：静脉 rt-PA 溶栓治疗的获益与风险
2011-10-12 00:00
来源：医师报
作者：北京大学第三医院神经内科 李小刚
急性缺血性卒中 (CIS) 超早期血管再通治疗仍是目前最有效的治疗方法，基于大量循证医学证据，指南将静脉重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 治疗的时间窗从 3 小时扩大至 4.5 小时。尽管如此，但指南仍未将症状轻微和（或）症状有所缓解的患者和症状较重(NIHSS>25 分) 的患者包括在内。对症状轻微或有好转的缺血性卒中患者，是否需要 rt-PA 静脉溶栓治疗，是目前临床上亟需解决的问题。 获益评估：降低伴血管闭塞患者的恶化风险
症状轻微、症状迅速好转或短暂性脑缺血发作（TIA）的急性缺血性卒中患者有恶化的危险。原因是：（1）急性期症状自发缓解后的恶化是一个常见的临床问题。早期缓解是随后恶化的最强预测因素。近几年，随着经颅多普勒超声和影像学的发展，发现症状自发缓解的患者的总恶化率为 16%；在经颅多普勒上有颅内或颅外血管闭塞的患者，恶化率提高到 62%。磁共振成像研究中也发现类似的研究结果，有血管闭塞的患者，早期恶化的风险为无血管闭塞患者的 18 倍（绝对风险为 38%），永久残疾的风险为 7 倍（绝对风险为 50%）。视觉研究中使用磁共振成像技术来补充临床 ABCD2 评分预测 TIA 和轻度卒中后的功能障碍，同样，有血管闭塞的患者在 90 天卒中的恶化风险率为 46%（与无血管闭塞的 6% 相比，P＜0.001），功能障碍的发生率为 38%（与无血管闭塞的 7% 相比，P＜0.001）。鉴别 TIA 或轻微卒中患者的另一项研究显示，CT 血管造影有颅内血管闭塞的患者，其不良预后的风险高达 3 倍。值得注意的是，它往往是由缺血进展，而不是因卒中早期复发导致的不良结果。这些研究表明，有血管闭塞的患者恶化率均较高。因此，血管再通治疗比早期二级预防的抗血栓治疗更有效。（2）TIA 不仅与脑卒中有相同的危险因素和病理生理学机制，而且现代影像学技术还显示（临床的）TIA 患者有潜在的急性缺血性卒中高发生率。首次 TIA 后 7d 内卒中的发生率为 15%、第一年高达 30%。复发率或症状恶化及早期第二次卒中复发在 TIA 后甚至更高。因此，现在的指南要求 TIA 患者需同急性卒中患者一样，严格地进行早期诊断和急性处理。
另外，临床医生在面对急性期和住院期间症状有恢复的 MCA 闭塞患者时，在接下来的 24h 内， 他们往往不知道是否是处理“真正的 TIA”或“ 第一次潜在的卒中的警告症状”。
风险评估：脑出血率低
如果说溶栓治疗是硬币的一面，那么硬币的另一面是什么？首先，溶栓治疗有相关的症状性脑出血（sICH）的风险，即使在未选择的患者中，相比先前描述的早期恶化的风险较低（在 SITS-MOST 中总为 1.7%）。此外，在许多研究中，卒中基线严重性被证明是 sICH 的重要危险因素。在 SITS-MOST 中，只有 0.7% 的 NIHSS 评分为 0 到 7 分的患者发生过 sICH。在美国国家神经疾病与卒中研究所（NINDS）的试验中，在 NIHSS 评分 0～5 分的亚组中，只有 1 例有出血（在整个试验中为 2% 和 6.4%，根据 NINDS 定义的 sICH），基线时较高的 NIHSS 是 sICH 的一个重要的危险因素。此外，卒中的严重程度、弥散加权成像的病灶大小可预测 sICH。但是，无症状的患者不可能在 DWI 影像上有大病灶，再次强调在这类患者中实施这种治疗的安全性。 当然，rt-PA 不会完全消除继发性恶化的风险。因此，在这种情况下，应该与患者本人讨论，患者在了解这些信息后，可参与决策过程。究竟选择≥40% 的恶化风险，还是＜1% 的使功能障碍加重的出血风险的溶栓治疗？在这种情况下，医患需权衡利弊，应避免因过度恐惧出血而使高风险的患者得不到治疗。
获益 > 风险：尚需大样本临床试验证据支持
有较少的研究表明，轻微卒中患者溶栓治疗风险低且可能获益。目前在回顾性研究中仅对较少样本的小卒中患者进行观察，因此需要小样本来确定溶栓治疗对梗死或再通的效果。
美国 Levine 教授等对神经症状快速好转的卒中（RISS）患者进行静脉 rt-PA 治疗的疗效和安全性进行研究发现，该分析中定义的 RISS 不是静脉 rt-PA 治疗的禁忌证，在 RISS 亚组中（不管是哪种定义）均有临床获益。
在 rt-PA 药品说明书中，RISS 被列为禁忌证。在临床实践中，RISS 很常见，也很难确定能否将此类患者排除于静脉 rt-PA 溶栓治疗之外。根据 NINDS rt-PA 治疗 RISS 的数据，比较基线 NIHSS 至 2 小时的 NIHSS，分析中定义为 3 种情况：≥4 分 NIHSS 改善；≥25% 改善和≥50% 改善。研究纳入 624 例患者，结果见表。
美国辛辛那提大学的 Khatri 教授指出，如假定 rt-PA 治疗对轻型卒中患者和严重患者一样有效，每年将有高达 3700 例患者免于残疾并节省 2 亿美元相关医疗花费。因此，亟需开始大规模临床试验验证其实际获益与风险。这个研究对指导临床治疗具有重大意义。目前，得到 rt-PA 静脉溶栓病例不多的原因之一就是很多医院对症状比较轻或有好转的患者没有积极给予溶栓治疗，待患者病情加重后又错过了溶栓治疗时间窗，导致患者最终残疾或死亡。  观点：应进行静脉 rt-PA 溶栓治疗 最后应该指出的是，无论是国内和（或）国际指南，将小卒中患者排除在溶栓治疗之外，是基于一个特定的 NIHSS 评分。越来越多的证据表明，对症状轻微和（或）症状有所缓解的 CIS 患者给予溶栓治疗是有效的，因此，对一个临床表现为症状缓解的 CIS 患者应进行评估。或许将来利用先进的成像技术，帮助临床医生筛选恶化和不良预后风险较高的患者。以上结论与目前的指南一致：轻微症状伴致残症状的患者应给予静脉 rt-PA 溶栓治疗。
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