糖皮质激素诱导的骨质疏松同济医院风湿免疫内科俞莺骨质疏松症(osteoporosis，OP)是以骨强度(骨密度和骨质量)下降和
骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类，后者由影响骨代谢的任何疾病和(或)药物所致，其中药
物以糖皮质激素(glucocorticoid，GC)最常见。GC诱导的骨质疏松(glucocorticoid-induc
edosteoporosis，GIOP)是GC最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大地影响患者的生活质
量。发病机制影响钙稳态GC通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的
活化、导致骨丢失。抑制骨形成长期使用GC可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、I型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨
细胞凋亡。对性激素的影响:GC通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松。其他：GC引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者
骨折的危险因素。临床表现疼痛患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。脊柱
变形骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改
变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。脆性骨折患者在低能量或非暴力情况下(如轻微跌倒或因其他日
常活动)即可发生骨折，即脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。发生过一次脆性骨折后，再次发生
骨折的风险明显增加。临床特点GC使用初期即可发生GIOPGC对骨密度的影响与使用时间相关。骨量丢失在治疗第1年最明显
(骨量丢失率12％-20％)，以后每年丢失约3％，其中骨小梁受累最显著。GC剂量越大，骨量丢失越多大剂量比小剂量GC所致的
骨量丢失更显著，每日剂量比累积剂量与骨折风险的相关性可能更高。GC无安全阈值即使长期小剂量GC吸入治疗，也可导致多部位骨量
丢失。停用GC后骨量可部分恢复当停用GC6个月后，骨量可部分恢复，但已发生GIOP相关性骨折则不可逆。骨折与骨密度不平行
GIOP患者未出现严重骨质疏松时即可发生骨折。GIOP诊治的专家共识专家共识的临床证据水平和推荐等级分类标准长期使用G
C治疗的患者在使用GC前及治疗过程中，建议定期行骨密度检测(证据水平4，推荐等级D)及骨质疏松和骨折的风险评估(证据水平
4，推荐等级C)。预计使用任何剂量GC的疗程超过3个月的患者，在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，以了解骨密度基础值及骨
质丢失速率。骨密度的复查间隔不定，推荐6～12个月1次。GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松建议在尽量
控制病情的前提下，尽可能减少GC使用剂量和时间(证据水平3，推荐等级C)。目前多数学者认为，即使用生理剂量的GC也可引
起骨量减少，不存在所谓的“安全剂量"，剂量越大，骨量丢失越多，故在有效控制病情条件下，尽可能降低GC的使用剂量和疗程。预期使用G
C超过3个月的患者无论使用GC量的多少，建议给予生活方式的干预，包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止
跌倒(证据水平3，推荐等级C)。吸烟是骨质疏松的危险因素。吸烟主要通过影响雌激素、钙和维生素D的代谢导致骨量丢失与骨折，但尚
不清楚烟草中哪种成分发挥这种作用。适量饮酒可增加骨密度，但过量饮酒(每天饮酒>2杯)是骨质疏松重要的危险因素。对于预期使用
GC超过3个月的患者无论使用GC量的多少，建议开始同时给予补充钙剂和普通或活性维生素D(证据水平1，推荐等级A)。建议
长期接受GC治疗的患者，联合使用普通或活性维生素D和钙剂防治GIOP，每日摄入钙元素和维生素D总量(包括食物来源)分别为1200～
1500mg和800～1000U。活性维生素D包括1，25双羟维生素D3(骨化三醇)和lα羟基维生素D3(α-骨化醇)，前者不
需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性，推荐剂量为0.25～0.5μg/d，后者经25-羟化酶羟化为1，25双羟维生素D3后即具生物活性
，推荐剂量为0.5～1.0μg/d。对于服用GC前无骨质疏松的患者若存在任一项骨折风险因素(或用FRAX评估为低骨折风险
)，使用GC量≥7.5mg/d且超过3个月，推荐给予调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素D，并加用双膦酸盐治疗(证据水平1，
推荐等级A)。存在2项或2项以上骨折风险因素(如用FRAX评估为中或高骨折风险)的患者，无论GC使用任何剂量及时间，建议调整
生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素D，并加用双膦酸盐治疗(证据水平1，推荐等级A)。FRAX工具国外普遍采用FRAX
工具评估患者未来十年的骨折风险，按照低、中、高危险程度对患者进行分类干预，主要适于未发生过骨折又有低骨量的50岁以上男性和绝经后女
性患者(T值>-2.5)。纳入FRAX评估的骨折危险因素为年龄>50岁、性别、低骨密度、低BMI(≤19kg/m2)、既往脆
性骨折史(尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史)、父母髋骨骨折史、GC治疗(任何剂量，口服3个月以上)、吸烟、过量饮酒、合并其他引起
继发性骨质疏松的疾病(如类风湿关节炎)。使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和(或)脆性骨折的患者在排除继发因素后，建议按原
发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗(证据水平4，推荐等级C)。在GIOP治疗用药过程中，除定期监测骨密度外，推荐监测药物可
能出现的不良反应并作相应处理（证据水平4，推荐等级D）。防治GIOP的主要药物有钙剂、维生素D(或活性维生素D及其类似物)和
双膦酸盐。钙剂的主要不良反应是胃肠道反应和便秘等，当出现这些不良反应时，可改换为其他剂型。长期用活性维生素D及其类似物
应定期监测血钙和尿钙水平。GIOP诊治流程证据水平标准推荐等级1随机对照试验的荟萃分析或至少一
项随机化对照试验A(1级证据)2至少一项无随机化对照试验或至少一种类型的准试验研究B(2级证据或1级证据的推断建议)3描述性研究如比较性研究、相关性研究或病例对照研究C(3级证据或1/2级证据的推断建议)4专家委员会报告或共识、权威部门的临床试验D(4级证据或2/3级证据的推断建议) |
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