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 图 1 1a: 脑 MRI 平扫 T1 加权序列示左侧丘脑长短 T1 信号（箭头）；1b: 脑 MRI 平扫 T2 加权序列示左侧丘脑长短 T2 信号（箭头）；1c：脑 MRI 强化：左侧丘脑病灶未见异常强化（箭头），大脑大静脉及直窦呈短 T1 信号；1d：脑 MRV 示上矢状窦、窦汇、直窦、双侧横窦、乙状窦及深静脉未见显影，颅内外浅静脉显影增多 图 2 2a：脑 MRI 平扫 T1 加权序列示左侧丘脑片状长 T1 信号（箭头）；2b: 脑 MRI 平扫 T2 加权序列左侧丘脑长 T2 信号（箭头）；2c：脑 MRI 平扫 T2FLAIR 示左侧丘脑呈高信号（箭头）；2d：脑 MRI DWI 示左侧丘脑呈高信号（箭头 ) 患者 1，男，15 岁，因头痛 7d 于 2012 年 7 月 13 日入院。患者于入院前 7d 无明显诱因出现头痛，部位为后枕部，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴复视，时有头晕。入院前 1d 出现发热，体温达到 37.7℃，无吞咽困难及饮水呛咳，无肢体抽搐及意识障碍。2 个月前曾有头痛病史。既往体健，无烟酒嗜好，家族中无重大遗传病史可载。 查体：T36.7℃，P80 次／min，R20 次／min，BP128／74mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。一般内科查体无明显异常。神经系统检查：意识清楚，计算力、记忆力、定向力正常，颅神经（－），四肢肌力 4 级，肌张力正常，四肢腱反射（＋＋），双侧巴氏征（－），颈软，双 Kernig 征（－）。脑 MR 提示丘脑、中脑、颞叶内侧异常信号，考虑脑炎。入院诊断：颅内感染？ 入院后实验室检查：血常规、尿常规、红细胞沉降率、血糖、血脂、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物均未见异常，抗磷脂抗体阴性。入院第 2 天进行脑脊液检查：压力 178mmH2O（1mmH2O＝0.0098kPa），细胞计数正常，糖：3.28mmol／L，氯 125mmol／L，蛋白 1.01g／L，免疫球蛋白：IgG128mg／L，IgA7.46mg／L，IgM1.43mg／L。给以阿昔洛韦、地塞米松、甘露醇等药物治疗。患者头痛症状不见减轻。 复查脑 MRI 及强化考虑大脑大静脉及直窦血栓形成并静脉性梗死（图 1a～1c）。检查脑 MRV 提示上矢状窦、直窦及下矢状窦均未显影，并左侧丘脑静脉栓塞性梗死（图 1d）。给以加强脱水，应用低分子肝素抗凝治疗。患者头痛症状逐步减轻，出院后继续服用华法林抗凝治疗。3 个月后随访症状无反复。 患者 2，女，46 岁，因发热伴右侧肢体活动不灵 1 周于 2012 年 9 月 3 日入院。患者于 1 周前出现发热，体温波动在 39.0℃左右，4d 前出现右侧上下肢体活动不灵，不能正常持物及行走，症状逐步加重，伴言语减少及反应迟钝，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。既往体健。 查体：T36.7℃，P69 次／min，R17 次／min，BP125／90mmHg，心肺及腹部无异常。神经系统：意识清楚，表情淡漠，双侧鼻唇沟等深浅，右侧上肢肌力 3 级，下肢 2 级，四肢腱反射（＋＋），深浅感觉对称，双侧巴氏征（－）。颈项强硬，双侧 Kernig 征（＋）。脑 MR 提示左侧丘脑异常信号（图 2a～2d）。初步诊断：颅内感染？脑梗死？ 给予胞磷胆碱、抗血小板聚集、依达拉奉清除自由基等药物治疗。入院后化验室检查：血常规、尿常规、红细胞沉降率、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能未见异常。脑脊液检查：压力 140mmH2O，细胞计数正常，糖 2.94mmol／L，氯 126mmol／L，蛋白 0.35g／L，免疫球蛋白：IgG43.50mg／L，IgA6.71mg／L，IgM11.3mg／L。血液及脑脊液乙型脑炎 IgM 抗体阳性。给予对症治疗，于 2012 年 9 月 9 日好转出院。3 个月后随访症状无反复。 讨论 颅内静脉系统血栓形成包括颅内静脉窦和静脉血栓形成，病因复杂，绝大部分归结于血凝异常，约 20％原因不明。其临床表现主要为头痛、癫痫发作、颅高压症，同时因病变部位可出现局灶性神经功能缺损。脑内深静脉血栓形成可以主要表现为单侧丘脑水肿或出血性梗死，且多以左侧丘脑为著。可因急剧的颅内高压、昏迷、抽搐而引起病情加重。 由于临床无特异性而极容易误诊，病例 1 为青年男性，没有面颌部感染、鼻窦炎等感染因素及手术、全身疾病等形成血液高凝状态的因素，病程中伴有发热，外院脑 MR 没有发现颅内静脉及静脉窦病变，第一诊断容易考虑颅内感染。及时的脑脊液压力测定及复查脑 MR 有助于明确病变性质。结合脑 MRV 和脑血管造影更可以确诊。同时该病一旦确诊采用抗凝治疗通常预后良好，也有利于防止误诊。 流行性乙型脑炎（简称乙脑）是一种虫媒病毒性脑炎，流行于夏秋季，临床上以高热、意识障碍、抽搐、失语、智能障碍、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。典型影像学特征表现为双侧丘脑病灶，可单侧受累，伴或不伴有其他脑区的病变，结合 DWI 及 T2-FLAIR 两种不同方法则更有利于乙脑的诊断和治疗中的动态观察随访。乙脑的 MRI 仍需与其他疾病鉴别，如肝豆状核变性、缺氧性脑病、丘脑梗死、克雅氏病及一些代谢性疾病，还可误诊为一氧化碳中毒。 病例 2 根据其神经影像学和局灶症状定位于左侧丘脑，但如果忽视了患者发病过程中出现发热、表情淡漠等临床表现，很容易造成定性的错误。加强对乙型脑炎及相关临床特征的认识，完全可以避免误诊。许多疾病可以在神经影像学上表现为一侧或双侧丘脑病变，单纯根据影像学检查以明确病变性质存在局限性，特别是缺少典型的临床特征时诊断较困难。临床诊断过程中合理选择相关疾病的特异性检查如磁共振、脑脊液等诊断技术，结合充分的临床资料才有助于避免误诊误治。
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