病史特点：
患者 2 月前无明显诱因下出现畏寒发热，体温维持在 38－39℃。发热时伴四肢大关节酸痛，无明显其他不适。附属第二医院查 WBC 12.2*10e9/L,N 41%，M 19%，CRP 41.2mg/L，ESR 66mmHg。予“可乐必妥，替硝唑”治疗 5 天。后发热畏寒未见好转，当地诊所先后予以“青霉素，先锋霉素”治疗 6 天，仍未见好转。后至当地一家小医院治疗。期间多次查 WBC 11.1-12.8*10e9/L，淋巴细胞分类示异淋巴细胞占总淋巴细胞 24％（检查结果未见），肿瘤标志物无殊，血培养阴性，先后予左氧氟沙星、耐替米星、头孢曲松、阿昔洛韦、更昔洛韦抗感染治疗，并先后予甲强龙、氢化可的松治疗，仍每日畏寒发热，体温在 38.0-39.3 摄氏度之间，考虑“布鲁氏杆菌病”，遂于 2008.3.26-4.2 口服“多西环素”治疗，仍未见好转。为求进一步诊治，2008.4.2 以“发热待查”收治入院。
既往：2 年前曾因“发热、脾大”，在附属二院行脾切除术，具体不详，当时有输血史。有慢性鼻窦炎病史，但无明显脓涕。
入院查体：T：38.9℃ R：20 次 /min P：104 次 /min BP：132/78mmHg，神志清，精神尚可，口腔粘膜可见两处白斑，腹部可见手术疤痕，皮肤巩膜无黄染，颈部及腋窝浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，两肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿罗音。心率 104 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（－）。鼻窦区无明显压痛。
neversayno：
院后第一轮辅助检查：
鼻窦 CT 提示全组副鼻窦炎。右侧中鼻道异常密度影，息肉不排除，请结合临床。
WBC7.7*10e9/l，N％61.3％，HGB98g/l，plt190*10e9/l。
ESR27mm/h，CRP18.1mg/l，肝肾功能 ALB28.4g/l，其余无殊。
ANA、ANCA 均阴性
NAP 积分：3 分。
两次血培养均阴性。
2008.4.8 骨穿：储存铁减少，成单比例稍偏高，NAP 积分降低，2 分。
2008.4.3 心超：主动脉硬化伴主瓣轻度返流，二三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室舒张功能减退。
2008.4.3B 超，胆囊轻度肿大，脾切除术后。
2008.4.9 浅表淋巴结 B 超，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结探及，均在 1.0*1.0cm 以下。
2008.4.9 全腹 CT：胰腺钙化，右肾小囊肿，其他病变待排，腹主动脉钙化，下腹无殊。
2008.4.11 肺部 CT：左肺下叶背段以及左肺下舌段感染
杭州市 CDC：布鲁菌抗体阴性。
neversayno：
入院后邦达 4.5 q8h 抗炎，无效，每日体温 38.5-39.0。6 日后停用。
tdz：
1、考虑有 EB 病毒感染所致的相关疾病，可以查 EBV-IgM IgG，有条件的话作 PCR 检测。
2、患者的病程较长，可能有 EB 病毒慢性感染引起的相关疾病。
3、不能排除 EB 病毒所致的其他非良性疾病：淋巴瘤？鼻烟癌？
dinghaibin：
能否提供病人既往发热, 脾大的原因。
现不能排除脾切除术后的常见并发症 -- 暴发性发热的可能。
neversayno：
CMV 以及 EBV 抗体：CMV IgG 阳性，IgM 阴性，EBV 两抗体均阴性。
去年切脾原因不详。本来想叫他去附属二院找原来的病例，但一直只有一个老太太陪着，子女来的都很匆匆，所以没有去找，家属都说不清楚。
dinghaibin：
本人考虑:
1. 呼吸系统感染的可能性较大 (支原体感染或真菌感染).
其依据:1. 肺部 CT：左肺下叶背段以及左肺下舌段感染
2. 抗细菌治疗无效, 排除细菌感染的可能;
有必要用红霉素抗感染
2. 类风湿性关节炎:
其支持点有:1. 患者有发热, 关节疼痛的病史,
2. 血沉增快
3. 有器官受累的表现: 心包积液,
4. 抗生素治疗效果欠佳;
不支持点有激素治疗无效;
必要时可进一步行类风湿因子检查, 有助于诊断;
3. 感染性心内膜炎:
其支持点:1. 患者有长期发热, 关节疼痛的病史;
2. 心超：主动脉硬化伴主瓣轻度返流，二三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室舒张功能减退。
不支持点有血培养细菌阴性;
必要时可停用抗生素, 多次行血培养细菌, 有助于诊断。
tyjie：
病例特点:
1. 老年男性, 有输血史.
2. 主要症状：
发热, 畏寒, 体温波动在 38－39℃, 发热时有大关节酸痛, 无皮疹.
3. 既往有手术史及慢性鼻窦炎病史.
4. 体查: 口腔粘膜可见两处白斑，颈部及腋窝浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿罗音。心率 104 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
5. 经多种广谱抗生素及抗病毒治疗后，症状无好转；
6. 实验室检查：
WBC7.7*10e9/l，N％61.3％，HGB98g/l，plt190*10e9/l。
ESR27mm/h，CRP18.1mg/l 两次血培养阴性, 布氏抗体阴性.
浅表淋巴结 B 超，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结探及，均在 1.0*1.0cm 以下
.1、感染性：
（1）真菌感染：该患者长程发热，经多种广谱抗生素及抗病毒治疗无效, 且血培养阴性, 应充分考虑该种可能，需进一步检查，包括血真菌培养, 骨髓真菌培养，血清真菌学检查, 咽拭子培养等. 必要时依曲康作, 两性霉毒 B 试用；
（2）HIV：患者有输血史, 全身多处淋巴结大, 需排除, 查 HIV 抗体；
（3）结核：血沉高，全身多处见小淋巴结，可作相应检查：PPD、结核抗体,。
2、非感染性：
（1）结缔组织病：系统性血管炎？SLE？可作相关检查；
（2）感染性心内膜炎: 患者有长期发热, 关节疼痛,B 超见瓣膜反流异常, 心包积液. 但血培养细菌阴性, 且使用多种抗生素后, 体温不退, 可能性不大, 必要时可停用抗生素, 多次行血培养细菌, 有助于诊断;
（3）血液系统疾病：可能不大
结合上诉: 考虑感染可能性大, 重点考虑 HIV 合并真菌或结核, 鉴于检查结果提供不足, 如淋巴细胞值未提供。
lihai1999：
一般两个月发热就先不考虑病毒感染，但 EBV 除外，因为有慢性 EBV 感染引起的发热，患者后来血象并不支持，只是病史中有异常淋巴细胞比例升高，临床有淋巴结肿大，仔细看患者病史，前期治疗并非一点效果没有，ESR 与 CRP 均有下降，提示以前的治疗可能有有效或病情自行在缓解。
长期的发热在中国最难诊断，也最头痛的就是结核感染，患者提示了肺部有感染，还是建议在排除其它情况考虑下结核感染。其它感染如伤寒、斑疹伤寒、Q 热、梅毒都要筛查一下看看，如果患者在林区，且有皮疹，需要筛一下莱姆病，但临床与上述疾病并不十分相符，筛一下就好。
如果能做淋巴结活检最好做一个，配合骨穿，因为并不能除外血液系统疾患，无论是白血病还是淋巴瘤，尤其是后者是 FUO 重要组成部分，如果把两年前病史和这两个月联系起来，就不要考虑恶性病了，但现在谁也拿不准，不是么？
患者没有免疫病色彩，目前不考虑成人 still 或其它免疫病。
个人感觉还是感染性疾病。
楼主去我的病历上讨论下啊，礼尚往来嘛。呵呵我们两个病例有相似之处呢！
winter：
淋巴瘤，但需查 HIV。
ffyr9：
同意楼上的看法.HIV 不能漏检。
同时不能排除结核的可能, 我见过一个长期发热, 但是查不出原因的, 后来是腹膜结核 (但是相关检查都是阴性), 是否可以试验性治疗有待商榷。
伤寒、斑疹伤寒、Q 热、梅毒个人感觉 不需要查. 因为这方面敏感的抗生素已经使用过了。
TCMinitial：
病人特点.
1. 畏寒发热 2 月，体温维持在 38－39℃。
2. 抗生素治疗无效果。
3.2008.4.3 心超：主动脉硬化伴主瓣轻度返流，二三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室舒张功能减退。
4.2 年前曾因“发热、脾大”，在附属二院行脾切除术，具体不详，当时有输血史。
5.ESR27mm/h，CRP18.1mg/l
考虑风心伴感染性心内膜炎。
建议多次血培养。
