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翁维良教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从郭士魁、赵锡武等名老中医。从事中医临床和科研工作，学验丰富，勤求古训又善于创新和发展，尤其长于活血化瘀治疗各种心脏疾病，每获良效。笔者有幸作为翁老第四批师带徒学生，跟随翁老临证学习，受益颇多。现将翁老在活血化瘀基础上灵活化裁治疗冠心病典型医案四则介绍给大家，共同探讨。 1 单独应用活血( 养血) 化瘀之法 对于冠心病病情单纯，或病人体质较强，或瘀滞过甚者，通脉是改善心肌供血最为重要的手段。目的在于攻逐瘀滞，使心脉畅通。翁老在活血药物选择上很有讲究，若病人瘀血重但体质虚弱，多选用养血活血之品，如丹参“破宿生，生新血”;佐当归、川芎、赤芍、鸡血藤等养血而通瘀，活血不伤正;若病人体质尚强，多选用活血类药物，包括川芎、红花、三七、牛膝、郁金、姜黄、益母草等;对于瘀血重而体质坚实者，慎用破血类药物，如大黄、三棱、莪术等。 案1:王某，男性，59 岁。患者心前区不适感9年余，症状不重，未系统服药治疗。1 月前做心脏CT 诊断为多发性狭窄，最窄部位达90% 以上，造影提示双支病变，狭窄70% ～ 90% ，建议做心脏搭桥手术。患者无心痛症状，偶感心前区不适，症状轻。舌质暗红，苔薄有裂纹，脉弦。既往有肝内血管瘤病史，血脂偏高。中医诊断为胸痹，证属血脉瘀阻，西医诊断为冠心病。治以活血通脉为法:丹参15g，川芎12g，红花12g，赤芍12g，姜黄12g，桂枝10g，郁金12g，当归15g，鸡血藤15g，路路通15g，络石藤15g，患者在此方基础上随症加减，纳食不香加焦三仙、佛手;大便稀溏加白术、山药;皮肤过敏加地丁、地肤子。现已服药9 个月，患者诸症平稳，心前区症状基本消失。 按:造成胸痹的最根本原因是各种因素致瘀血阻滞心脉，即“不通则痛”，与血瘀证的现代机理研究和冠心病的发病机制相吻合。本例患者病史9年，心脏造影显示多支血管狭窄，程度较重，即中医之瘀阻脉络，肝血管瘤亦血瘀日久，积聚成块所致。病人体质尚强，瘀血重，故翁老用冠心2 号方为主组方，活血化瘀通脉，加姜黄、郁金、当归等加强活血、养血之力;同时翁老还擅用藤类药物治疗瘀血致血脉不通的病证。如《本草便读》:“凡藤类之属，皆可通经入络”所述，根据取类比象原则，对于久病不愈、邪气入络、络脉瘀阻者，加鸡血藤、络石藤以理气活血，散结通络。通过活血化瘀药物的配伍应用，能够疏通气血、调整阴阳、平衡气血，最终达到消除瘀血的目的。 2 活血化瘀为主，其他治法为辅 冠心病血瘀病人兼其他证候，如气虚、气滞、寒凝、痰阻、热结、脏腑虚损，应佐理气、温阳、清热、疏肝、和胃、理脾、温肾、育阴之品。此类病人多为在瘀血为主的证候基础上，出现失眠心悸、纳差、倦怠乏力、口干喜饮、便秘、苔黄各种兼症。翁老即在活血化瘀为主要治疗方法的同时，加用珍珠母、酸枣仁、夜交藤改善失眠，党参、黄芪益气，香附、陈皮理气，焦三仙、厚朴、白术健脾消食，黄芩、黄连清热，北沙参、百合养阴，决明子缓解便秘，苦参治疗心律失常。 案2:李某，男，56 岁，陈旧性心梗病史8 年，因冠心病于某医院做支架术后3 个月，心绞痛发作频繁，西医建议再置支架，患者拒绝再行手术，求治于中医。目前心痛如针刺刀割，胸闷憋气，两肩背痛，面胀目赤，头晕而沉，口唇青紫，舌质紫红，舌体有瘀斑点，舌苔薄白，脉弦。中医诊断为胸痹，证属气滞血瘀，西医诊断为冠心病( 支架术后) ，治以理气止痛、活血化瘀法:黄芪12g，太子参12g，桃仁12g，川芎12g，丹参15g，赤芍12g，红花12g，枣仁15g，柴胡10g，郁金12g，香附12g，良姜10g。服药20 剂，无明显心绞痛发作，硝酸甘油减量，精神可，余症改善，舌脉同前，再进前方理气活血治疗。经以上方加减，如咳嗽加杏仁、枇杷叶、百部，外感加防风、羌活，便秘加栝楼、胖大海，服药治疗1 年余，心绞痛未发，一般情况好，嘱仍理气活血调理。 按:冠心病心绞痛属于中医胸痹心痛范畴，病机包括本虚和标实2 个方面。本虚有气虚、阴虚、阴阳两虚之不同，标实有气滞、痰阻、血瘀、寒凝之异。因此，辨证时应详审病机。本例患者支架术后，心痛如刺，舌紫有瘀斑点，标实血瘀明显，血脉瘀滞是病机关键，治疗重在活血化瘀，翁老以冠心2 号组方;术后体虚，用黄芪、柴胡、郁金、香附等补气行气之品，活血不忘理气。本方是以活血祛瘀止痛为主而气血兼顾的方剂，寓行气于活血之中，使之疏泄正常，则气分之郁结得散，血分之瘀得除。 3 活血化瘀法与其他方法并重冠心病患者虽然血瘀证症状明显，但其他证候亦突出，需两者兼顾。翁老在长期应用活血化瘀治疗冠心病的临床实践中，总结出益气活血、理气活血、养阴活血、温阳活血、利水活血等10 法，就是活血化瘀与他法并治的经验积累。但值得注意的是，此类中药不可久服，待证候改善仍需根据病情变化有所侧重。
案2:崔某，女性，58 岁。患者冠心病史10 年，8年前因急性心梗在安贞医院做支架2 个( 左前) ，术后5 年心绞痛症状无明显发作，日常活动基本正常。3 年前心脏超声发现室壁瘤，且逐渐增大，自觉症状也逐渐加重。现患者心前区不适间断发作，有时牵引至左上臂内侧，活动后气短，体力下降，无明显心悸，食纳差，夜眠可。舌质淡紫，口唇紫绀，苔微黄，脉弦细。患者有胃下垂、子宫轻度脱垂病史。中医诊断为胸痹，证属气虚血瘀，西医诊断为冠心病、陈旧心梗、室壁瘤。治以益气活血、通脉止痛法:升麻10g，生黄芪15g，丹参15g，川芎12g，党参15g，红花12g，赤芍12g，郁金12g，姜黄12g，当归12g，良姜10g，白术12g，神曲15g，元胡粉3g。上方连服21剂，心前区疼痛症状减轻，仍感乏力，食纳较前增加。时感头晕，耳鸣，间断发作。舌质暗红，苔薄中黄，脉弦细。前方去白术、神曲，加黄精、葛根15g。患者服药后症状逐渐减轻，翁老根据病情变化加减，睡眠不佳加珍珠母、枣仁;咳嗽痰多加桔梗、杏仁，长夏季节加藿香、荷叶，初冬渐冷时加防风预防感冒以免加重病情。现患者已治疗1 年，诸症改善，无明显心绞痛发作，复查室壁瘤未增大。 按:随着心外科技术的进步，对冠心病患者采用支架治疗的病人逐渐增多，中医药在对术后并发症的治疗及其再发心绞痛的预防均具有较好的效果。本例患者术后心气不足、乏力，且患者有胃下垂、子宫脱垂病史，气虚症状明显。气虚则推动血液运行之气亏虚，帅血无力，而致血流不畅，阻塞脉道致血瘀证。且患者术后留瘀，室壁瘤形成，说明血瘀明显。患者气虚血瘀并重，属本虚标实，气虚是本，血瘀是标，气虚是因，血瘀是果，应标本兼顾、气血同治。方用补中益气汤合冠心2 号方加减。选用黄芪、党参等甘温益气之品以扶正培本，温壮元气;脾为气血生化之源，脾旺则气充，故用白术健脾益气;冠心2 号方活血通脉;加元胡粉活血化瘀、行气、镇痛;复诊加葛根、黄精，不仅缓解良姜、姜黄、白术温燥之性，更体现了翁老益气不忘养阴的治疗特点。综观全方，标本兼治，药证相合，病情好转。 4 其他治法为主，活血化瘀为辅 虽然血瘀证贯穿冠心病发病的始终，但在冠心病发病的不同阶段，根据病人的不同体质，病情表现各有不同，亦有其他病机为主而兼有血瘀者。翁老擅长活血化瘀治疗冠心病，但在临证中一再强调绝不可拘泥于活血化瘀治疗，一定不能偏离辨证论治这一根本，更不能只是活血化瘀药物的堆积。尤其现代活血化瘀法在冠心病治疗中越来越普遍，越来越多的活血化瘀中成药研制成功并广泛应用于临床，不分实际情况滥用已对人体健康造成严重危害，故活血化瘀治疗冠心病不是惟一也不是必须的方法。 案3: 程某，女，36 岁。体检发现ST-T 改变2月，追问病史偶有心前区闷痛，性情急躁，心烦易怒，睡眠多梦。高血压病史5 年，未系统治疗，血压控制不好，前几日测血压178 /100mmHg，时有头晕。舌质略暗，苔白，脉弦。中医诊断为胸痹，证属阴虚阳亢兼有瘀血，西医诊断为冠心病、高血压。治以平肝潜阳、活血通脉为法:葛根15g，天麻12g，钩藤12g，郁金12g，决明子12g，菊花15g，生杜仲12g，丹皮12g，丹参15g，川芎12，赤芍12g，枣仁15g。服药2周后复诊，仍有头晕，有时胸闷，心痛不显，睡眠多梦，前方去郁金、丹皮、丹参、川芎、红花、降香，加五味子、白薇、桑寄生、土茯苓，服药2 周后患者诸症明显改善。 按:根据《素问·痹论》“心痛者，脉不通”的认识，很多学者在对冠心病证治上都认为血瘀为患，采用活血祛瘀的治法，这当然是对的。但翁老不拘泥于活血化瘀治疗，强调治病要详审病机，辨别虚实标本主次，有针对性地治疗。本例患者心前区闷痛、舌暗红，为有瘀证候，但以性情急躁、心烦易怒、睡眠多梦、头晕脉弦为主要表现，肝肾阴虚、肝阳上亢为主要病机，故治宜平肝潜阳为主、活血化瘀为辅。本案以天麻钩藤饮为主方，配合冠心2 号方，共奏平肝潜阳、活血通脉之效;复诊患者血瘀证减，原方去活血化瘀之品，加强养阴清热之力。 活血化瘀研究已经有几十年的历史，尤其是心血管病的活血化瘀治疗取得了突破性的进展，研制出许多临床疗效肯定的成药。翁老强调，这并不代表活血化瘀治疗适合所有冠心病病人，而是必须以辨证论治为前提，活血化瘀治疗才能发挥临床作用。 |
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