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脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis ，CVST ）发病率约 0.005% ，占成人脑卒中 0.5% 。其病因多样，发病机制和临床表现复杂，常被漏诊和误诊。如不能及时明确诊断和有效治疗，病死率很高。随着影像技术的发展和临床治疗方法的改进，病死率已降至 5% ～10% 。目前治疗方法主要为抗凝和溶栓，近来血管内介入治疗亦成为其有效治疗手段。介入治疗的病例数少，适应证的掌握尚欠缺。笔者复习和总结国内外血管内介入治疗 CVST 的相关文献。旨在探讨 CVST 可行的治疗方案，以便正确选择治疗方案。 一、内科保守治疗 1. 抗凝治疗：自 Martin 和 Sheesan 首次提出用肝素治疗 CVST ，至今已有 60 年。即使在 CVST 出现出血性梗死后，应用肝素治疗也不会加重出血或导致新的出血，抗凝治疗能改善患者的预后。经 Meta 分析结果表明，肝素可使 CVST 的绝对危险率下降 13% ，病死率或完全致残率下降 15% ，相对危险率分别下降 70% 和 56% 。而且，根据 Meta 分析结果，同肝素一样，低分子肝素行抗凝治疗的出血风险，死亡率均较低，有效性好。但是抗凝治疗只能阻止进一步血栓形成及预防肺栓塞，不能溶解已形成的血栓；并且部分 CVST 患者由于广泛血栓形成、局限性狭窄等原因致病情进行性恶化，抗凝治疗疗效仍不是很理想、并发症较多，因此采取血管内介入等更积极的治疗措施是必要的。 2. 全身静脉溶栓治疗：Vines 和 Davis 在 1971 年提出应用尿激酶静脉滴注治疗脑静脉闭塞疾病，有关溶栓治疗 CVST 的方案也曾被加以推广。但是，传统的溶栓治疗为全身静脉溶栓治疗，静脉窦内局部药物浓度偏低，同时又容易引起颅内出血（尤其是已有静脉阻塞或出血性梗死的患者），因此现在已很少采用。 二、血管内介入治疗 因为内科保守治疗具有上述的局限性，所以血管内介入治疗 CVST 越来越受到关注。国内外已有不少令人满意的报道表明血管内介入治疗优于系统抗凝治疗，但确切结果仍需随机对照研究进一步证实。CVST 的血管内介入治疗是在脑血管造影基础上，根据动、静脉循环时间延长程度，是否累及皮层静脉、深静脉、导静脉，头皮静脉扩张以及静脉窦主干充盈情况综合评估患者的病程特点，确定颅内静脉窦血管内介入治疗的具体方法。主要包括颈内动脉溶栓、静脉窦内接触性溶栓、机械静脉窦碎栓或拉栓、球囊扩张血管成形术、支架辅助静脉窦成形术等。有研究表明，多数患者需要采用上述几种方法的联合治疗，才能取得较好的疗效。 1. 静脉窦内接触性溶栓：适应证为急性期（病程＜1 周）的静脉窦血栓形成，不合并静脉窦狭窄患者。局部静脉窦接触性溶栓治疗能较快再通闭塞静脉血管及恢复血流循环，相对抗凝治疗其发生出血并发症的几率明显减少。已经有大量文献报道，局部静脉窦接触性溶栓治疗安全有效。然而目前仍无溶栓治疗与安慰剂或抗凝治疗随机对照研究证实其安全性及有效性。接触性溶栓治疗将微导管置于血栓内，显著提高血栓内溶栓药物浓度，同时通过脉冲式尿激酶喷射，增加了血栓与尿激酶的接触面积，提高了静脉窦再通率。另外，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，可将微导管置于血栓远端，进行长时间缓慢持续地溶栓治疗，可增加静脉窦再通率。而尿激酶是目前最常用溶栓剂，但溶栓药剂量，尚无统一标准。 该治疗方法的缺点是，由于上矢状窦前部皮质引流静脉呈锐角汇人上矢状窦内，进行超选择接触性溶栓治疗的技术难度大。而深部静脉血栓如大脑内静脉和基底静脉血栓形成者，导管到位难度和血管壁损伤可能性均较大。 2. 动脉介入溶栓：适应证为合并皮层或深静脉血栓患者，以及经静脉途径接触性溶栓到位困难或微导管不能到达血栓远端的患者。尽管经静脉途径血管内治疗对恢复静脉窦主干血流有效，但对皮层和深静脉血栓形成作用有限。从生理学角度分析，经动脉途径顺行性溶栓治疗对皮层和深静脉血栓形成治疗有效。但在静脉窦主干部分再通，形成有效的生理性血液循环之前，单纯经颈动脉灌注溶栓药物后，药物不能顺利到达病变静脉窦，因而不能产生有效的溶栓作用。而一旦闭塞的静脉窦部分再通，栓塞的静脉窦内形成有效的循环通路，则溶栓药物便可能通过微循环到达静脉端血栓内，实现有效溶栓。因此，经静脉途径溶栓治疗是经动脉溶栓治疗的前提，而经动脉溶栓治疗是经静脉途径溶栓治疗的补充。经动脉溶栓治疗的优点是，溶栓药物随着血液循环流经皮质静脉和深静脉，促进血栓溶解。随着皮质和深静脉血栓溶解，神经功能症状迅速得到改善。 3. 机械性碎栓：适应证为主干静脉窦血栓形成时间较长、血栓机化、尿激酶溶栓效果不佳或伴有颅内出血，尿激酶使用受到严格限制的患者。利用微圈套器或塑形微导丝机械性破坏血栓，增加血栓与尿激酶接触面积，提高溶栓效率，增加静脉窦主干再通率。临床上，常把机械性碎栓与静脉窦接触性溶栓联合起来使用。在手术操作中，进出导管导丝时动作要轻柔，以免穿破静脉窦，勿将微导管、微导丝导入皮层静脉，以避免引流静脉破裂或静脉窦壁穿孔。 4. 经导管血栓清除术：适应证同机械性碎栓。血栓消除系统 Angiojet Rheolytic （美国 Possis 医疗公司）能通过非手术治疗深静脉血栓，安全有效地清除血栓块。此装置在 1999 年被应用于 CVST 取得良好效果，后来陆续有报道被应用于广泛静脉窦血栓形成或静脉窦闭塞。该装置应用一个带有盐水喷射真空装置的双腔导管。由 2 个直径由 5.0F 逐渐变成 3.5F 的相同导管组成。导管被置入血栓内，从其中 1 根导管中喷射出高速肝素化盐水，将血栓击成碎片，通过另 l 根导管流入到与之相连的囊袋中。这一装置能够快速清除较大血栓。Frei 等报道 65 例内科治疗无效的 CVST 患者，应用 Fogarty 球囊导管（Edwards Lifesciences ，Irvine ，California ，美国）血栓清除术，完全再通率 80% ，部分再通率 20% ，仅 1 例并发无症状硬膜下血肿，证实此方法是安全有效的。 5. 球囊扩张血管成形术：适应证为病程 1 个月以上，血栓机化、钙化且经静脉窦内机械性碎栓后效果不佳，或合并静脉窦狭窄患者。目前关于球囊扩张成形术治疗 CVST 报道不多，Prasad 等曾报道 1 例局部接触性溶栓联合球囊扩张血管成形术治疗静脉窦血栓形成，术后临床症状缓解，未出现并发症，远期随访未复发。球囊扩张也有松动血栓作用，增加机械性碎栓效果，常与机械性碎栓联合应用。术中注意球囊扩张时应缓慢增加压力直至球囊扩张为止，压力不宜过大以免导致静脉窦破裂。因上矢状窦回流皮层静脉多，尽量少在上矢状窦行球囊扩张，以免挤压血栓进入皮层静脉引起栓塞导致静脉性脑梗死。 6. 支架辅助静脉窦内成形术：适应证为病程在 6 个月以上，慢性静脉窦狭窄，经静脉窦内碎栓无效并存在局限性静脉窦狭窄或其他方法治疗无效的患者。支架辅助静脉窦成形术能起到立竿见影的效果。其手术关键是术前必须证实颅内压升高是否由局限性静脉窦狭窄所致。局限性狭窄静脉窦两侧压力差超过 15cmH2O （1cmH2O=0.098kPa ）的患者，需考虑进行支架植入术。 静脉窦内支架植入血管成形术极少应用于 CVST 治疗，但已有报道成功治疗难治性原发性颅内高压。有报道，通过经皮窦内支架植入术后静脉窦结构重建并且其神经功能恢复。经皮支架静脉窦成形术面临的问题是支架的选择和放置，支架装置必须通过迂曲复杂的颈静脉球（横窦病变时）及窦汇（上矢状窦病变时），所以支架不仅要足够柔软，其直径和长度亦需适宜。颅内静脉窦支架置入的远期效果存在争议，因为通常认为随着时间的延长静脉窦内置入支架容易形成血栓，导致静脉窦再狭窄或闭塞，所以术后必须严格、长时间抗凝和抗血小板治疗。 三、总结及展望 治疗 CVST 的终极目的在于改善脑静脉血液循环，降低颅内压，其有效手段是再通闭塞的静脉血管及皮层静脉。据王建祯等报道，静脉窭血栓形成后血栓的病理性质随时间改变。上矢状窦血栓机化一般发生在术后 2 ～3 周，血栓钙化一般在 3 ～4 周。因此，在治疗方法的选择上应充分考虑到发病的时间因素，尽量选择具有良好前景的个体化血管内治疗方法，以求尽快解除血管闭塞。对于 CVST 急性期抗凝治疗无效的或危重症患者，如并发颅内出血等应尽早行局部静脉窦接触性溶栓治疗；而机械性碎栓可增加血栓与尿激酶接触面积，提高溶栓效率，故常常将静脉窦接触性溶栓与机械性碎栓联合使用。如合并大脑皮质或深静脉血栓，在静脉途径溶栓治疗基础上，给予动脉溶栓治疗。而对于病程较长，血栓已机化、钙化的患者，则宜采用机械性血栓清除术。经静脉窦内碎栓无效并存在局限性静脉窦狭窄患者，可予球囊扩张或支架植入血管成形术。已有报道采用个体化血管内联合治疗，患者静脉窦再通率和临床症状改善率均为 100% ，无手术相关并发症发和死亡发生。总之，对抗凝治疗无效或并发颅内出血的重症患者应尽早行血管内介入治疗的可行性评估，并且根据患者病情特点，选取合适的联合血管内治疗方案，以求最佳疗效。 编辑： 雨声 |
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