水共山华 / 专家讲座 / 孟旭:房颤外科治疗的过去、现在、未来

0 0

   

孟旭:房颤外科治疗的过去、现在、未来

2014-11-16  水共山华

一、房颤外科治疗的历史

药物治疗房颤,大多数病人疗效不满意,于是多种手术方法被设计出来用于治疗心房颤动,如左房隔离术、经导管消蚀房室结 - 希氏束复合体、走廊式隔离术、心房横断术等,但这些方法各有明显的局限性,未能广泛用于临床。
直至 1987 年 James L.Cox 等根据房颤发生的“房内折返学说”和切口间距必须短于房颤波长的原则创建了迷宫手术(Maze Procedure)。与之前的术式相比,Cox 迷宫手术成功恢复了房室同步、窦性心律,并降低了远期卒中发生率,这一手术涉及复杂的横跨左右心房的切口,但同时又要确保窦性激动能够在心房内正常传导,使大部分心房肌能够被激动,从而保留患者心房的机械功能,最终 Cox 手术成为房颤外科治疗的金标准。临床研究发现 Cox 迷宫手术,房颤治愈率达 95% 以上,效果良好,但于手术操作复杂、技术困难及风险大,并未得到广泛应用。尽管如此,James Cox 等的先期工作价值巨大,为创伤更小的 Cox IV 迷宫手术及其他房颤消融方法奠定了基础。
二、房颤外科治疗的现状
为简化手术,世界各地医生对传统的 Cox 迷宫术进行改良,而新的消融设备、消融能量及消融策略的出现简化了手术操作,减少了手术并发症。
1、能量消融技术
曾经应用过的消融能量包括射频、冷冻、微波和高强度聚焦超声等,目前看来以射频最为可靠有效。
射频消融分为:单极消融和双极消融,冲洗式消融和非冲洗式消融。单极射频消融存在一些不足:局部温度过高会导致组织表面焦痂形成、炭化而有血栓栓塞并发症的发生,甚至损伤食管及心房,造成心房食管瘘、心房破裂和肺静脉狭窄等严重的并发症。冲洗式单极消融在消融,消融时灌注盐水能有效防止组织表面局部温度过高造成的组织焦化,利于射频能量向组织深部渗透。单极消融能保证消融线的连续性,但是单极设备不能为外科医生提供是否造成透壁损伤的可靠消息,当在跳动的心外膜消融时,心腔内的血液循环使其难以形成透壁损伤。
双极射频消融的出现,使得在心外膜、心脏不停跳下外科治疗心房颤动也成为了现实。双极消融由于能量是在两对紧密的固定嵌入式电极间释放,能量容易聚集并造成持续性损伤,同时也减少了心脏侧壁或心脏外损伤,此外通过测量两电极间组织阻抗,可以计算并预测组织细胞的透壁损伤,提供损伤是否透壁的可靠消息,可以克服单极消融的不足。Bugge 等 [1] 在动物模型上对比了单双极射频消融心房组织的透壁情况,发现单极消融透壁率仅为 33.3%,而双极消融的透壁率可达 92.3%。2004 年美国华盛顿大学医学院的 Gaynor 等 [2] 首先报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用结果,随访至 6 个月,23 例患者中 21 例 (91%)维持窦性心律。2005 年北京安贞医院也对同期内 81 例接受双极射频消融的患者和 232 例接受单极射频消融的患者进行了回顾性对比研究,随访 6 个月双极组和单极组的窦性率分别为 79.0%、69.4%(P=0.032)。
2、单房消融与双房消融
单纯左房消融的手术成功率约为 70%-85%[3-4]。Deneke 等 [5] 对 70 例永久性房颤患者的前瞻性研究发现心脏手术同期左心房与双房射频消融治疗房颤结果没有显著性差异。Wang 等 [6] 研究发现左房消融和双房消融在有效性和安全性上没有显著性差异。Breda 等 [7] 报道了不同的结果,对 45 例房颤射频消融病人随访发现双房消融比单纯左房消融显著降低房颤复发。也有研究报道单纯左房消融术后房扑的发生率约为 10%,而增加右房消融线能够有效降低术后房扑的发生率[8]。
3、微创手术治疗房颤
开胸手术同时进行双房 Cox 迷宫消融策略被称为 Cox-IV 迷宫术,该手术可通过右侧乳房下小切口完成。2005 年 Cox 等 [9] 首次报道了在胸腔镜辅助下胸壁小切口行肺静脉隔离及左心耳切除,手术采用双极射频钳,27 例患者中 18 例为阵发性房颤,3 个月后 91% 的患者无房颤复发,65% 的患者停用抗心律失常药物。由于胸腔镜辅助下及全胸腔镜下房颤射频消融术有着较高的安全性和有效性,目前已成为孤立性房颤的一种重要的治疗方式。目前胸腔镜辅助房颤射频消融术能进行的主要操作包括双侧肺静脉 - 左房移行部的隔离消融、左心耳切除、Marshall 韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等。北京安贞医院 2005 年 -2012 年以来共开展 Wolf minimaze 手术近 320 例,其中一半的患者左心房大小超过 50mm。手术平均耗时约 3 小时,术后 1-3 小时拔除气管插管,平均术后住院日 7 天,对患者进行随访,平均随访 27±19.7 月治疗成功率阵发性房颤 77.3%,持续性房颤 67.9%。而且无一例患者出现严重并发症。微创房颤外科目前是一种新型的、安全的、高效的对单纯性房颤的治疗方式,而且改变了导管消融治疗大心房效果不佳的现状,是单纯性房颤的患者是一种革命性的治疗手段。
4、左心耳的处理
房颤患者发生卒中的栓子约 90% 来源于左心耳,故去除左心耳已成为外科治疗房颤的关键步骤。对于二尖瓣关闭不全合并房颤的患者,即使术中不消融治疗房颤而只结扎左心耳,患者术后远期血栓栓塞事件也显著减少。目前去除左心耳的外科技术主要包括直接缝合或切除和使用吻合器结扎或切除。在目前北京安贞医院微创房颤外科经验显示,由于外科微创技术能在直视下操作切除左心耳,不仅手术并发症低而且大大的降低了术后患者出现 TIA、CVA 的几率,随访 320 例患者无一例出现术后 TIA、CVA。
5、自主神经节丛(GP)消融提高治愈率
心脏自主神经丛对于房颤的发生和维持有重要作用。大量的基础和临床研究证实心脏自主神经节消融能够有效提高消融效果,减少房颤复发,因而自主神经节消融已逐渐成为房颤消融的重要策略之一。2004 年意大利 Pappone 等 [10] 回顾了 297 例阵发性房颤进行肺静脉隔离的病人,在对肺静脉开口某些特殊位点进行消融时有 34.3% 的病人出现迷走神经反应,对这些特殊位点进行彻底消融,使迷走神经反应消失,达到完全去迷走神经化,术后随访 12 个月发现完全去迷走神经的病人比没有去迷走神经的病人房颤复发率明显降低。2005 年 Scherlag 等 [11] 报道 60 例阵发性房颤病人射频消融的疗效,其中 27 例接受单纯肺静脉隔离,33 例病人在肺静脉隔离同时再进行心脏 GP 消融,随访 6 个月,进行 GP 消融的病人无房颤复发率(91%)明显高于未进行 GP 消融的病人(71%)。
外科可以直接从心外膜对自主神经节从进行消融,较内科导管消融更具优势。2008 年 Edgerton 等 [12] 报道在胸腔镜辅助下小切口行双侧肺静脉隔离和部分 GP 消融,术后随访 6 个月,无房颤复发率在阵发性房颤、持续性房颤病人分别为 83.7% 和 56.5%。随后 2009 年 Han[13]和 Bagge[14]等也报道了胸腔镜辅助下肺静脉隔离联合 GP 消融治疗房颤的临床疗效,1 年的无房颤复发率分别为 65% 和 76%。2010 年 Yilmaz 等 [15] 报道完全胸腔镜下对 30 名房颤病人(包括阵发性、持续性和永久性房颤)行双侧肺静脉隔离、GP 消融和左心耳切除,平均随访 11.6 个月,77% 的病人无房颤复发。北京安贞医院自 2007 年 -2009 年对 85 例孤立性房颤病人(包括阵发性、持续性),行双侧肺静脉隔离、GP 标测与消融、左心耳切除,随访 12 个月,无房颤复发率为 76.2%。
6、心外膜电生理标测
双极消融钳能够通过测量两电极间组织阻抗,计算并预测组织细胞的透壁损伤,提供消融线是否透壁损伤的信息。但消融线是否真正完全阻滞需要电生理检测做出最终判断。目前,可以通过在心外膜消融线两侧做感知和起搏检测,确认肺静脉是否完全隔离。北京安贞医院孟旭等对环肺静脉双极射频消融患者进行心外膜电生理标测,72 例患者中 68 例(94%)达到肺静脉电隔离。
7、目前国内房颤外科开展现状
在我国房颤外科治疗还处于刚刚起步阶段,无论是治疗观念、手术适应症、手术疗效,以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。目前国内多个中心均能开展房颤外科消融治疗,如北京安贞医院、北京阜外医院、上海中山医院、上海新华医院、上海长海医院、沈阳军区总医院等。北京安贞医院在国内较早开展房颤外科消融治疗,截至 2011 年底已完成 2500 余例,为亚洲最大手术组,其中微创房颤射频消融近 320 例,随访结果满意。尤其是对持续性房颤和永久性房颤的单次治愈率是导管消融的 4-5 倍。不仅有效的减少了患者重复治疗的痛苦和心理压力,而且为患者节约了一大笔医疗开支,有效的减少了国家医疗负担。
三、房颤外科治疗未来展望
1、手术适应症
虽然房颤的外科治疗进行了将近 20 年,但目前指南中房颤外科治疗的手术适应症大多为 IIa 或 IIb 级,而证据水平均为 C,所以将来仍需进行前瞻性多中心临床研究来更好地明确各种外科工具及技术的安全性和有效性,为外科治疗房颤提供更有价值的循证医学证据,明确哪些患者更适合外科消融,能从外科消融中获益更多。
2、“杂交”手术
“一站式”杂交手术是近年来心血管外科领域兴起的一种全新的技术,在开胸手术同时,在实时影像学指导下同期进行介入手术。目前已成功用于治疗冠心病、复杂先天性心脏病、动脉瘤等疾病,但杂交技术目前尚未真正应用于房颤治疗。
外科治疗房颤有其独特的优势,包括:肺静脉隔离线透壁连续、可以去除左心耳、心外膜 GP 消融。但对于孤立性房颤微创外科消融仍存在许多亟待解决的问题。第一、二尖瓣峡部形成一解剖障碍区,在房颤的发生中起到重要作用并成为房颤发生的重要基质,研究表明在环肺静脉隔离基础上消融并阻断二尖瓣峡部可提高持续性房颤的治愈率,但目前无论持续性房颤还是阵发性房颤,外科仅消融双侧肺静脉、左房后壁、Marshall 韧带,同时去除左心耳,未能对二尖瓣峡部进行有效消融,可能会增加术后房颤复发。第二、有研究 [8] 报道单纯左房消融术后房扑的发生率约为 10%,而典型房扑是围绕三尖瓣环及下腔静脉呈逆钟向或顺钟向的大折返,三尖瓣峡部 (CTI) 消融可以消除典型房扑发作。目前微创外科消融未能对三尖瓣峡部消融,可能会造成术后房扑发生率较高。
心脏三维标测技术很大程度上改变了传统的心脏电生理研究方法,开创了心律失常治疗的新纪元,目前已成为指导内科导管射频消融最重要的工具之一。目前常用三维标测系统主要有:CARTO、EnSite 等。三维标测系统的常用功能主要包括以下几个方面:①三维解剖定位;②激动顺序标测;③电压标测;④其他:特殊应用如标测碎裂电位等。利用三维标测系统,介入医生能够对二尖瓣峡部、三尖瓣峡部进行消融,目前安贞医院心脏电生理中心将“2C3L”(双侧肺静脉隔离、左房顶部线、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部)消融策略作为持续性房颤消融的常规消融方法,得到了较好的临床疗效。但单纯导管逐点消融在消融线的连续性及透壁性方面不及外科双极消融。
因此,将内外科结合起来的杂交手术,对于持续性房颤,在外科肺静脉隔离基础上,同期由介入医生行二、三尖瓣峡部消融及碎裂电位消融,将有助于提高房颤外科治疗的成功率,降低术后房扑的发生。此外利用三维标测系统能够从心内膜进行消融线阻滞的检测,能更好的验证消融线质量。杂交技术在房颤治疗领域的应用将会大大提高房颤的临床疗效,推动房颤治疗登上新的台阶。

编辑: 日色提        

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多