颜德馨论心悸证病机及其治法

  心悸是指自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。中医将心悸惊悸和怔忡。惊悸常因耳闻怪声、目见异物或遇险临危、惊慌不定而起，是由外而起；怔忡则终日觉心中悸惕，神不守舍，心慌内怯，为内因所致。治疗上，颜德馨教授擅用活血化瘀法，并常配以舒肝、益气、温阳、化痰、安神等，取得良好疗效。笔者现总结如下。

1 病机解析

    颜教授结合多年临床经验，认为瘀血是导致心悸的基本病机，并倡导“气血失衡”致心悸的理论。心功能正常，则血液通畅无阻，血脉充盈，环周不休；若外感六淫，寒热之邪伤劫血液，或情志不和，波及血行，或生活失节，血阻脉中，均会致瘀血内潜，心血不畅，血流不通，脉道不利，血脉受阻，扰动心神，神不清明，则发惊悸、怔忡。一般而言，惊悸为轻，怔忡为重，从惊悸发展到怔忡，其病机就是由瘀致虚，由实转虚的演变过程。早期，心血不通，瘀阻气道，心气不行，全身气机受阻，气滞血凝而致悸；中期，瘀阻血道，气滞津停，津液不化，停痰伏饮，积于胸中，干扰阳位，心悸发展为痰瘀交阻型；后期，心中气血痰饮瘀滞心脉日久，血无以生气，必致心气虚弱。然心为阳脏，为“阳中之太阳”，心气虚则心阳无以温煦，心阳不振，血脉不得鼓动，心悸进一步呈现为虚中夹瘀，虚实并见。   

 2．1初期   

    证见心悸胸闷，情志抑郁，两胁作痛，咽喉堵塞，女子或月经I不调，乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦细结代。治以活血化瘀、舒肝理气。每取血府逐瘀汤合逍遥散加减：当归10 g，柴胡10 g，赤白芍各15 g，枳壳6 g，桔梗6 g，苍白术各log生蒲黄(包)9 g石菖蒲15 g，桂枝2 g，红花6 g，川芎9 g，黄连3 g，炙甘草6 g。方中用石菖蒲、生蒲黄意在活血安神；桂枝配黄连构成交泰丸，交通心肾、养心安神；枳壳、桔梗，两药相配，一宣一降，宣通气机，增强理气之效，气行则血行。若寐差，烦躁不安，加龙骨、牡蛎等镇心安神之品；若心悸较重，加茯苓、远志、龙齿，三者合用，抗心律失常作用显著。                     2．2  中期

    证见心悸时发时止，胸闷胸痛，痛势彻背，气促痰多，心烦易怒，胃纳不振，口干且苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑结代。化瘀用桃红四物汤及其化裁的血府逐瘀汤、四物安神汤(《万病回春》)、十四友汤(《太平惠民和剂局方》)；化痰用二陈汤及其化裁而出的温胆汤、涤痰汤、导痰汤等。方中丹参、川芎、葛根活血化瘀，可缓解胸闷胸痛症状；苦参、夏枯草清心化痰，抗心律失常效显。若失眠甚者，加龙骨、牡蛎、琥珀等重镇降逆、宁心安神之品；若胸闷胸痛甚者，加瓜萎、薤白、郁金等通阳泄浊、活血止痛；若头晕加石菖蒲、磁石；如血脂高者，加升麻、荷叶、姜黄、生蒲黄。

2．3后期

    临床以心悸气短，活动时加重，脉细弱或见结代为基本症状。若兼见面色咣白、神疲体倦、自汗少气、舌淡、苔薄等，为心气不足，以血府逐瘀汤和生脉饮加减；若心气不足进一步发展成为心阳不振，当有畏寒，肢冷不温，面色苍白或晦滞，心胸憋闷或作痛，舌淡或紫黯瘀胖；有甚者，大汗淋漓，四肢厥逆，口唇青紫，呼吸微弱，脉微欲绝，心悸不能自持。治以活血化瘀、温阳通脉。每取补阳还五汤合参附汤加减。方中附子补命门真火，为第一要药，其性雄壮剽悍，走窜十二经脉，既行气分，又入血分，与酸枣仁同用，强心效显；佐以甘草，缓制其毒；若兼失眠，加茯苓、柏子仁、五味子等养心安神，且抗心律失常作用显著。桂枝既可通阳，又能温阳，与赤白芍相配，心悸可明显减轻；若兼心烦，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；四肢厥冷合用茯苓四逆汤。

2．4末期  ．

    临床以心悸、失眠、多梦为基本症状。若兼见面色无华，眩晕，唇舌色淡，脉细弱，为心阴亏虚。凡曾因体质素虚，或产后未复，或继发于失血之后，是血液生化之源不足所致，临床责之心脾两虚，心血、心阴不足，心神失养，故有心悸怔忡，血不养心，神不守舍，故有失眠多梦。若病久及肾，至心肾不交，则兼见低热烦躁，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数，其发展常因体质而异。治以活血化瘀、养心安神，每取丹参饮活血。心血虚从心脾论治，心阴虚从心肾论治，养心脾主以归脾汤，滋心。肾则选天王补心丹。方中酸枣仁、柏子仁等安神药与川芎、丹参等活血化瘀药的合理应用，可起到明显抗心律失常作用。若心火旺盛，心神不宁，配百合、莲子心清心安神；若早搏频发，配甘松、十大功劳叶，两药对快速性心律失常疗效显著。 

3常用对药

3．1桂枝配甘草

    桂枝配甘草是最原始的治疗心悸药对，《伤寒论》有桂枝甘草汤，用于“治发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。从发汗过多可以推知患者外亡其液，内虚其气，气液两伤，中空无倚，心下惕惕然不能自主，以叉手冒心来形容欲得按，是自求庇护之状。投以桂枝甘草补阳以缓急，生津而摄气。程应旄注云：“此方载还上焦之阳，使回旋于胸中。”一般认为，炙甘草汤是治疗心悸的主方，其实炙甘草汤亦本于此二味药，是治疗脉结代的要方。程知注解：“日脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也，故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴。”借二家注本对看，其意甚明朗。

3．2麻黄配附子、细辛

    心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，心阳不振则血脉难畅，胸痹心痛即可发生，心悸肢厥亦常伴生。胸中阳气不布，水饮阴邪凝聚为害，附子、细辛秉雄壮之性，大有退阴回阳之力、起死回生之功。然则麻黄一味用于治疗心悸的争议，由来已尚。《医宗金鉴》半夏麻黄丸条下就说到“文必有错简”，《本经疏证》麻黄条下亦云：“心下悸一证，绝不见可用麻黄之踪迹，主以半夏麻黄丸，其义最难诠释。盖悸者水饮侵心，心气馁缩，固应半夏之治饮，然后以麻黄通心。不用桂枝者，桂枝仅能通心脉，唯麻黄能发舒心阳也。”固然心悸能治，务必认准心阳为阴邪所结一病机，其时必有肢厥、唇绀、头晕、反应迟钝等症状发生，非此而误用麻黄，祸不旋踵。现代药理分析，麻黄内含麻黄碱，有松弛平滑肌、收缩血管、升高血压及兴奋中枢神经作用。其时脉多涩、沉、迟、结，症多血压偏低，面咣肢厥，指端青紫，病理损害也多是窦房结及其周围组织病变造成之起搏和冲动传出障碍引起的心律失常和临床表现。3．3苦参与万年青

    苦参与万年青是治疗心悸的两味专用药，也是经由实验证实的抗心律失常中草药。苦参含苦参碱及金雀花碱，在实验筛选抗心律失常植物药时，是从验方苦参水煎服治脉数、促开始的。实验发现，苦参有降低心肌收缩力、减慢心搏、延缓房性传导以及降低自律性等作用，其作用具有“奎尼丁样效应”。万年青所含有强心成分万年青苷具有“洋地黄相似”的强心作用，它是通过增加心肌收缩力及心搏出量、减慢心率、扩张冠状动脉等一系列功能来完成的。作为专用药，二药均是针对快速性心律失常的，常配合其它抗心律失常复方一起使用，如炙甘草汤、天王补心丹等。

4典型病例

    患者，男，65岁，2005年6月24日初诊。高血压、冠心病史10年，心功能不全，心功能III级。自诉心慌1月，清晨为甚，头部汗出，动则气促，神萎，寐差，舌胖，苔薄白，脉细，偶见结脉。心电图示：室性早博，心肌缺血。动态心电图示：室性早搏l 393次，三联律8串。证属阳气不足，血脉不和。治以温中活血。药用：熟附子5 g，党参10 g，茯苓30g赤白芍各15 g，生黄芪15 g，苍白术各10 g，升麻6 g，柴胡6 g，当归10 g，桂枝2 g，黄连3 g，陈皮6 g，木香6 g，合欢皮6 g，远志9 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1剂。服7剂后，心悸减轻，胸闷气促也见好转，精神略有振作，汗出减少，二便调，舌红，苔薄，脉结。守原法再进：生黄芪15 g，党参10g麦冬10g五味子6 g，熟附子3 g，防风10 g，酸枣仁15g茯苓30 g，龙齿15 g，丹参15 g，川芎15 g，赤白芍各15 g，黄连3 g，甘松10 g，黄柏5 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1剂。服14剂后，患者自诉偶有心慌，精神、气短明显好转，舌红，苔薄，脉弦。心电图示：偶发室性早搏。原方去防风、黄柏，加升麻6 g、柴胡6 g，继服1个月，调理善后。