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胃脘痛系以胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证, 常见于现代医学的急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃神经官能症等, 临床颇为多见。其为病常常牵连诸脏, 影响人体营养吸收, 降低生活质量。孔光一教授是我国当代著名的中医临床家, 从医》0 余载, 为全国第一、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 治疗胃脘痛疗效卓著。笔者有幸跟师学习, 对其治疗胃脘痛之经验有所体会, 中医人www.tcmer.com网站特转载此文章, 与同道共享。 1 病因病机 孔光一教授认为, 胃失通降系胃脘痛的重要病机, 初起多在气分。现代人生活欠缺规律, 食无定时,或过饥, 或过饱, 使胃肠消化功能失序, 消谷不及, 食反成积, 壅滞胃肠, 气机痞塞。胃属阳为腑, 主受纳,为水谷之海, 腑以通为用。《素问#五脏别论》认为, 腑受五脏浊气, 起传化作用, 故不宜藏物过久, 能实而不能满, 并曰: / 水谷入口, 则胃实而肠虚; 食下, 则肠实而胃虚。0指出胃肠以通降为顺, 胃肠功能低下或饮食积滞, 皆使胃气停滞, 表现为脘腹胀痛。中 医人www.tcmer.com网 站编辑整理 胃脘痛初起虽在气分, 若病情迁延日久, 反复不愈, 则渐入血分。《临证指南医案》[ 1] 曾多次提及久病入络的观点, 如“初病在经, 久病入络, 以经主气, 络主血” 初为气结在经, 久则血伤入络0/ 病久、痛久则入血络0等。结合数十年临证经验, 孔光一教授认为叶氏理论确切, 常以之阐释胃脘痛的发生机理。他认为, 气郁日久, 波及血分, 热积胃肠, 灼伤阴络系临床常见的胃脘痛两大证型, 二者能促使瘀血形成, 堵塞胃络, 令气血运行不畅, 脉络痉急, 发为胃脘痛, 所谓“ 通则不痛, 痛则不通”[ 2] 是也。又瘀血日久不去, 则新血不生, 故胃脘痛日久又可引致血虚, 使病情虚实错杂, 缠绵难愈。 2 胃脘痛的治疗原则 孔光一教授认为, 治疗胃脘痛宜气血并调。调气者, 重在调复胃降之性; 调血者, 则重在活血养血, 推陈致新。www.tcmer.com 中 医人网 编辑整理 2.1 调气者, 重在辛开苦降 《素问.阴阳应象大论>曰: “辛甘发散为阳, 酸苦涌泄为阴。”[ 3] 苦味药降泄之功效颇合胃生理之特性。观仲景立承气汤辈急下存阴, 方中大黄、厚朴、枳实等主要药物, 其味皆苦, 意在泻热攻积之余又恢复胃肠通降之特性。但孔光一教授认为, 苦味药性多寒凉, 过用能败坏脾胃。《素问#六微旨大论》曰: / 出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危。故非出入, 则无以生长壮老已; 非升降, 则无以生长化收藏。是以升降出入, 无器不有。0[ 3] 脾胃为人体气机升降之枢纽, 二者虽同属中土, 却阴阳有别: 脾主升, 喜燥恶湿; 胃主降, 喜润恶燥。若单行苦降之法, 虽能治胃, 却不利于脾气之升发, 故在通降胃气的同时亦应多考虑升脾之道, 在苦寒降胃的同时参用辛温之品开脾, 辛开苦降, 寒热并用, 使脾升胃降, 人体气机才能升降有序, 治疗方为圆满。 2.2 调血者, 宜活血养血 由于瘀阻胃络系胃脘痛日久不愈的常见病因, 故活血祛瘀当属正治之法。孔光一教授对选药甚为谨慎, 他认为瘀血的形成不是一朝一夕之事, 而是一个长年累月的过程, 故病多挟虚,因此在选择活血药时, 宜平不宜猛, 以防猛药辛燥太过, 耗气伤血, 不利于正复。又胃属阳土, 喜润恶燥,一般活血祛瘀药多温燥辛烈, 不合胃性。临床上, 孔光一教授喜用丹参治疗胃脘痛属瘀血阻络者, 因丹参性微寒, 颇合胃腑喜凉之性, 如《时方歌括》记载丹参饮的作用时云: ” 治心胃诸痛, 服热药不效者宜用。“[ 4]可见前人早有记载以丹参治疗热性的胃痛。孔光一教授认为, 丹参功效和而不烈, 既能活血又能养血, 特别适合胃病日久, 血瘀为患, 新血不生, 病情虚实夹杂的患者。《本草纲目》引《妇人明理论》 云: “ 一味丹参散, 功同四物汤。”5给丹参以高度的评价。现代药理研究指出, 丹参能抑制血小板凝聚, 降低血液黏稠度,减轻局部瘀血形成, 改善微循环状况, 对心脑系统、消化系统、肝胆系统等均有卓效。故丹参对治疗瘀血阻络型胃脘痛有很好的疗效, 深得孔老推崇, 临床用量常为20~ 40 g 之间。 孔光一教授临床习用半夏泻心汤合丹参饮加减治疗胃脘痛, 该方由半夏、陈皮、白术、干姜、黄芩、黄连、太子参、丹参、赤芍、砂仁、厚朴、甘草等药物组成,全方辛开苦降, 活血养血, 气血并调。若胸胁苦满, 善太息者加柴胡、青皮、郁金等, 大便稀溏、里急后重者加木香, 泄泻无度者以炮姜易干姜, 小便短赤者加车前子、黄柏, 胃痛甚者合失笑散, 嗳气吞酸者合左金丸, 随证加减, 多有成效。
3 病案举例www.tcmer.com 中 医人网 编辑整理 韩某, 女, 53 岁。2008 年9 月2 日初诊。主诉: 胃脘胀痛月余。现病史: 患者自诉患慢性结肠炎20 余年, 每日排便数次, 曾于当地接受中西医结合治疗, 但效果欠佳。上月泄泻加重, 医院诊断为肠道霉菌感染, 予抗生素治疗, 期间出现胃胀痛, 嗳气, 反酸。现症: 胃痛, 嗳气, 反酸, 便溏( 日行4~ 5 次) , 腰酸, 右脉沉弦, 舌淡苔白腻, 月经3 个月未行。诊断: 痞满, 胃痛( 寒热互结, 中虚气滞) 。辨证: 泄泻多因脾失健运,气机失调, 湿浊中阻, 下迫大肠而起。患者患结肠炎多年, 日泻数次, 故其脾胃早有内伤。加之炎夏天气,多湿多热, 细菌容易滋生, 饮食稍有不洁, 就如火上浇油, 更伤脾胃。抗生素之杀菌消炎力强, 对消化道的刺激性也大, 平人服之或感痞满纳呆, 药停即能恢复,但脾胃素虚之人服之, 常可损伤脾胃, 脾胃虚弱, 纳食不运, 久则嗳气反酸, 中焦气滞不通则见痞满, 久病入络则发为胃痛。治法: 辛开苦降, 活血养血。 处方: 半夏10 g, 陈皮8 g, 黄芩10 g, 黄连5 g, 藿香10 g, 砂仁（ 后下) 6 g, 白术10 g, 茯苓15 g, 党参5 g, 厚朴10 g,干姜3 g, 吴茱萸3 g, 杜仲10 g, 丹参20 g, 赤芍10 g,甘草5 g。7 剂。2 诊( 2008 年9 月9 日) : 胃痛减, 仍胀, 大便成形( 日3 次) , 嗳气吐酸少, 恶心, 胁微胀, 舌淡苔薄。上方去藿香, 加青皮6 g, 柴胡10 g, 厚朴加至15 g, 党参加至6 g, 陈皮减为6 g。7 剂。3 诊( 2009年9 月16 日) : 胃胀痛止, 大便成形( 日2 次) , 嗳气吐酸除, 无恶心, 胁胀消, 舌淡红, 苔薄。上方继服10 剂。www.tcmer.com 中 医 人网 编辑整理 按: 临床上导致胃痛的病因虽多, 但疼痛多是气机阻塞不通所致, 当然也有因虚致痛者。本案患者致痛之病因尤多, 病情虚实夹杂, 但其治总不离调理气机, 使其畅通。方用半夏泻心汤合丹参饮加减, 药用半夏、陈皮散结除痞, 降逆止痛; 黄芩、黄连苦寒燥湿,兼清里热; 藿香、砂仁芳香化湿, 理气止痛; 白术、茯苓、党参益气健脾, 厚朴行气消胀止痛, 与党参相配,行中有补; 干姜、吴茱萸辛温, 散寒止痛, 又吴茱萸配黄连为左金丸, 能降逆制酸; 患者腰酸, 恐久病入肾,加杜仲固肾壮腰; 又久病入络, 加丹参、赤芍活血养血, 活络止痛, 甘草和中兼和诸药。2 诊: 胃痛减, 大便成形, 舌苔转薄, 是气机稍通, 湿浊渐化之象, 故去温燥之藿香, 防过用化热伤津; 又见恶心, 胁胀, 疑病入少阳, 故减陈皮之量, 加柴胡、青皮以疏肝理气; 腹胀未消, 故增党参、厚朴之量, 以加强补气行气之功。3 诊: 胃胀痛止, 大便成形, 无恶心及胁胀, 病情稳定,故守上方以巩固疗效。www.tcmer.com 中 医人网 编 辑整理 临床上痞满胃痛之病因尽管错综复杂, 但总不离气机之升降失调, 所以调理气机, 使其有序是本案成功之关键。脾主升多寒, 故用药宜辛开, 半夏、干姜之属; 又胃主降多热, 故用药宜苦降, 黄芩、黄连之属, 顺其性则气机不乱, 脾胃得和, 升降有序。又瘀血系导致气血不通、脉络痉急的病理产物, 血瘀日久又能影响新血之生成, 使病情虚实挟杂, 故在调理气机之基础上加入丹参活血养血[ 6] , 使全方寒热、升降、虚实并调, 颇为稳妥、周全。www.tcmer.com 中 医人网 编辑整理 参考文献: |
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来自： 学中医书馆 > 《1、内科医案药方》
