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疑难病症辨治杂谈

2014-11-16  lindan9997
疑难病症的特点,大致有以下三个方面:

一是“疑”:许多病症的出现,不循常规、有悖常理、表现稀奇古怪,使人疑惑不解,如一鼻孔冒冷气,胃腑奇痒,嗜土成癖,子午热、头重如压石等,或诸多证候交互出现,病机错综复杂,头绪纷繁,使人疑似难辨,如:六淫相兼、寒热错杂、虚实互见、内外同病、大实现羸状、至虚有盛候等,使人难以“伏其所主,而先其所因”。

二是“难”:有些病症虽诊断明确,但治疗棘手,如:噎膈晚期,鼓胀已成,癥积、特发性水肿、免疫缺陷等,有的病程漫长,病邪深伏体内,正气无力抗邪,治疗难于一时取效;有的病变广泛,多脏腑受累,多系统失调,治疗难于全顾;有的寒热错杂、虚实兼夹、正气亏耗已极,攻邪则正气不支、扶正则邪气有碍、平调则“杯水车薪”,或幼患宿疾、顽疾、终生受累,如先天痴呆、器质性疾病、先天畸形等。

三是“新”:某些疾病是随着社会、人类发展而新近出现,前人无所述,古籍无所载,人们目前对这些疾病缺乏系统认识,诊治没有经验,需要进一步探索研究,以发现其演变规律,创立新法治疗,建立新的学说,如:放射病、药源性疾病、公害病等。

疑难病症的辨治思路与方法

疑难病症涉及范围广,内、外、妇、儿、五官、皮肤等科病症都可见到,有时参差出现互有联系,甚至在病因、病机、病程的演变上密切相关,因此,辨治疑难病症必须有坚实的理论基础,广博的医学知识(内、外、妇、儿、五官、皮肤、针灸等科知识,其中包括西医知识),丰富的临床经验(自己的直接经验,前人的间接经验),辨证应审慎周详,思路要灵活多变,同时应胆大心细“据经以洞其理,验病而悟其义”,只有这样,才能“伏其所主,而先其所因。”做到有的放矢。

(一)   详问病史务在澄源溯流

详细的问诊十分重要,通过仔细询问,每能使病者尽吐其情,盖五方之气候不同,天之寒暑燥湿不定,地之肥瘠高下有别,禀赋强弱不一,生活习惯各殊,而病之新旧浅深隐显变化又人各不一,固非详问不能尽得其情,详细的询问不但可以了解疾病的发生、发展演变、治疗过程,为辨证、立法处方、遣药打下良好的基础,而且可以在反复的询问中发现以往被忽视的致病因素,如余诊治四平市包某某患发作性嗜睡病多年,不论开会听报告、乘车均可不自主地入睡,经详细询问,夜卧时并不是不想睡,而是因鼻窍不利而憋醒,从而提供了肺窍不利之信息;改用宣肺利窍,化痰祛湿法而获愈。如叶氏《临证指南医案》中,油漆家具过敏案,就能很好地说明这一问题。

(二)   辨证周详,去伪存真,务在抓主要矛盾

疑难病症大多旷日持久,几经周折,病情复杂、虚实兼夹、寒热交错,或诸多脏腑同时受累,或病本为一而症状百出,辨证时难免使人有如入迷宫,行走于大雾之中,难辨方向之感,这就要求医者应详审谛视、细致周密,辨真假于疑似之间,分主次于毫厘之处,只有抓住主要矛盾,才能做到胸中有数,纲举目张,主要矛盾一解决,次要矛盾有时会迎刃而解,如名老中医秦伯未先生,曾治一水肿病人,男性,33岁,全身浮肿,已历数月,颈项肿胀若首,阴囊积水如斗,二便闭塞不通,喘息胸闷气短,皮肤干涩无汗,用西药利尿剂开始有效,终而无功;大剂健脾、利水、温肾中药不应,秦老详阅以往处方,泄利之剂用量极大,水肿不退,二便不下。细审病情,气短喘息、表闭无汗症状十分突出,中医理论有:“肺为水之上源”之说,水肿治法有“开鬼门”、“提壶揭盖”之施,毅然用麻黄汤加减,服药剂,肺气一开,宣肃之令得行,利下小便几万毫升,而水肿消退。

(三)   独立思考,知常达变,不拘前人法门

有些病症,本属常见,前人对此有许多精辟论述及成功经验,治之本不为难。但有些病却久治不愈,几经周折,遍尝诸药,终成疑难病症,遇到这种情况,作为医者应有灵活的思维,独立的思考,在详细辨证的基础上,总结他人得失,既要虚心学习其学术经验,又要善于找出不效之故,从而独辟蹊径,大胆创新,有时能别开洞天而获得效果。余曾治一女,19岁,患崩漏6年余,经水淋漓不断,每次经行十几日至二十余日不停,净后周余又至,头晕目涩,视物模糊,心悸易惊,烦躁易怒,失眠多梦,胸闷气短,善太息,口干苦不欲饮,食少纳差,舌淡尖红,苔厚略黄,脉沉细数,重取无力,病起于学习紧张之后,复因劳心过度而加重,现近二月有余,仍淋漓未净,纵观前所服方药,均匀调肝益肾,补脾固摄,凉血止血之品,而效罔然,余仔细审前症,见舌尖红赤,心肺症状明显,且起于劳心之后,遂诊为:劳心过度,心肺火郁,湿热内蕴。以心主血脉、主神明,神乱则血无所主;肺主一身之气,藏魄,气伤则血无所依,魄无所藏故也,遂以黄连温胆汤,宁心安神加杏仁、荆芥、防风,宣散郁火,清热利湿,肃降肺气,服药二剂,则经血明显减少,又进五剂,月经已止,遂以上方加调肝补肾之品收功。

(四)   贯通中西,扬长避短,不受西医病名束缚自己辨证思路

中西医学各有所长,互相补充,相得益彰,西医在化验检查方面,确较中医为优,对了解病情,确定病位,观察疗效有很大帮助,但切不可被西医病名、西医诊断而影响自己的思路,不加辨证,孟浪用药,而犯虚虚实实之戒,致变证丛生。

余曾治一男患者,35岁,1960年11月12日初诊,患者于1959年8月2日因腹绞痛,呕吐、腹胀、无肛门排气,经腹部X线透视诊为“肠梗阻”,行手术治疗,同年12月又出现腹胀绞痛,呕吐,诊为“术后粘连性肠梗阻”,再动手术。但次年9月、10月上症又作,复行手术两次,不料末次术后月余,再次出现梗阻,限于体质因素及患者要求而请中医会诊,症状见:腹胀难忍,下午尤甚,两胁胀痛、便闭、肛门无排气,腹中雷鸣,神疲乏力,舌淡红,苔薄白,脉微弱而小弦,仔细辨析,患者腹胀以下午为甚,上午轻,非阳明“腹满不减,减不足言”之状,与仲景所言“腹满时减复如故,此为寒”,“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胁疼痛,此虚寒从下上也”之证相一致;加之神疲乏力,脉微弱,属脾阳式微、阴寒内盛无疑,且多次手术,其正气盛衰可知,虽大便秘结,并非实秘而是冷秘,其治不宜攻下而犯虚虚之忌,当以温补中阳,散寒行气,俾中阳复,阴寒除,升降复常,其便秘腹满等梗阻之症可除,遂予附子理中汤加广木香、陈皮、草蔻仁以温中散寒、理气醒脾之剂,进一剂后,则大便得行,服至五剂,诸症消失。通过此案,可以清楚地看到中医临症,不能受西医病名之束缚,一见“梗阻”便用攻逐,涤荡之品,一说“炎”,便是火上加火,而用清热解毒,苦寒直折,而应遵循中医理论,开阔思路,具体情况具体分析,透过现象看本质,不被标象、假象所惑,因人、因时、因地制宜,灵活变通,才能补偏救弊,释缚脱艰。

(五)   谨守病机,灵活变通,法随症变,方因法易

疾病和任何事物一样,处在不断发展变化之中,疑难病症尤其如此,因其多脏腑受累,多层次失调,虚实兼夹,寒热错杂,故治疗难于短期收功。有时形如剥笋,一层剥下又一层,此症消失它症复起。因此,要求医者,要胸有成竹,谨守病机,根据亢害承制等理论,机圆法活、法因症变、药随方施,真正做到“观其脉症,知犯何逆,随症治之”,不因症变而迷茫,不因病久而急躁,要有方有守,只有这样,才能“疏其血气,令其调达,而致和平。”

余曾治一男性“狐惑病”患者,口腔反复溃疡20余年,外生殖器溃疡5年,左半身瘫痪失语半年,经某某医院做腰穿、脑电图、脑血管造影、头部CT等检查,除外脑血管病,诊为“白塞氏病”,给予地塞米松(最大量40mg/日)、罂粟碱等药治疗,效果不佳,延余诊治,经用清泻肝胆湿热、健脾化湿、养心肃肺泻火、滋阴养血,柔肝补肾等法,历用龙胆泻肝、甘露饮、甘草泻心汤、一贯煎、三才封髓丹、地黄饮子等方加减,并配用黛蛤散、冰硼散、锡类散等药外用,治疗11个月,而告痊愈。

(六)   怪病多痰,久病多瘀,宜从痰瘀入手

痰有广义、狭义之分,广义之痰,不易为人们所觉察,且随气升降,无处不到,元·王圭、朱震亨都说过,痰之为病,如“无端弄鬼,似祟非祟”。《类症治裁》云:“痰则随气升降,遍身皆到,在肺则痰,在肝则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端,昔人所谓怪病多痰,是也”。《素问·调经论》云:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏”。叶天士也认为:“初结在气在经,久则血伤入络”。“久病血瘀”。所以,在临症时,对久治不愈的疑、难、怪、顽症,宜从痰、从瘀入手,酌情采用化痰、涤痰、导痰及和血、活血、化瘀、破瘀、通经活络之治,古代医家在这方面成功经验很多,如《和剂局方》以小活络丹治痹病,半身不遂,《医林改错》用癫狂梦醒汤治癫狂,王隐君用礞石滚痰丸治老痰等,皆属此例。

(七)   中西并举,食药并用,综合治疗

疑难杂症往往病延日久,病情复杂,一种疗法难以见效,有的单用西药,可因其毒副作用过大,使治疗中止,如肿瘤化疗、放疗的病人,此时应结合用益气养血,扶正培本达邪、和胃降逆等方药,可使其毒副作用减少,治疗作用增强,延长患者寿命和生存质量。又如,百合病、癫狂、不寐、梅核气等,情志因素在其中起着重要作用,此时应结合心理开导、气功、按摩、祝由等,可明显提高疗效,有的疾病,多脏器损伤,正气虚弱,其治疗应遵循《内经》:“大毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九,谷肉瓜菜食养尽之”之旨,药食同用,有时可起到单用药疗所达不到的效果,如慢性肾炎蛋白尿等病,余临床在湿热已祛,余毒消除,正气尚虚之时,在补肝益肾,健脾益气的基础上,常配合扁鹊三豆饮,取效者甚众。另外,如内治外治结合,针灸、推拿、薰洗、敷贴、兜肚、药枕等,都可根据病状,酌情选用,只要用之得当,常能获得良效。

综上所述,疑难病症的范围广泛,症情复杂,治疗棘手,对其进行系统地研究、探索,尚属起步阶段,但历代医家积累了丰富理论和医疗经验,是我们取之不尽,用之不竭的宝贵财富,只要广大医务工作者共同协作,锲而不舍,刻苦钻研,发皇古意,融汇新知,一定能取得重大进展

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