远流长, 始于《内经》, 确立于宋代陈无择《三因极一病证方论》 , 明代张介宾首次将“情志” 并称。清代叶桂《临证指南医案》 对因“七情”致脾胃病的病案记载言简意赅, 切中肯綮,征引广博, 按语精当。据统计, 在《临证指南医案》中,明确提出因情志致脾胃病的医案涉及4 卷, 10 病, 57例病案, 复诊13 例次, 共70 例病案, 用药103 味。现对此70 例病案进行分析如下。 1 病因病机 情志通常为“七情:喜、怒、忧、思、悲、恐、惊” 和“五志:喜、怒、忧、思、恐”的并称。情志刺激太过是导致情志疾病发生的主要原因。情志致病的特点主要有:为患广泛、反复发作、多情交织、体质相关、加重痼疾、危害甚笃、相互转化 。脾病多因阳气不足, 阴气有余, 以寒证多见;胃病多因阴液不足, 阳气有余, 以热证居多。肝喜条达而恶抑郁, 如情志不畅, 恼怒太过而肝郁化火, 横逆克土, 则易致肝热脾寒证[ 4] 。叶氏通晓五行生克之道:从五行上说, 脾胃属土, 肝胆属木, 四者之间在生理情况下表现为木克土, 土能承受木克。在病理情况下则出现木旺克土或土虚木乘, 土不胜木克 。 《临证指南医案》中所记载的与情志相关的脾胃疾病病案, 由“怒”志引发, 导致肝木乘脾土的病案有65 例, 分别为卷三脾胃篇2 例, 木乘土篇20 例, 肿胀篇18 例, 卷四积聚篇1 例, 噎嗝、反胃篇1 例, 呕吐篇7 例, 便闭篇3 例, 卷六肝火篇1 例, 卷八胃脘痛篇11例, 腹痛篇1 例。“情志不遂”“烦动嗔怒”“多郁易嗔”“郁勃嗔怒”“嗔怒动肝”“寡居多郁”“暴怒伤肝” 等均为“怒” 志致病的病因。肝为风木之脏, 又为将军之官, 其性急而善动, 肝失疏泄, 其病必犯脾土,是侮其所乘也。故肝脏之病较之他脏为多, 妇女尤甚。 由忧思所致脾胃病有5 例, 分别为卷三肿胀篇4例, 卷四噎嗝、反胃篇1 例。“操持萦虑太甚”“积劳忧思伤阳”“忧思郁结”等为“忧思”致病的病因。运化主脾, 纳食主胃, 脾宜升则健, 胃宜降则和。正如王泰林《医学刍言》言:“内伤七情……思虑皆伤脾, 食少劳怠, 无力便溏。”忧思抑郁, 情怀不适, 肝郁木结, 少阳络病必犯太阴脾土, 脾阳虚衰, 中焦痞结, 色萎如瘁。脾乃柔脏, 非刚不能苏阳。然郁勃致病, 温燥难投, 当补土泄木 。 2 临床表现 2.1 面色神形 面色神形的变化反映了患者脏腑功能的改变。如卷三木乘土篇朱案“随即昏迷如厥” , 卷三肿胀篇姚案“视中年形瘁肉消” , 王案“ 视色黄形瘦” , 陈案“壮盛年岁, 形消色夺” , 卷四噎嗝、反胃篇杨案“视色苍, 眼筋红黄, 昔肥今瘦” , 卷八胃脘痛篇陈案“先寒后热, 烦躁, 面赤, 汗泄” , 顾案“天癸当绝仍来,昔壮年已有头晕” , 张案“壮年面色萎黄” , 席案“因久延, 体质气馁” , 腹痛篇华案“面色明亮” 。 2.2 四肢肌肉 脾主肌肉、四肢, 为“后天之本” , 五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。因此, 四肢肌肉的变化能反映出脾胃、肝等脏腑的功能改变。如卷三木乘土篇鲍案“麻木悉归四肢” , 程案“手指微震” , 徐案“肢骸若撤, 环口肉蠕动, 两踝臂肘常冷” , 卷三肿胀篇陈案“四肢不暖, 暮夜渐温……天气稍冷, 爪甲色紫” 。 2.3 胸胁脘腹 脾的运化吸收及肝主疏泄功能失常, 会引起脘腹痞满、疼痛、胁肋胀满等症状。如卷三木乘土篇江案二诊“动怒脘下痛” , 肿胀篇方案“始而肠鸣泄气, 由渐腹满胀” , 程案“腹满, 按之漉漉有声, 每大便先腹痛” , 丁案“右胁不和” , 张案“始因脘痛贯胁, 继则腹大高凸” , 卷四积聚篇葛案“腹痛, 突如有形, 缓则泯然无迹, 气下鸣响” , 呕吐篇顾案“左胁下久有聚气, 纳食酿积于胃脘之中, 两三日呕噫吞酸, 积物上涌吐出” , 便闭篇高案“肠胃不司流通, 攻触有形” ,卷八腹痛篇华案“因怒左胁有形, 痛绕腹中及胸背诸俞” 。 2.4 饮食二便 若胃主受纳、腐熟水谷及通降功能失常, 不仅影响食欲, 还可引起二便失调。卷三脾胃篇王案“致食下不化, 食已欲泻” , 木乘土篇鲍案“便易溏滑” , 程案“干呕味酸……晨泄食少”“食纳痰多” , 周案“清气少旋, 遂致便秘, 不能容纳, 食少” , 王案“哕逆举发, 汤食皆吐” , 肿胀篇方案“纳食几废, 便难溺少” ,毕案“大便不爽, 食入不适” , 卷四便闭案“汤饮下咽,嗳噫不已, 不饥不食, 大便干, 坚若弹丸” , 卷八胃脘痛篇席案“频吐污浊而大便反秘” 。 2.5 舌苔脉象 辨舌质可以辨别五脏之虚实, 察舌苔可观六淫之深浅。舌质、舌苔能够反映正邪盛衰、气血盈亏、脏腑虚实、病邪深浅。而脉象能反映机体气血、阴阳、经络、脏腑的生理病理变化。卷三木乘土篇朱案“诊脉寸强尺弱” , 张案“脉小弱, 是阳虚体质” ,金案“舌纹裂” , 肿胀篇陈案“诊脉右大而缓, 左如小数促” , 方案“诊脉百至, 右缓涩, 左弦劲” , 王案“按脉小而涩” , 张案“脉左弦, 右浮涩” , 卷四便闭篇金案“脉得左部弦实” , 卷八胃脘痛篇张案“脉濡小无力” , 高案“脉虚涩”等均反映木乘土所致疾病的舌脉征象。
3 治法方药 3.1 博采众方 叶氏的《临证指南医案》治疗情志失调导致的脾胃病师古而不泥古, 汲取李东垣、刘河间、张仲景等著名医家治疗脾胃病的学术经验。如卷三木乘土篇某案“从东垣培土制木法” , 王案“发时用河间金铃子散, 兼以宣通阳明, 凝遏可愈” , 芮案“夫木既犯胃, 胃受克为虚, 仲景谓制木必先安土, 恐防久克难复。议用安胃一法” , 肿胀篇方案“议河间分消法” 。 3.2 创新立法 叶氏不仅善用古方, 而且善创新法,提出“养胃阴”说。对于情志致病, 他倡导“怡情放怀,可愈此病” 。从《临证指南医案》可以归纳出叶氏治疗情志所致脾胃病的3 条基本法则。1)若肝阴胃阴未亏, 肝阳亢逆犯胃, 立法用药远柔用刚。泄肝用吴萸、椒、桂, 通胃用半夏、姜汁, 兼运脾阳用姜附加益智、枳实、厚朴, 中虚必用人参。方用大半夏汤、附子粳米汤、黄连汤、温胆汤等。如卷三肿胀篇程案“议泄肝通腹, 浊宣胀减之义。”卷四呕吐篇朱案“怒动而病, 必先制肝。温胆合左金为宜, 去甘草、茯苓, 加姜汁。”2)若肝胃阴虚, 木火炽盛, 风阳扰胃, 立法用药忌刚用柔。 3.3平治肝胃, 立法用药刚柔寒热兼用, 方用乌梅丸、逍遥散、安胃丸。若用四君、六君、异功、戊己, 必加泄肝之品, 如用性味轻清之桑叶清泄少阳之气热, 性味苦辛之牡丹皮清泄肝胆之血热。如卷八胃脘痛篇某案“今食减形瘦, 当培中土, 而理营辅之。异功加归、芍,用南枣肉汤泛丸。” 3.3 用药统计 《临证指南医案》所记载因情志失调所致脾胃病的用药达103 味。通过对70 例病案叶氏中药处方的中药出现频次统计, 按从多到少的顺序依次为:人参、半夏19 次, 茯苓18 次, 陈皮12 次, 黄连11 次, 姜汁10 次, 白芍、杏仁9 次, 枳实、郁金、生姜8次, 牡丹皮、干姜7 次, 瓜蒌6 次, 生益智仁、川楝子、乌梅、大枣、厚朴5 次, 栀子4 次, 余略。可见, 叶氏重视脾胃, 善用人参补中养虚, 半夏、枳实、厚朴、姜汁通降胃气, 茯苓、陈皮健脾和胃, 白芍、乌梅养胃阴, 壮脾土以制肝木, 郁金、瓜蒌行气解郁, 黄连、吴茱萸泻肝火而清中焦湿热, 生益智仁温脾开胃, 大枣安中养脾,形成了理法方药一线贯穿的理论原则。 4 小结 《临证指南医案》所记载情志所致脾胃病, 多由“怒”志引发, 怫怒动肝, 木动则必犯土, 伤肝损脾, 肝失疏泄, 横逆犯胃, 脾失健运, 胃气阻滞, 均致胃失和降。故叶氏治法, 以泄肝安胃为纲领, 用药以苦辛为主, 以酸佐之。治胃之法, 全在温通, 中虚必用人参,药味皆属平和。治肝之法, 药味错杂, 或寒热互用, 或苦辛酸咸并投。正如华岫云所言:“因呕吐不食, 胁胀脘痞等恙, 恐医者但认为脾胃之病, 不知实由肝邪所致, 故特为揭出, 以醒后人之目耳。且世人但知风劳臌膈为四大重症, 不知土败木贼, 肝气日横, 脾胃日败, 延至不救者多矣, 可不究心于此哉!”叶氏医学是当今中医学研究领域中的一个重大课题, 其辨证精细、立法准确、用药灵活, 非常值得中医工作者继承发掘并发扬光大。 |
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