我们如何力挽狂澜纠正抗菌药物使用不当现状？

抗菌药使用不当和滥用问题导致的耐药菌蔓延已成为令人担忧的事实。Medscape 针对该热点话题发布了网络调查等一系列专题讨论，表达如今人们对抗菌药应用的看法，犀利点评、针砭时弊。

美国南加州大学 Keck 医学院临床医学教授 Spellberg 博士等，就此问题近期在 Medscape 感染病专栏发表述评，分别从医、患角度深入剖析当前用药不当现状的原因，并提出应对策略。现将主要内容编译如下。

滥用越多，失去越快

1945 年，青霉素之父 Alexander Fleming 曾警示大众，医生正在对不必使用青霉素的患者处方用药，青霉素滥用渐有愈演愈烈的趋势。他表示，“在这种情况下，那些草率使用青霉素的人，要为那些最终死于青霉素耐药菌的患者背负上道德谴责。我希望这一不良现状能够纠正过来。”

青霉素之父 Alexander Fleming（图源：维基共享资源）

Fleming 深知抗菌药物与其他类型药物相比具有很大的不同：这是唯一一类随时间流逝可传播性功效递减的药物。这意味着我们使用越多，失去得就越快。相较于其他药物，抗菌药物拥有众多忠实信徒，而每一个使用抗菌药物的个体都会对其他人用药功效产生影响。

既然如此，为什么我们无法阻止日益猖獗的抗菌药物过度使用和滥用问题？为什么医生过度用药，而患者对用药又所求无度？为什么正面宣传教育不起作用？又是为什么我们对 70 年前 Fleming 的醒世忠告熟视无睹？

近期由 Medscape 牵头发起网络调查活动“医患联合调查：抗生素用得太多了”（详见 http://infect.dxy.cn/article/79278），征询网友对上述问题看法。

超过 1100 名患者和将近 800 名医务工作者者（包括医生、执业护士和助理医师）参与了此项调查。结果显示，医方普遍承认，他们经常会在非必要使用抗菌药物情况下开具处方。而该做法也是所有受调查医学专业领域内存在的一个通病。

当问及医务工作者为何在他们也不太确定抗菌药物是否有必要之时就贸然开具处方，调查反馈的答案及各自所占比例情况如下所示：

1、医务工作者有所谓“确定把握”患者需要用药而开具处方（53％）；

2、对感染可能是细菌引起把握不定，抱着宁可过用、不愿错过的心理开具处方（42％）；

3、患者病重，而实验室结果揭晓还需等很长时间不得以先行用药（31％）；

4、患者所患感染不太像病毒或真菌导致的（30％）；

5、患者拒绝或无力负担检查费用（19％）；

6、出于对潜在不作为引发医疗事故的担忧（15％）。

所有反馈答案的关键共性以及真正在不当用药行为背后的推手—就是恐惧心理，包括对未知的恐慌或是对犯错的忧惧。

难以跨越恐惧的鸿沟

有些反馈的答案貌似合理，其实掩盖了背后出于对不确定性的恐惧。例如，无法及时获取确切诊断的理由合情合理，因为现在除了对咽炎可行 A 组链球菌快速检测以外，尚没有快速检测法供医生使用，以区分细菌和病毒感染。

我们确实拿不准患者是病毒感染还是细菌感染，但我们却知道倘若是细菌感染而没有及时予以治疗，患者健康受损严重；我们也同样明白，抗菌药物对细菌感染切实有效。于是，产生这样的心理就顺理成章：门诊部抗菌药物使用不当是人类出于对不确定和规避风险的正常反应。

事实上，我们内心也是期望获得应用药物的。世界上没有哪种说教可以克服这种恐惧心理。医务工作者知道诸如此类的病例不大可能是细菌感染，政策制定者们在研究卫生体系人口和抗菌药物使用情况时也发现这样的用药是不合理的。

但对于一线工作的医生而言，面临此情此景必须快速做出决策—这个决策倘若出错后果很严重（即使出错的可能性很低），而理性的判断不足以抵消担忧害怕的心理。

政策制定者们同样也需明白基于患者的满意度去评价医生的诊疗表现，其潜在后果是危害极大的，因为患者给医疗服务打优可能出于因病毒性上呼吸道感染就诊，离去时获得抗菌药物的应用才心满意足的。

令人失望的是，调查显示，有 10% 的医务工作者表示在这种情形下会选择使用抗菌药物，因为他们觉得“给予抗菌药反正没多大害处，可能还对病情有所帮助”。

也许如果他们对抗菌药物处方随便开具可能导致的即时危害风险有一个更好的理解，而非只是大概模糊地知道放任这种行为以后可能引发的社会危害，下次再开具处方时就会三思而后行，仔细权衡处方决定的风险 / 收益问题。

此外，从患者角度来看调查结果，令人吃惊的是，高达 97% 的人表示十分清楚抗菌药耐药正在使细菌感染越来越难治疗；将近 90% 的人也知道一些感染并非细菌导致的，是不应该使用抗菌药治疗的；半数的受访患者表示，自身也遇到过家人或亲戚朋友遭遇严重耐药菌感染的事件，或认为这些事件并非危言耸听。

因此，唤醒公众提高对抗菌药物耐药威胁认识的宣传工作似乎发挥了作用。（但值得注意的是，WebMD 此次调查的参与者可能有所偏倚，倾向于受过良好教育的人群。其中，有 44% 学历为大学以上，80% 是白人，71% 为女性，88% 年龄为 45 岁以上。）

那么既然调查结果“如此喜人”，为何患者还“不明事理”地为门诊常见感染索要应用抗菌药物呢？多数人（77%）辩解称，他们在不确定是否必要抗菌药物治疗之前是不会主动索要处方的。然而，事实胜于雄辩，据统计，美国每年在门诊的抗菌药处方量超过 2 亿美元。上述辩解在这项令人吃惊的数据面前就显得苍白无力。

有 23% 的受访者表示，会在不确定抗菌药是否必要的情况下主动要求使用抗菌药物。这种需求很大程度上反映患者期望快速痊愈的愿望，以及安全总比遗憾好的心理作祟。

抗生素成为摆脱不掉的心理拐杖

因此，21 世纪医患双方在面临门诊常见轻度感染时的存在通病在于，抗菌药物已成为“摆脱不掉的心理拐杖”。医患双方都会抱着这样一种假设：一旦是细菌感染，使用抗菌药物的决定足以降低这种潜在危害带来的风险。

这不是缺乏教育的问题，其实医患双方都心理清楚抗菌药可能不是必需的。这种困境最后归结为一种情景：检查室中医生、患者各坐一方，都在思忖着同样一个问题，两方都不确定是否为病毒或细菌的感染，若是细菌感染，抗菌药能有所帮助。而在这一决策过程中，并未把抗菌药物应用对社会产生的巨大危害纳入到考虑的天平之中。

这种困境中，潜在的自我利益权衡重于对整个社会权益的考虑，这种通病称为“公众的悲剧”。我们呼吁人们规范自身的行为并克服自私自利的狭隘，然而，我们却无法指望医患双方去克服“公众的悲剧”。

努力扭转决策天平倾向不开具处方的一端

那么，我们能做些什么呢？首先，我们需要直面并战胜两难境地中遭遇的不确定和恐惧心理。具体地说，可以支持鼓励快速分子诊断法的研发和使用，明确告知医患双方感染的病原体究竟是细菌还是病毒，打消不确定带来的纠结。这将是迄今为止克服“公众的悲剧”最有效的工具。

其中，需考虑的另一个问题就是新型诊断法的成本效益问题。由于这种先进的诊断方法远比一般方法昂贵的多，所以若要成功推广新型诊断方法，首先需要证明该措施能有效降低抗生素使用率或其他社会获益，以表示物有所值。

还可尝试探索制定政策从经济方面对医患两方施压，以减少抗菌药物使用量；采用奖惩分明的方法，奖励遵照指南用药者，处罚依从性不佳者，可能在不确定处方情况下的抉择天平上为不使用一端添加砝码。

此外，公众对抗菌药物的迷信程度也会干扰到处方决定。最近的一项研究报告指出，“公开承诺”的方法可能对降低使用量有所帮助，即要求医疗提供者签署一份承诺书，表示会依据指南规定开具处方，并将其张贴到患者检查室中。研究结果显示，此举降低了抗菌药使用量的 20%。诸如此类，还可集思广益开发出其他类似的心理暗示举措。

最后要提到的一点是，现在我们已经更清晰地认识了抗菌药物耐药性的危害，是时候改变一下教育目标了。或许，我们应该提醒医患双方抗菌药物可能因不良反应产生危险的后果，其中既包括对个体微生物菌群产生的影响，又包括衍生耐药性威胁对社会的危害。推广此法有助于减少抗菌药物滥用的问题。

教育需要逾越沟通的鸿沟，需要触及到抗菌药使用决策并做出的那一刻。也许当医生面临寻求救治的病人之时，所谓社会责任、担忧逐渐消失，抉择天平变得无比清晰：能为患者做些什么，以尽快减轻病痛同时避免更严重的伤害呢？

我们希望，通过清楚告知患者非必要抗菌药物可导致诸多不良影响可以降低抗菌药使用率。如告知患者抗菌药可导致严重、有害甚至致命的不良反应，抗菌药物的耐药问题也已经不再是社会问题，可能会因这次用药真切地发生在病人身上。

我们需要努力做的更好。抗生素资源是有限的，我们需要达成共识并站在统一战线上。临床医生需要记住，不适当的用药会对患者产生伤害；患者需要记住，服用非必须抗菌药物对其自身是十分有害的；政策制定者需要做到，（1）提供资金和管理支持获得快速诊断方法，并鼓励推广使用，（2）制定政策合理规范用药的医患经济利益问题。

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编辑： gi202