王琦从湿热体质论治痤疮

痤疮，是一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，于青春期开始发病，属中医“肺风粉刺”。痤疮多发生在皮脂溢出部位，如面部和胸背等，其多表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕。王琦教授在其倡导中医体质学的基础上，基于“体病相关”、“体质可调”的体质相关理论，并通过临床观察总结出痤疮患者的体质类型以湿热体质居多，从湿热体质论治痤疮，具有其优势性，现探析从湿热体质调治痤疮的理论如下。

湿热体质是易患痤疮的主要因素

中医认为“有诸内，必形诸外”，人体某一局部的病理变化，往往与内在体质相关。个体体质的差异性可导致个体对某些致病因素有着易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性[1]。这种倾向性在多种内外致病因子作用下时，就会向易患的疾病发展。湿热体质形成后，在各种致病因素的诱发之下，容易形成不同疾病中的湿热表现。湿热体质主要皮肤特征：平素面垢油光，易生痤疮粉刺[1]。

1. 痤疮临床表现符合湿热体质特征 痤疮患者一般表现为面部或者胸背部丘疹色红，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等，或伴额面潮红焮热，或有痒痛，此外，患者往往以往额面油滑光亮，或伴口干口苦，大便燥结或黏滞不畅，小便短赤，心烦易怒，舌质红，苔黄腻，脉滑数等特征。痤疮患者的这些特征与湿热体质有很大关联性，符合湿热体质者的特征。据王琦教授在2008《中医体质学》中详细描述，湿热体质是以湿热内蕴为主要特征的体质状态，主要表现为形体偏胖或苍瘦，平素面垢油光，易生痤疮粉刺，舌质偏红苔黄腻，容易口苦口干，身重体倦，男子易阴囊潮湿，女子易带下量多，性格多急躁易怒，对潮湿环境或气温偏高较难适应等。痤疮的伴见表现符合湿热体质的特征。

2. 痤疮的发病原因与湿热体质密切相关 “体病相关”提示体质和致病因素有关，同时患者的体质对病证的性质起着决定性的作用。湿热体质者湿热内蕴是之发生痤疮的根本因素。普遍认为痤疮之发生多因素体阳热偏盛，或过食辛辣肥甘厚味之品[2]而发，而湿最易与热纠缠在一起，所以湿热成为痤疮发病的基础，同时饮食习惯能助长湿热。杨柳等[3]经过调查显示：痤疮患者饮食偏好辛辣、油炸、肥腻、饮酒居多，为酿生湿热提供了条件。此外，日本相关研究发现：随着生活水平的提高，日本人体形普遍肥胖，呈多湿体质，特别是摄入过多的热量火热内生，热盛则喜饮冷，久之必致湿热阻滞三焦而产生各种病变，即使是老年人，湿热体质也较阳虚体质者更为多见[4]。由此可见，各地区、各民族的饮食习惯已使人群中的湿热体质呈现空前的趋同性。湿热体质者因先天禀赋或后天因素，湿热内蕴，又值青春期阳气亢盛，加之多食肥甘辛辣食物、长期饮酒、起居失调等原因，助阳生湿化热，循经上行，发于面部而为痤疮；或者久居湿地，内湿外湿相结，湿郁化热，湿热郁于皮肤而为痤疮，所以痤疮的发病与湿热体质密切相关。

3. 痤疮的病机要点以湿热体质为本，毒瘀痰结为标 对于痤疮的发病机制，各家各异，目前对于痤疮的诊治主要是通过辨证分型。各医家对辨证分型方法较多，没有统一标准。为统一临床辨证分型使用，国家中医药管理局于1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中将痤疮分为：肺经风热型、湿热蕴结型及痰湿凝结型3型。又孙凯亮等[6]对1988年至2008年的医学期刊文献进行统计：痤疮的肺经风热型、脾胃湿热型、痰瘀凝结型排前3位，基本涵盖了痤疮的大部分证型，基本符合《中医病证诊断疗效标准》中对痤疮的分型方法。孙艳红等[7]在统计近几年文献的过程中，发现痤疮以肺经风（郁）热、肺胃湿热、肝郁气滞、血瘀、痰凝、冲任不调等型为多，病变涉及到肺、脾、肝等脏，治疗多从热、湿、痰、瘀、虚、郁入手。各家对痤疮的分型与脏腑病位病性的认识体现了辨证论治的思想，但仍难以控制痤疮在治疗时具有的复发性。痤疮的这种复发性根本原因在于痤疮患者本身的体质特点，从体质角度来考虑治疗痤疮，可达到治病求本的目的。证的变化趋向一般是由体质决定，故临证应综合考虑患者的体质、所患疾病的病变特点和病邪的性质[8]。经过长期的临床实践总结出痤疮与湿热体质密切相关，湿热体质者湿热内蕴是之发生痤疮的根本因素。痤疮的发病机制与体质有密切的关系，痤疮的各种症候分型与湿热体质具有从化性，湿热体质是各证候的演化的基础。

痤疮常见证型与湿热体质之间的从化关系，体现了痤疮的湿热体质为本毒瘀痰结为标的病机特点：

①肺经风热证与湿热体质：《外科启玄》曰：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺，概受湿热也”。提示湿热体质与肺经风热型痤疮的从化关系，即肺经风热型痤疮是因其湿热内蕴的内在本质所决定的，风热之邪引动内在湿热而使湿热循经而上发为粉刺痤疮，所谓“外之症则必根于其内也”（《外科正宗·自序》）。

②脾胃湿热型痤疮与湿热体质：如前所述饮食因素、湿热体质与痤疮之间存在密切关系。而嗜食肥甘厚味之饮食因素又是发生脾胃湿热型痤疮的重要原因，所以脾胃湿热证实际上是致病因子作用于湿热体质以后形成的临床类型；

③痰瘀凝结型痤疮与湿热体质：痰瘀凝结型一般为痤疮长久发展后的常见类型，湿热体质之人，湿热内蕴，湿邪日久凝而化痰，湿热或痰热郁久阻滞气血运行不畅，瘀血内停，再与痰邪相结， 痰瘀阻于局部，皮损以结节、囊肿、瘢痕为主。可见，痤疮是在湿热体质的基础上，演化出现毒瘀痰结等标证。各种证型的痤疮其伴见症状符合湿热体质的特征，即湿热体质是丘疹粉刺型、脓疱型、结节型、囊肿型或聚合性等痤疮的共性体质基础。湿热蕴结，“郁乃痤”。湿热郁结不解，则易生毒；湿热阻遏气机，易致血瘀、生痰，于是脓疱、结节、囊肿相继丛生为患。概言之，痤疮的病机要点是湿热体质为本，毒瘀痰结为标。

清热利湿是根治痤疮的调体之法

1. 制方思路 根据痤疮以湿热体质为本，毒瘀痰结为标的病机要点，治以清热利湿调体为主，结合解毒祛瘀、化痰散结立法。王琦教授自拟消痤汤，适用于丘疹粉刺型、脓疱型、结节型、囊肿型或聚合性痤疮，伴见额面油滑光亮，口干口苦，大便燥结或黏滞不畅，小便短赤，心烦易怒，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。该方由干芦根20g，冬瓜仁20g，生薏苡仁30g，桃仁10g，枇杷叶（布包）15g，桑白皮20g，牡丹皮10g，连翘15g，黄芩10g，白花蛇舌草15-30g，天花粉20g，马齿苋20-30g组成，水煎服。具有清热利湿、解毒祛瘀、化痰散结之功。

消痤汤乃移植苇茎汤加味而成。苇茎汤原治肺痈成痈期。王琦教授认为苇茎汤证的肺热痰瘀的病机特点与痤疮的病机要点基本相符，故以此为基本方调体、清热利湿、化痰祛瘀。加枇杷叶、桑白皮合苇茎（现用干芦根代）清热，牡丹皮合桃仁用以凉血祛瘀，连翘、黄芩、白花蛇舌草、马齿苋清热解毒，天花粉清热散结。且方中薏苡仁既健脾祛湿，清肺热祛毒肿，《本草纲目》谓薏苡仁“健脾益胃，补肺清热、祛风胜湿，养颜驻容、轻身延年”，王琦教授通过大剂量的薏苡仁达到调体的目的来健脾祛湿，从根源上去除产生湿热之源，从而达到调体去湿热的目的。其中马齿苋，也为药食双用之品，清热利湿，凉血解毒，现代药理研究表明马齿苋具有抗炎、提高免疫体的作用[9]，辅助以调体。此方标本兼顾，既注重健脾理肺治本，又清热利湿治标。且肺脾同治，母子兼顾，断绝湿热产生之源。诸药配伍，共奏调体、清热利湿、解毒祛瘀、化痰散结之功。

2. 加减应用 脓疱型痤疮较重者，合五味消毒饮加减；属于结节型者，加草河车、皂角刺、炮山甲；囊肿型者，加浙贝母、土贝母等；萎缩性痤疮者，加三七粉冲服。

病案分析

患者某，女，22岁，学生，因痤疮反复10年余于2009年8月26日求治。患者自述10余年前始出现面部痤疮，色红化脓，时有疼痛，叠治未见明显效果。

刻诊：面部痤疮，色红化脓，疼痛，无瘙痒，经期症状加重，月经尚可，口干喜饮，口不苦，二便尚可，寐佳，舌质红苔浊厚微黄，脉滑数。中医诊断：粉刺，辨为湿热体质。以清热利湿调体为法，治以自拟消痤汤加味。处方：桑白皮15g，黄芩10g，枇杷叶15g，芦根20g，桃仁10g，冬瓜子20g，生薏苡仁30g，天花粉30g，白花蛇舌草30g，连翘15g，马齿苋20g，牡丹皮10g，砂仁（后下）3g。

服上方21剂后，效果显著，面部痤疮基本得以控制，面部脓、肿基本消退，疼痛消失，复以上法巩固疗效。

随访：自服药结束1年半时间后进行电话随访，患者在服用王琦教授2次方药后，此期间未有复发痤疮现象。

按：王琦教授主用自拟消痤汤加减治疗本病例。患者正值年轻热盛之时，面部痤疮，色红化脓，舌质红苔浊厚微黄，脉滑数，正是符合湿热体质患痤疮之特征，湿热体质为本，毒瘀痰结为标，故选用自拟的消痤方来治疗。在治疗时不忘顾本，在重用薏苡仁的同时，另配伍砂仁3g来健脾护胃。脾胃乃后天之本，主运化水湿，气血生化之源，《幼科发挥·原病论》中提出：“调理脾胃者，医中之王道义也”，又脾胃乃湿热产生之根源，顾重调脾胃以助清湿热。最终达到标本同治之目的。

讨论

1. 从“体病相关”来认识疾病 对疾病的认识上，认为“体病相关”。不同个体的体质特征分别具有各自不同的遗传背景，与许多特定疾病的产生有密切关系。体质状态反映正气强弱，决定发病与否，由于受先天因素或后天因素的影响，个体体质的差异性对某些致病因素有着易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性。王琦教授根据多年的临床实践经验，总结出痤疮患者为湿热体质较多，痤疮应认清其湿热体质的本质，认为痤疮患者多为正值青年气血旺盛，加之阳热偏盛，湿易与热相结，郁于体表而发；或是饮食、生活起居不调助长湿热内生，循经上行，发于面部导致本病。除此之外，临床中常有的冲任不调型痤疮与湿热体质兼夹阴虚体质密切相关。王琦教授注重患者的体质，从湿热体质等角度来认识痤疮发病，从而认清了疾病的根源，以确立治则、治法。这种体病相关理论，对于临床疾病的预防有重要指导意义，在疾病发生之前注意诱发因素的控制可达到预防疾病的目的，对预防医学具有重要指导意义。

2. 从“体质可调”来调治疾病 对疾病的治疗上，认为“体质可调”。体质虽然具有稳定性，但体质的稳定性是相对的，又具有动态可变性。认为湿热体质患痤疮以热、湿、瘀、痰、毒为主，在治疗湿热体质患痤疮时，从湿热体质出发，抓住湿热体质者脾不化湿，湿热内蕴等体质特征。根据痤疮患者湿热体质为本，毒瘀痰结为标，治疗时还要注重解毒祛瘀、化痰散结。既从毒瘀痰结的标，又从湿热体质之本着眼治疗，且在治疗中重调体与治病同施。具体治疗时，首先从调整湿热体质的角度来治疗痤疮，再根据患者具体伴随症状临证用药。“体质可调”、“调体论治”也是个体化诊疗的思想内容的体现，从调理体质角度来治疗疾病，符合中医治病求本的原理。

“体质可分”、“体病相关”、“体质可调”是对中医体质理论在临床上的总结与升华，具有其实践意义。清代叶桂《临证指南医案》提出：“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，必易于化热；若内生湿热，多因膏粱酒醴，必患湿热、湿火之症。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症”。指不同人的体质特征与其它诱因可导致相关疾病的发生。笔者仅从湿热体质易患痤疮一方面来论述其病机原理与治则，根据这种“体病相关”以及“体质可调”的理论，在偏颇体质时进行调整与干涉，达到预防疾病的目的和当疾病发生时指导选方用药。