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上海交通大学瑞金医院李勇教授指出，降压可显著降低心血管事件危险性已是不争的事实，而且随着“J 型曲线效应”概念的提出，人们也逐渐认识到“血压并不是越低越好”。ACCORD 研究、ONTARGET 研究以及 INVEST 研究均证实了“J 型曲线”的存在。 针对合并 2 型糖尿病的高危患者的 ACCORD-BP 研究显示，与标准降压相比，强化降压并不能显著降低心血管事件，尽管强化治疗组患者脑卒中发生率降低了 40%，但严重不良事件较标准治疗明显升高。另有研究发现，血压的“J 型曲线”效应与心血管事件发生显著相关，但与脑卒中事件无显著关联，这主要是因为脑血管的血液灌注主要依赖于收缩压，受舒张压的影响较小。ONTARGET 研究结果表明，强化降压治疗预防心梗的获益仅见于血压最高的亚组，当血压水平高于 134/77mmHg 时才显示降压“越低越好”。此外高危患者中，收缩压低于 130mmHg 的益处主要源于脑卒中减少，而心梗以及心血管死亡并未改善甚或增加。同样，INVEST 研究的事后分析显示，对于冠心病患者来说，舒张压降得过低，冠脉事件发生危险也增大。舒张压降至 70~80mmHg 时，心血管事件风险降至最低。当舒张压为 60~70mmHg 者，心血管事件风险增加近 1 倍，舒张压降至 60mmHg 以下，终点事件发生率则增高 2 倍，但是脑卒中风险并无显著的增加。可见，在舒张压降低时，心梗发生危险显著高于卒中。李教授总结到，降压的主要目标是最大程度地降低心血管并发症和死亡的总体风险，应该设定一个心脑血管风险最小的目标值。 李教授表示，从高血压致动脉粥样硬化的病理生理机制角度来讲，能降低血压同时还能抑制氧化应激、减少炎症反应的降压药物对于减少动脉粥样硬化性疾病更有优势。LIFE 研究首次头对头比较了 ARB 与β 受体阻滞剂的临床获益，证实了 ARB 减少心血管事件优于β受体阻滞剂，其中最大的获益来自于 ARB 能显著降低脑卒中风险。VALUE 研究则显示，缬沙坦减少心血管事件与氨氯地平相当。另有 Meta 分析显示，5 类降压药物在降低冠心病事件方面并无显著差异，但是对于脑卒中而言，不同的降压药物所带来的获益不同，以β受体阻滞剂为基础的降压方案在降低脑卒中风险方面逊于其他方案。因此，不同的降压药物在降低血压的同时，在降低心脑血管事件风险方面会有所不同。 何种联合能带来最佳心脑血管保护呢？李教授认为，RAS 活性增加会导致冠脉动脉粥样硬化进展乃至心肌梗死风险增加，这是独立于血压水平之外的。也就是说，即使血压控制达标，随着 RAS 活性增加，高血压患者发生心肌梗死风险仍在显著增加，抑制 RAS 对于减少心脑血管事件尤其重要。然而从平稳控制血压角度讲，长效钙拮抗剂则更有优势，它能有效降低 24h 血压和控制晨峰血压。因此，RAS 抑制剂联合钙拮抗剂能带来更多的临床获益，这也是大量临床研究所证实的。 编辑： linjinle |
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