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图 1 a. 术前 CT 示小脑梗死及脑积水；b. 第二次术后 CT 示血肿清除，后颅窝充分减压 患者女，63 岁。因突发眩晕、头痛 24 h，神志不清 3 h 入院。查体：血压 203／103 mm Hg，GCS 为 5 分，无眼球震颤，双侧瞳孔直径约 2 mm，光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力检查不能配合、肌张力稍低，颅脑 CT 示小脑梗死及脑积水 (图 1a)。全麻下行脑室外引流及枕下正中入路，左侧梗死小脑大部分切除，后颅窝减压术，术后返 NICU 监护，第 1 天患者恢复良好，神志清楚，眩晕症状改善。 术后第 2 天突然出现血压波动，高达 200／120 mm Hg，意识进行性变差，随即心跳呼吸骤停，双侧瞳孔散大，直径约 6mm，光反射消失，立即予胸外心脏按压，气管插管，枕下伤口剪开缝线，迅速开放至枕骨大孔处，引流血肿约 5 ml。 呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品静推，电击除颤，48 min 后心肺复苏成功，全麻下再次行枕下正中入路，清除血肿约 1 ml，镜下彻底止血后，留置引流管，送 ICU 监护。术后第 1 天复查 CT 示血肿清除，后颅窝充分减压 (图 1b)。术后第 2 天清醒，GCS 10 分。出院时 ADL 评级Ⅱ级。 讨论 小脑梗死发病率为 3．3％，病死率为 23％-25％。梗死以小脑后下动脉多见，大面积小脑梗死后继发小脑水肿，使第四脑室受压变形，伴有幕上梗阻性脑积水，进而形成小脑扁桃体疝，脑干受压，病情进展迅速。小脑大面积梗死术后出现术区出血发生率极低，而一旦出现对脑干的直接压迫往往危及生命，极易发生心跳呼吸骤停，突然死亡。 心肺复苏 30 min 心电示波直线，偶有细小室颤一般即停止抢救。然而近年来超长时间心肺复苏成功的报道不断增加。本例心肺复苏在发生心跳呼吸骤停时就及时保障了气道通畅及静脉通道，及时解除了后颅窝血肿对脑干的直接压迫和化学刺激，为后续的心肺复苏做了充分准备。经心肺复苏 48 min 后恢复自主心律，表明在较好的心脏功能基础上，保障心肺脑等重要器官的供血，进行较长时间的心肺复苏也可获得成功。 目前对于有明确心跳呼吸骤停病因的患者在复苏后进行积极的原发疾病治疗是主要手段。本例的体会是心肺复苏成功后进行后颅窝手术，在小脑大面积梗死术后出血现心跳骤停的抢救中具有积极有效的作用。
编辑： qianqian |
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