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1：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友 tianshi120，我想请教一个问题： 1、有不少脑梗塞病人有头晕症状，用了甘露醇后很快就能减轻。我看了看资料，甘露醇有防止脑水肿的作用，作用是组织脱水从而减轻脑水肿。早期脑梗塞不一定脑水肿，我想问一下这样用是否合理，有什么依据。 谢谢！ 答：脑梗死均有不同程度的脑水肿，发生在缺血性脑梗死最初的 24-48 小时之内，高峰期多在发病后 3 d～5 d，重症者可发生中线结构移位，甚至脑疝，所以脑梗死急性期治疗的首要措施是控制颅内高压和脑水肿。 2：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友 danieljenny，我想请教一个问题： 1、现在市面充斥的所谓神经营养药，不点名了，到底真正有用的有多少？有人说只有胞二麟胆碱是确切有作用的？是否真的如此？请直言。 2、对于奥扎格雷钠，必存这两个被吹得比较好的药，您怎么看？ 3、一般的脑梗死，是否甘露醇在脑水肿高峰过后，也就是 5～7 天后能停掉，然后早期进行各种康复锻炼？ 4、不同部位的脑梗死，比如小脑的梗死，有没有一些研究提示甘露醇用法用量和时间方面要如何把握？因为个别好得很快，没有什么临床表现，个别拖了很久的。（清除自由基？） 5、我们这里的神内病人，基本没有溶栓的，但是很多都有上低分子肝素 Q12H（除了大面积脑梗死或者是出血倾向者），不知道这样是否妥当？ 还是说这是中计，比积极溶栓缓和，比单纯抗血小板又好一些。因为看您的 PPT 说不主张常规抗凝的 6、不少来自基层医院的医生可能就是甘露醇和地米这两招，老师的 PPT 那里说目前不主张用激素了，那除了甘露醇他们还能用什么，当然，胞二磷胆碱也算一个吧，因为便宜。 暂时想到这么多，谢谢您的解答 答：1. 在动物试验中，已发现多种神经营养剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有发现已证明为安全有效的神经营养药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在临床应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可取得较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节甘脂可改善急性脑卒中的神经缺损症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有其他多种药物正在进行临床研究，或根据每位医生的个人经验在使用。 2. 奥扎格雷钠是高效、选择性血栓素合成酶抑制剂，具有抗血小板聚集和扩张血管作用，促进缺血半暗带病变脑组织恢复及周边组织的功能代偿，改善神经功能缺损症状，目前已有众多研究证实奥扎格雷钠治疗急性脑梗死有明显疗效，能显著提高患者的生活能力，适应范围广，不良反应少，未发现有明显出血倾向。 必存是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，用于临床脑梗死急性期的脑保护治疗，能有效减少脑梗死体积，抑制脑梗死再灌注后的脑水肿，保护脑组织免受损伤。也有文献报道，必存可改善急性脑梗死患者的神经功能缺损症状。 3. 在脑梗死发病的第 3-7 天逐渐维持或减量，第 7-10 天要开始逐渐减量和停用。脑梗死康复宜早期开始，如果病情稳定，应在 72 小时后开始，早期可加速患者脑组织侧枝循环的建立，扩张血管，缓解痉挛，预防神经胶质和结缔组织的增生，提高新陈代谢，预防废用综合症、褥疮等，促进重建。 4. 目前对于甘露醇等脱水药物的针对不同部位的用法用量，有一些报道，大部分认为幕下部位脑梗死比幕上脑组织梗死的用量要大，时间要求更早，持续时间更短，具体的必须根据梗死大小定。 5. 抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效，尤其是进展型卒中。对于中度到重度卒中患者不推荐使用抗凝治疗。并发症主要是出血倾向和血小板减少等。 6. 还可以用些抗血小板、降纤、神经保护药、中成药活血化瘀、醒脑开窍，针灸等。 3：吴教授您好，我是丁香园网友 nmgfyw，我想请教您一个问题： 1、对于既往有过脑梗死的高血压病患者，血压一般维持在怎样的水平对卒中的预防有益处？ 2、是不是小脑梗死就一定要用脱水剂？ 谢谢 答：1. 仍是 140/90mmHg 以下。 2. 因为小脑位于后颅窝这一特殊部位，发生梗死后因脑组织水肿，致后颅窝颅内压增加，可引起脑疝，危及生命。因此，为安全起见，小脑梗死推荐应用脱水剂。根据病情、梗死面积等用不同剂量。 4：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友 yj1984ren，我想请教几个问题： 1、从预防角度，识别房颤病人给予抗凝治疗是缺血性卒中二级预防的重要措施。怎样能够增加新发房颤的检出率？临床上怎样安排检查更经济合理？请您介绍一下你们医院的情况。 2、在诊断方面，TCD 诊断颈动脉狭窄或闭塞是否可能误诊或者漏诊？比如 TCD 检查完全闭塞，是否还有必要做 DSA？ 3、据我了解，不少地区存在脑功能检测条件、技术缺乏，缺乏脑功能评估标准的现状。so， 请您介绍一下急性脑卒中的检测与预后评估。 4、在治疗方面，关于开设“卒中单元”，吴教授的观点如何？贵院是否开展？在患者生存率、住院时间和生活质量等方面的作用如何？ 谢谢！ 答：1. 听诊及心电图检查。 2.TCD 判断血管狭窄时通常是程度已超过 50% 的狭窄。且 TCD 除大脑前、中、后动脉外，对其他颅内血管闭塞诊断特异性不高。DSA 和 TCD 均可观察侧枝循环，DSA 为金标准，对检测各种代偿途径都有很好的显示，为术前必须检查，TCD 无创、经济、易操作，可用于脑血管病的筛选、诊断、随诊以及对手术的评价。因此，如 TCD 检查完全闭塞，还有必要做 DSA。 3. 急性脑卒中的效果评价的指标可有：1. 卒中的严重性和近期预后的判断采用神经功能缺损评分（用 NIHSS 量表）及 Barthel 指数评分，分别在入院时及病程的 3-4 周或出院时进行评分；2. 住院期间并发症：包括住院期间发生的肺部感染、尿路感染及深静脉血栓栓塞的发生率等；3. 住院期间病死率；4. 住院期间卒中的复发率；5. 发病后 3 月时卒中复发率、病死率及 Barthel 指数；6. 住院期及出院后 3 月患者及家属的满意度；7. 平均住院时间；8. 平均住院费用。 4. 近年来，随着卒中单元的建立和不断发展为脑卒中的高效管理和治疗提供了新的契机。国外研究发现，卒中单元能够改善患者 5 年生存率、减少致残率、恢复。国内有研究表明，卒中单元组患者生活能力、神经功能评价、社会功能评价、对医院的满意度均优于普通组。因此，卒中单元应是治疗脑卒中更有效的方法。 我院现在尚未开展。 5：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友 aawaff，我想请教几个问题： 1、缺血性脑卒中临床是否有明确的标准来划分轻、中、重度病人？怎么划分呢？ 2、关于急性期的治疗，临床常用的治疗方法主要有哪些？ 谢谢！ 答：1. 目前尚无明确的标准来划分清、中、重度病人。 2. 缺血性脑卒中的急性期，（1）首选溶栓治疗（最佳发病 3 小时内，可慎重延长到 6 小时）或降纤治疗：常用药物为：rt-PA、UK、巴曲酶、降纤酶等。（2）尽早使用神经保护剂，如依达拉奉、胞二磷胆碱等。（3）抗血小板聚集治疗，可口服大量阿司匹林。（4）脱水剂的合理应用：根据患者的症状、梗死的部位、大小、视乳头水肿情况、血压、肾功能等合理调整用量。（5）调控血压：急性期患者会有不同程度的血压升高，如血压大于 220/120mmHg，应给与缓慢降压治疗。（6）控制血糖：降血糖控制在 8.3mmol/L 以下。（7）中医中药治疗：活血化瘀、醒脑开窍。（8）介入治疗：血管成形术及血管内支架置入等。（9）一般治疗：卧床休息，加强护理，活动瘫痪肢体，兼顾基础疾病（心、肝、肾等）的治疗。 6：海琴教授，您好，我是丁香园网友重活一次多好，我想请教一个问题： 进展性脑梗塞如何治疗好，小剂量尿激酶效果如何，安全性好吗？剂量如何掌握？谢谢！ 答：1. 改善灌注：开放动脉（溶栓、介入等）；全身治疗（扩容等） 2. 溶栓、抗凝、降纤治疗：尿激酶静脉溶栓是可行的。临床常用方法为 100 万 UK 溶于 0.9% 的生理盐水中半小时内静点。 3. 亚低温治疗、脑保护治疗。 4. 将颅内压治疗 5. 其他治疗：如维持心、肺功能，纠正水电解质平衡等。 7：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友 TZP，我想请教几个问题： 1、对于缺血性卒中，基层医院如果没有 MRI，怎么根据 CT 来实旋早期溶栓治疗？ 2、对于脑保护剂的作用，您怎么看？您认为目前那些药物确实有循证医学证据？ 谢谢！ 答：1. 可根据多模式 CT 包括：CT 平扫、CT 血管成像、CT 灌注成像，制定早期溶栓的入选与排除标准。入选标准：年龄 18-78 岁；临床症状符合缺血性脑血管病的诊断；发病时间在 3-9 小时内 NIHSS 评分在 4-24 分之间；症状持续 30 分以上，溶栓前症状无明显改善；多模式 CT 发现 MTT/CTA 或 CBF/CTA〉20%、CBV 下降区〈大脑中动脉供血区的 1/3 的患者；患者家属签署知情同意书。 排除标准：CT 发现大面积早期脑梗死征象者；昏迷患者；NIHSS〉24 分或〈4 分；溶栓前病情明显好转者；血小板〈10 万 /mm3； 不能控制的高血压及严重高血糖；多模式 CT 发现 MTT/CTA 或 CBF/CTA〈20%、CBV 下降区〉大脑中动脉供血区的 1/3 的患者。 2. 在动物试验中，已发现多种脑保护剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有发现已证明为安全有效的脑保护药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在临床应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可取得较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节甘脂可改善急性脑卒中的神经缺损症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有其他多种药物正在进行临床研究，或根据每位医生的个人经验在使用。 8：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友静思 2，我想请教几个问题： 1、甘露醇的使用，小面积脑梗死用吗？ 2、房颤、脑栓塞患者急性期及恢复期正规抗凝、抗血小板聚集治疗方案？ 答：1. 小面积脑梗死，如无明显颅内压增高征象，可不予甘露醇脱水治疗。 2. 房颤、脑栓塞患者急性期治疗：有抗凝治疗适应症者首选抗凝治疗，选用低分子肝素：常用剂量为 5000U。 抗血小板聚集治疗：发病后即开始口服阿司匹林 100-300mg/ 天，共 10 天，以后改为维持量 75-100mg/ 天，或氯砒格雷 75mg/ 天。 恢复期应采用华法林抗凝治疗，起始剂量选择 3-4mg/ 天，75 岁以上老年人从 3mg/ 天起，从治疗 3-4 天监测 INR，用药初期，华法林用量调整不但要根据 INR 的测定值，还要注意 INR 的变化趋势。在应用华法林第五天，如 INR 有上升趋势，但还未达到治疗目标下限，必要时需要减量。治疗目标：INR2.0-3.0。 9：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友 zengyan1104，我想请教一个问题： 1、在卒中的康复过程中，除了卒中复发外，还应注意预防哪些血管性疾病？ 2、基底节区孤立性梗死灶，是否一定是小动脉病变引起的“腔梗”，为什么？ 3、关于溶栓治疗 3h 的时间窗，是否针对不同的个体可以有差异，这方面有没有一个判断标准？ 4、年轻卒中患者和老年卒中患者的治疗和预后方面的差异是什么？ 谢谢！ 答：1. 因存在卒中的危险因素，如：吸烟、饮酒、肥胖、高血压、高血脂等，因此，还应预防与此有关的其他血管性疾病，如糖尿病、心脏病、肾脏损害等。 2. 是否为腔梗，这要根据梗死灶的直径来确定。 3. 首先最近的研究提示脑梗死的溶栓时间窗已经延长到 4.5 小时。对于后循环的梗死因其雨后差可以延长到 24 小时，甚至达到 48 小时。判断标准就是患者表现和患者接受程度。 4. 年轻和老年患者脑卒中本身的治疗基本一致，但针对卒中危险因素的治疗就有不同，如年轻患者脑出血常见动脉瘤、动脉畸形等，而缺血性脑卒中心脏瓣膜病比较多见，因此，针对病因的检查和治疗会有所不同。就预后来说，则因卒中的类型、程度、病因等不同，总的来说，年轻患者卒中的预后较老年患者好。 10：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友 bestneuro，我想请教一些问题： 1、我们知道脑出血及脑梗塞患者急性期降压要慎重，但所谓的急性期指多久，是病理教科书所说的 2 周吗？还是患者神经功能稳定后 2-3 天即正规降压？相关临床试验有哪些？证据级别有多强？ 2、我们知道卒中在中国的治疗一大特色是所谓活血化瘀中药的使用，养活了大量相关中药企业，你怎么评价中药的价值？作为专家，你有没有想过联系国内外同行做严格的临床随机双盲试验来验证中药的真伪价值，为患者负责，为国家负责。 3、对于国内广泛使用的尿激酶溶栓治疗，你怎么去评价，作为临床医生怎么去和患者交待仅仅中国使用的尿激酶？ 4、中国卒中治疗的乱象如何去改变，作为地区神经病学委员会副主任，您希望国家去做些什么？您希望专科医生去做些什么？ 答：1. 脑梗死的急性期一般指发病一周以内，当然进展型脑梗死时间延长些。目前对于降压药的应用主张在病情稳定后开始，但是根据我们的经验，脑梗死的降压应该慎重，应该根据患者脑梗死病因的不同而调整，如果是血管狭窄及低血容量引起的脑梗死，血压不能降的太低。目前我们科主张所有患者根据血管评估情况，有条件的患者进行脑血管造影后应用降压药。 2. 中药在脑保护中的作用越来越引起人们的重视，近来已有动物试验及临床试验研究发现，单味的人参、丹参、黄芪灵芝等能清除自由基，稳定脑细胞膜、改善微循环等，改善神经功能缺损。中成药如参麦注射液、醒脑静注射液也有类似作用，起到脑保护作用。但目前的临床报道尚存在许多不足（1）在试验设计时，有的未设对照组或设对照组但样本太少，应设大样本的对照组以增强说服力（2）选病例时应尽可能采用国际上通用的疾病诊断标准，以便提高中医临床研究的国际认可度。（3）在辨证分型时，不同医家分型不同且有一定的主观性，使文献的可比性差（4）疗效评定时由于很多人只是根据症状难以做出客观的评定。治疗组和对照组应从神经功能缺损程度、血清 MDA、血脂水平、血液流变性、CT 或 MRI 变化等多项指标判断疗效才能增强说服力。（5）中药在缺血性脑卒中的具体作用靶点、最佳干预时间以及发挥作用的主要成分并不完全了解，这也是今后临床实验继续研究的重点。 总之，中西药合用治疗展现出良好的苗头，采用中西医优势互补的疗法值得重视。 3.UK 由于源自人体，无抗原性，溶栓迅速有效，因此国内溶栓治疗仍以 UK 为主，但其半衰期较短，长期大量用药有全身性出血倾向。国外多用 rt-PA，溶栓速度快，无抗原性，可重复使用，对全身纤溶系统影响小。缺点是溶栓治疗时间窗太短，半衰期短，价格较贵及对于一些难以溶解的血栓疗效欠佳。 4. 国家规范加行业自律。 编辑： xiaoyan |
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