谢昌仁治疗肠易激综合症经验

  1.对病因病机的认识

中医学认为，肠易激综合征属“肠郁”、“气腹痛”、“脾约”、“久泻”等病范畴，其发生与情志失调、饮食不节、劳倦体虚、感受外邪等因素有关，尤与情志失调关系密切。1997年颁布的国家标准《中医临床诊疗术语》中“肠郁”一病，即指因情志不舒、气机郁滞，使肠道运化失常，以胀痛、腹泻或便秘为常见表现的郁病类脾胃疾病，符合肠易激综合征的主要临床特征。

谢昌仁教授认为，本病病症虽在肠腑，却与肝、脾关系最为密切。肝郁失疏、饮食失调、体弱功倦、感受外邪等，均可导致肝脾失和、热郁气滞、湿热夹滞等，肠腑失调而发为本病。肝主疏泄，郁怒忧思过度，导致肝失疏泄、气机不畅，甚至气滞血瘀，络脉不通而腹痛；肝气郁结，横逆乘脾，运化失常可见泄泻；脾运失健，敷布失常，湿邪蕴结肠腑，可见黏液便；气机阻滞，肠失通降可见大便秘结；肝脾运化，饮食劳倦最易伤脾。长期贪凉食冷，脾阳受损，寒凝气滞则腹胀胀痛；脾运失权，水谷不化精微而反为湿滞，清浊不分，混杂而下，泄泻乃作。嗜好烟酒或嗜食辛辣肥甘，痰热中困，运化失常而腹胀胀痛、泄泻、大便不畅；或胃肠积热，伤津化燥，肠失濡润，通降失司而便秘。“劳倦生脾火”，耗阴伤津，脾虚血少，不能下润肠腑，腑气滞涩则腹胀便秘。六气偏盛皆能伤脾，禀赋不足，后天失调或病后体虚之人，更易感受相应外邪而伤脾。阳虚气弱之体，每遇气候变化，感受风寒暑湿而为病，腹胀胀痛、肠鸣泄泻；阴虚内热之体，则每易感受燥热之邪便秘腹胀，甚至胀痛。

2. 辩证施治经验

谢昌仁教授在诊治本病时，充分体现了中医辩证施治、治病治本的诊疗思想，近期治疗目的是缓解胀痛、腹部不适等症状，调节排便次数和改善粪便性状；远期治疗目的在于减少和终止症状的反复发作。分型如下。

2.1 肝失疏泄、气机不畅，导致肠腑失调：症见胀痛常在排便后缓解，大便次数、性状的改变常不严重，平时常有情志不畅，胁下或少腹胀痛不适，舌淡红、舌苔薄，脉有弦意。治宜疏肝理气、运脾化湿，柴胡疏肝散加减治之。药用：柴胡10g，枳壳10g，白芍12g，甘草4g，黄连3g，吴茱萸2g，紫苏梗6g，白豆蔻2g，青皮、陈皮各6g，姜半夏10g，茯苓12g，神曲12g等。大便干结，可加瓜蒌12g。

2.2 肝郁脾虚、肠腑失调：症见胀痛肠鸣，大便稀泄，泻后仍胀痛不适，情志郁结，脘腹怕冷，舌苔薄白，脉弦小而缓，痛泻要方合四君子汤加味之。药用：太子参12g，茯苓12g，白术10g，防风10g，陈皮6g，炒白芍12g，甘草4g，炒薏苡仁12g，扁豆衣12g，谷芽、麦芽各12g等。泄泻甚者，可加泽泻10g，车前子12g；腹胀不适，可加莱菔英12g；脘腹冷痛者，可加砂仁4g，炮姜4g。

2.3 肝郁化火、津液耗伤，导致肠腑失濡：症见胁腹痛甚、大便艰涩、急躁易怒、口干引饮、舌红苔薄黄而少，脉弦而细数，可用一贯煎加味治之。药用：生地黄12g，麦冬10g，沙参12g，郁金6g，丹参12g，茯苓12g，枳壳10g，白芍12g，火麻仁12g，川楝子10g，延胡索10gg。心神受扰，心烦失眠者，可加茯神12g，野百合15g。

2.4 先天禀赋不足，后天失于调养：症见病后脾胃虚弱之人，每因气候变化或饮食稍有不慎，则腹痛便溏、脘腹怕冷、易倦乏力、舌淡苔白、脉 濡，方用参苓白术散加减。药用：太子参12g，茯苓12g，炒白术10g，炒薏苡仁12g，砂仁2g，扁豆衣12g，陈皮6g，炙甘草4g，山药12g，谷芽、麦芽各12g等。急则治其标，兼有感受外因、不内外因而发病者，感受暑湿或四时不正之气兼有食滞，均可用不换金正气散加减；寒湿偏胜，加连苏饮和二陈汤；湿热为病，加葛根芩连汤和芍药甘草汤；有黏液便、肛门重坠者，可加黄连3g，木香6g，地榆炭12g，槐花炭12g。

2.5 长期贪凉饮冷，损伤脾阳：症见胀痛泄泻，排便急迫，肢冷倦怠，舌淡苔白，脉濡缓，治宜益气健脾、升阳除湿，方用升阳益胃汤化载治之。药用：黄芪15g，党参12g，白术10g，茯苓12g，泽泻10g，防风10g，白芍12g，甘草4g，陈皮6g，姜半夏10g，柴胡10g，羌活6g，独活6g，炒黄连3g等。

2.6 嗜好烟酒嗜食辛辣肥甘，胃肠积热，痰热中困，脾运失常，通降失司：症见腹胀胀痛，大便干结、排便费力，或便溏不畅、胡解不净感，肛门灼热，舌偏红、苔黄厚，脉滑数。治宜清热化痰、行气导滞，方用黄连温胆汤加味治之。药用：黄连3g，陈皮6g，姜半夏10g，茯苓12g，枳壳10g，炒竹茹6g，甘草4g，渐贝母6g，大腹皮10g，莱菔英12g。大便干结难解，可加杏仁10g，制厚朴6g，瓜蒌12g。

2.7 劳倦耗伤，热伤津液：症见病后阴虚血少，肠燥失润，腹胀胀痛、大便艰涩，宜养阴清热，润肠通便，增液汤加味主治。药用：生地黄12g，麦冬12g，玄参10g，沙参12g，玉竹12g，白芍12g，甘草4g，陈皮6g，茯苓12g，枳实10g，瓜蒌12g，火麻仁12g。

3. 验案举例

患者，男，58岁，2005年3月26日初诊。反复腹痛腹泻4年，腹部隐痛不适，大便稀糊状，日3-4次。发作频繁，少有缓解期。2002年、2004年两次结肠镜检查均未发现明显异常，曾服西药治疗无效。初诊时，腹痛即泻，泻后痛缓，肠鸣气窜，便溏夹有黏液，舌苔淡黄稍腻。西医诊断：肠易激综合征。中医辩证为湿热夹滞，肠腑失调。治拟香连丸合芩芍汤加味。药用：木香6g，炒黄连3g，青皮、陈皮各6g，藿香梗6g，黄芩6g，白芍12g，甘草4g，炮姜4g，砂仁2g(后下)，炒薏苡仁12g，扁豆衣12g，莱菔英12g，地榆炭12g， 7剂，每日1剂，水煎取汁300ml，饭前或饭后2小时后内服，每日煎服2次。

4月2日复诊，大便次数减少，日1-2次，黏液亦少，腹隐痛不适，便后不能完全缓解，肠鸣气窜，舌苔蒲黄。治拟前方加痛泻要方化载。药用：木香6g，炒黄连3g，藿香梗6g，青皮、陈皮各6g，黄芩6g，白芍12g，甘草4g，防风10g，白术10g，地榆炭12g，扁豆衣12g，炒薏苡仁12g，莱菔英12g，炮姜4g， 30剂。

5月6日三诊：大便已成形，日1次，无腹痛或不适。10天来仅发作1次，进食油荤食物后腹部不适，肠鸣气窜，矢气多，便溏2次，夹有黏液。舌中根部苔淡黄。中医辩证为久病脾运失健，气湿内郁，方用参苓白术散加减。药用：太子参12g，茯苓12g，白术10g，扁豆衣12g，陈皮6g，炒薏苡仁12g，砂仁2g，炮姜4g，黄芩6g，白芍12g，神曲12g，藿香梗6g， 14剂。

6月14日四诊：停药已20多天，期间仅发作2次，症状较轻，均与进食有关。辩证为久泻肝脾失调，运化力薄，方用不换金正气散和痛泻要方加减化载。药用：藿香梗6g，青皮、陈皮各6g，姜半夏10g，茯苓12g，甘草4g，炒薏苡仁12g，黄芩6g，白芍12g，防风10g，白术10g，炮姜4g，莱菔英12g，扁豆衣12g， 14剂。