PPH术后继发直肠狭窄的防治 云南省昆明市中医医院肛肠科（云南昆明 650011）吴丹妮 范亚明
摘要 目的 探讨PPH术后继发直肠狭窄的发病机制和相应的防治措施，减少并发症的发生率，提高广大肛肠科医师的诊治水平，更好的推广运用此项新技术。方法 通过收集诊治病人的资料，了解病人的病情，采用再手术的方法松解狭窄缓解病情。结果 根据病人临床表现究其原因表现为疼痛敏感、疤痕体质、手术操作不熟练、不良排便习惯等因素造成，提出防治措施注意手术操作方法、养成良好排便习惯，提早进行扩肛治疗。结论 PPH术作为治疗痔病的常规方法之一，仍存在一些并发症，还需进行技术改进，推广运用。
关键词 痔；吻合器痔上黏膜环切术；并发症；预防;治疗
PPH术为二十世纪末由国外引进治疗痔疮的新技术，其疗程短，术后疼痛轻微，颇受患者的青睐，在全国各地广泛开展。我省也在逐渐开展。此手术虽然较传统手术有一定优势，但其并发症也多，一项多中心临床研究结果显示，PPH术后并发症高达9.5%,尤其是继发直肠狭窄给患者带来了很大痛苦，严重者致患者无法排便，不能进食。为了防止并发症的发生，更好的推广应用新技术，提高我省肛肠疾病的诊治水平，现回顾我院收治PPH术后2例继发直肠狭窄再手术患者的情况，并探讨其发病机制和相应的防治措施。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2例患者均为男性，年龄30-35岁。原发病为环状脱垂性混合痔，行PPH术后表现肛门疼痛，大便溏薄，一日2-3次，无便血，其中一位半月后出现排便困难，腹胀，不敢进食，消瘦，逐日加重，术后两月就诊，另一位两月后出现以上症状，术后半年就诊。肛门检查：肛门外观平整，指诊距肛门4-5厘米直肠下段明显狭窄，直径约0.5厘米，仅小拇指尖可触及吻合口，患者疼痛明显，指套血染，肛门镜下可见吻合口周围肉芽组织增生明显，质脆，仅能通过棉签。直肠碘水造影检查可见直肠下段局限性狭窄，其狭窄部最大径宽约1厘米，狭窄部上下段直肠均见扩张，肠壁光滑，密度均匀。
1.2 治疗方法 首先在肛门镜下采用MTN-QN型食道及胃肠道球囊扩张导管缓慢注入20-23毫升0.9%氯化钠注射液或泛影葡胺液，行吻合口扩张术或X光下检查吻合口狭窄情况，每周行扩张术两次，疗效欠佳。然后在骶麻下，采用肛门牵开器扩开肛门，在直视下用电刀行吻合口十字切口，四指扩肛，电凝止血，棉垫包扎，胶布固定，一周后行TRM-Ⅲ型肛肠腔内前列腺治疗仪扩肛治疗，每日一次，每次二十分钟，连续治疗十日。
2 结果
两例患者完全治愈，术后随访半年，未发现肛门失禁并发症和直肠下段狭窄复发，排粪造影检查回报直肠排空未见明显梗阻征象，但远端稍显变狭，排便功能恢复正常。
3 讨论
PPH术作为治疗痔病的疗效较传统手术有对肛门周围局部组织损伤小的优点，成为临床治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的常规手术之一，只要适应证选择的好、手术操作熟练可避免很多并发症的发生。而直肠狭窄的发生给患者带来了很大的痛苦，必须经再手术才能解除病痛，为了减少其发生率，结合以上病例表现，总结经验究其发病原因提出防治措施。
3.1 术后疼痛 两位患者为对疼痛比较敏感者，均表现术后疼痛明显,，因疼痛惧怕排便服用泻药引起腹泻。针对此类患者在手术操作时一定要注意吻合口的位置不能低于齿线上1厘米，尽量减少剥离切除外痔，保持肛门局部组织的完整减轻疼痛，维持正常排便。
3.2 未很好掌握PPH技术 在实施PPH术扩肛时，直肠下段暴露不清，使黏膜下荷包缝合过低，致环状切除黏膜后吻合口接近齿线，或荷包缝合过深达肌层，荷包线牵拉过紧，导致切除组织过多深达肌层或浆膜层，在吻合口愈合时引起炎症明显，疤痕组织增生，吻合口狭窄。防治方法为熟练掌握PPH技术，缝合黏膜下荷包时一定要将荷包线缝合在齿线上3厘米处，荷包线位于黏膜下层，不能穿透肌层或浆膜层，尤其针对痔疮较大者，要充分暴露直肠下段，设计好切除范围来缝合黏膜下荷包，在收紧荷包线时以四点牵拉均匀用力切除组织较完整，在缝合局部止血时，缝线跨度不能过大，防止缝合处狭窄。
3.3 术后的排便习惯 两位患者均表现为术后每日大便次数多,不成形,致使吻合口周围炎症不容易吸收,肉芽增生,疤痕挛缩,发生直肠狭窄。故对行PPH术的患者一定要认真了解排便情况，针对病因进行治疗，属于肠炎引起的要积极治疗给以抗菌消炎，属于惧怕排便服用泻药引起的要讲明危害停用或减少使用。要养成良好的排便习惯，保持大便成形，每日排成形大便1-2次，起到扩肛的作用，防止吻合口狭窄。
3.4 疤痕体质 对于疤痕体质的患者，术前要向患者交代病情，说明术后可能出现的疤痕易导致吻合口狭窄，术后要注意每日成形大便扩肛，提前进行肛肠腔内治疗仪扩肛治疗。
3.5 一旦形成直肠狭窄,轻者可反复进行肛肠腔内治疗仪扩肛治疗, 每日一次20分钟,或用胃肠球囊扩张器进行直肠扩张治疗,一周1-2次,每次15-20分钟,或用小儿肛门镜每日扩肛治疗20分钟。重者必须在骶麻下行吻合口疤痕切开松解手术，齿线狭窄的给以行纵切横缝术，齿线上1厘米以上狭窄的给以电刀做“十字”切开，电凝止血。为防止电刀直接切开出血难止，还可采用挂线疗法将疤痕切开松解。由于直肠为储粪器官，吸收水份较快，一般狭窄为直肠下段肉芽增生疤痕形成引起，不是高位膜状狭窄，胃肠球囊扩张器治疗效果较差。
综合以上情况，由于病例数收集的不多，根据个人经验提出防治措施，仅供大家参考，不足之处，请大家给以批评指正。
参 考 文 献 1 徐 昶，宋华羽，倪士昌，等.吻合器直肠下端黏膜环切术并发症的防治.中国肛肠病杂志,2006,26(4):33-35.
2 谢友龙,王 东,杨晓东,等.PPH术后并发症的治疗. 中国肛肠病杂志,2006,26(5):31-32. |
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