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wozaixinan：21 岁，女性。13 天前因异位妊娠 (孕 40 余天) 在外院给予天花粉 2.4mg 肌注，米非司酮 500mg 口服杀胚。1 小时后开始出现发热，体温 38 度左右，最高达 40 度，呈持续性发热，伴轻度咳嗽，院外治疗 4 天后下降至正常。10 天前，突发意识不清，呼之不应，无抽搐，无口吐白沫。昏迷后第 2 天，行 MRI 发现胼胝体及脑室周围异常信号。并行 腰穿检查：脑脊液无色透明有核细胞数 10×106/L，蛋白 0.485g/L，糖 3.58mmol/L, 氯 130mmol/L。潘氏试验阴性。（不清楚压力）。7 天前，经治疗后好转（左氧氟沙星、醒脑静、乙酰谷酰胺、舒血宁、法舒地尔、头孢吡肟、更昔洛韦等）。意识转清，伴头晕、视物不清、视物成双、饮水呛咳及四肢无力，不能持物站立。无发热、头痛、恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无心慌、胸闷。
查体：心腹部未见异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。神经系统查体：意识清楚，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反应灵敏，双眼无眼震，右眼外展受限，露白约 4mm。口角无偏斜，伸舌居 中，颈无抵抗。四肢肢体肌力 3 级，肌张力略低，双上肢腱反射亢进，双霍夫曼征 阳性。上下肢腱反射正常，双侧病理征（-）。颈软，克氏征阳性。右侧共济欠稳准，左侧共济较右侧略好，感觉检查未见明显异常。
这个病例的诊断应如何下呢？    wxzzh：病史交待的不够清楚啊，哪天发病的？意识不清的始终也没交待清楚。天花粉，米非司酮不清楚，临床应用应不少，查查有无类似不良作用，也的确得排除这种可能，机理如何？一般颅内病灶相对对称，不绝对，如驱虫药所致的脱髓鞘。主要患者的胼胝体的病变给 人印象太深刻了，让人想到 SUSAC 综合症可能，患者有无视、听觉症状？
mxy01：与我遇到一样的病例，我的这例就考虑是米非司酮导致的 ADEM，这个药物能够抑制内源性糖皮质激素水平。查阅了国内外文献未见到类似报道，但高度怀疑米非司酮是祸首！！！！我的类似的一例：http://neuro.dxy.cn/bbs/thread/19337993?keywords#19337993
wxzzh：如此相像的病史与影像，的确得考虑药物所致。你们二家可合并写一报道，别让国外同行抢了先。
漫天飞舞 1：到底是米非司酮引起的还是和天花粉合用引起的，很值得妇产科的同仁们学习！
zengli017：患者发热四天，不知这期间电解质情况如何，是否有电解质失衡？会不会是代谢性问题所致？
doctorchina1424：天花粉的半衰期为 4.3h，用药 1 小时后开始出现发热，体温 38 度左右，最高达 40 度，呈持续性发热，伴轻度咳嗽，《3 天后》10 天前，突发意识不清，呼之不应，脑脊液蛋白 0.485g/L，有核细胞数 10×106/L，可加用营养神经的药物。
laocao：诊断：ADEM
支持点：1. 诱因：（1）患者发病前有使用天花粉 2.4mg 肌注，米非司酮 500mg 口服杀胚的病史，但是不能说患者后面脑部的病变就是有上述这两种药物引起，因为患者 1 小时后开始出现发热，体温 38 度左右，最高达 40 度，呈持续性发热，伴轻度咳嗽，院外治疗 4 天后下降至正常。从上述发病情况看应该为上呼吸道感染的征象，说明患者此前就已经有潜在感染的存在。也排除服药后导致的过敏反应，因为患者有上呼吸道感染的症状存在。（2）天花粉及米非司酮均为临床常用药，在有感染病史存在的情况下考虑上述两种药物导致的颅内病变有些牵强！2. 症状：突发意识不清，呼之不应，无抽搐，无口吐白沫。昏迷后第 2 天，后续有视物不清、视物成双及饮水呛咳及四肢无力。有大脑，脑干的损害；3. 体征：体征不对称 ----- 说明病灶分布不对称！4. 头颅 MRI：（1）病灶主要分布在白质（双侧侧脑室周围，胼胝体，双侧丘脑，脑干），双侧颞叶及左侧海马皮层已有病灶；（2）病灶分布不完全对称，呈斑点状，斑片状病灶，侧脑室周围病灶与侧脑室垂直分布；（3）病灶呈长 T1，长 T2，高 FLAIR, 站位效应不明显；（4）MRS：静脉窦显影良好，结合轴位头颅 MRI T2 静脉窦留空非常好；排除静脉窦血栓；5、脊髓 MRI：未见明确的病灶，不知轴位上有无病灶？以上综合考虑感染后 ADEM 诊断应该是明确的，
不支持点：患者经过抗炎，抗病毒等治疗（不是是否使用激素？），症状缓解，意识转清，是否是去除了导致免疫反应的诱因有关？
鉴别诊断：
Susac 综合征：虽然没见过，但是该病毕竟少见，虽然从资料上看胼胝体的病灶分布特点有些像，但是没有视网膜微血管病变及中耳小动脉微血管病变的依据，不应该有皮层受累的表现，患者没有经过激素及免疫抑制剂治疗，症状减轻等均不支持；
523182875：该患者可能素体阳虚，怀孕后耗伤肾阳肾精，又药物流产，且用了天花粉这清热泻火类药物，更伤肾阳，故机体血虚气虚，阴盛格阳，阳浮于外，故发热，肾气虚于下，肺气逆于上故出现咳嗽。后来体温恢复正常后突发昏迷，不是治疗有效，而是阴阳离绝，继而出现昏迷，幸抢救及时，才保住了性命。
zxcvbnm19：根据患者影像学表现及急性起病很支持急性播散性脑脊髓炎，在临床见过一例口服左旋咪唑片后出现上述表现，不过未见过口服米非司酮，学习了，谢谢。
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