|
一、治療胃脘痛的通降十法（一）理氣通降法適用於胃脘脹痛，時輕時重的患者。若情志不遂，肝鬱氣滯，導致胃失和降；或因飲食不節，饑飽失常而使胃氣壅滯，其中夾食、夾濕、夾痰雖間或有之，但以氣滯為主者，治宜理氣通降。董氏在香蘇飲一方的基礎上，適當加入通降之品，如枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手等，組成加味香蘇飲，作為治療氣滯型胃痛的主方，療效頗佳。方中以蘇梗、香附、陳皮為主藥，蘇梗入胃，順氣開鬱和胃，治胃脘脹滿有效；香附入肝，解鬱理氣止痛，治療胸脘脹滿作痛效果良好；陳皮理氣和胃化濕，為脾胃宣通疏利的要藥，具有能散能燥能補能瀉能和之功，同補藥則補，合瀉藥則瀉，配升藥則升，佐降藥則降，其與蘇梗、香附為伍，既能和胃氣，又可舒肝止痛，配枳殼以破氣消積，利膈寬中，能消胃脘脹滿，通大小便；佐大腹皮下氣行水，調和脾胃；香櫞皮、佛手二藥具有寬胸除脹止痛之功。以上諸藥相互配合，可以加強行氣、和胃、通降、舒肝、止痛的作用。 （二）化瘀通絡法適用於瘀血胃痛。症見胃痛日久，久則入絡，以痛為主，痛點固定。胃為多氣多血之腑，外邪內積鬱於其中，氣血必受其阻。一般初起在氣，以脹為主；久則入絡，以痛為主，當以化瘀通絡止痛為治。瘀血輕者，用金延香附湯治之，藥用金鈴子、延胡索、香附、陳皮、枳殼、大腹皮等。 而瘀久入絡的瘀血重證，用蝟皮香蟲湯治療，藥用炙刺蝟皮、炒九香蟲、炒五靈脂、金鈴子、延胡索、制乳香、制沒藥、香附、香櫞皮、佛手等藥行氣活血化瘀止痛。如兼脹者加大腹皮、枳殼，兼熱者加梔子，陰不足者加沙參，便結者加酒軍等，出血多者可加蒲黃炭、三七粉、烏賊骨、阿膠珠等化瘀止血，經臨床驗證對胃竇炎、十二指腸球部潰瘍、急性胃痙攣、消化道出血等均收到了良好的療效。 （三）通腑泄熱法適用於胃中積熱，大便乾結，舌紅苔黃者。胃為陽土，不論外邪或內積，一有所阻，則氣機鬱閉，熱自內生，此為有餘之火。燥熱相結，傳導失司，則大便乾結，治以通腑泄熱，給邪火以出路，取效最捷。常選用酒軍、黃連、黃芩、枳殼、瓜蔞、大腹皮、香櫞皮、佛手等藥，若氣熱口渴、大便不結者，去酒軍，加生石膏、知母；陰傷合增液湯，服後大便不暢者可以續進。 （四）降胃導滯法適用於胃失通降，膽汁上犯，濕熱蘊結，食積阻滯。症見胃脘堵悶疼痛，口苦，舌紅苔黃膩。 膽木之氣，有賴於胃氣之降，才不得上逆。若飲食不節，饑飽失常，情志不遂等導致胃失和降，則膽汁逆而上犯，胃氣愈加壅滯，食積胃脘，濕熱蘊結。本證是胃失通降在先，膽汁上犯於後，降胃才是治本之圖。治宜降胃導滯，藥用蘇梗、香附、陳皮、萊菔子、大腹皮、檳榔、焦三仙、連翹、荷梗、半枝蓮，濕濁者加半夏，熱重加黃連，痰熱加全瓜蔞，便秘加酒軍，兼瘀者合失笑散。 （五）滋陰通降法適用於胃陰不足，症見隱隱灼痛，口乾，納少便乾，舌紅少苔。胃為燥土，邪客多熱，易化燥傷陰。胃痛日久不愈，氣鬱化火，亦灼傷胃陰。胃陰一虧，胃失濡潤，則失其和降，只有津液來復，胃氣才能下行。治療本證應以甘涼濡潤（但又不可過用滋膩），佐以行氣化滯之品，用加減益胃湯，藥選北沙參、麥冬、石斛、白芍、甘草、烏梅、丹參、香附、金鈴子等。 （六）辛甘通陽法適用於脾胃陽虛，症見胃痛喜暖喜按，饑時痛甚，得食痛緩，舌暗苔薄，脈細弦或沉弦。胃病日久不愈，由實轉虛，由胃及脾。中土虛寒，肝木乘侮，由於氣餒不能充運，營虛不能滋榮，此時非甘溫不能扶其衰，不和營不能緩其急，治以辛甘通陽，培土泄木為重點。若有形之滯填塞其中，應先標後本，積去方可議補。故用加味黃耆建中湯為主，藥用黃耆、桂枝、白芍、炙草、飴糖、良薑、大棗、金鈴子、元胡、陳皮。諸藥合用，以使脾胃陰陽平調，營衛協和，氣血通暢，脾運胃健。 （七）升清降濁法適用於中氣下陷，症見體瘦納少，食則不運，腹脹如墜，病久不愈。脾升胃降，合為後天之本。由於積勞積損，脾胃受損，清陽不升而下陷，濁陰不降而停滿，以致提攝無力，內臟下垂，脾虛運化無權，胃中水穀停滯不化，胃失和降，氣機壅滯，此乃虛中夾滯。若一味補益升提，則胃氣愈加壅滯；如單用疏理，則胃氣愈加虛陷，胃亦隨疏隨滯。所以應脾胃同治，升降並調，若腹脹便稀，以升清為主；腹脹便乾，以降濁為主，藥用黃耆、黨參、白朮、甘草、酒當歸、升麻、柴胡、枳殼、大腹皮。 （八）辛開苦降法適用於寒熱錯雜，症見胃痛喜暖喜按，得溫痛減，舌紅苔黃。寒邪犯胃，胃陽被遏，氣閉熱自內生，但寒邪未盡，復又傳脾，從陰寒化，成為上熱下寒之證。若純用清熱，則胃熱未除而中寒更甚；一味溫補則寒邪未散而胃火更熾，故宜寒熱互用以和其陰陽，苦辛並進以調其升降，藥用黃芩、黃連、半夏、黨參、乾薑、吳萸、枳殼、砂仁、陳皮，如果虛象不顯者去黨參，腸鳴便稀加白朮、扁豆，泛酸加烏賊骨、瓦楞子，痰熱者合小陷胸湯。 （九）平肝降逆法適用於肝胃不和，痰濁內阻，胃氣上逆，症見噯氣頻作或噁心嘔吐，大便乾結，苔膩。胃氣上逆，有寒熱之分，虛實之異，但總以本虛標實為多見。若胃失和降，痰濁內阻，肝氣衝逆，胃氣壅滯，則上見噯氣，嘔惡；濁陰盤踞則中見痛痞；腑氣不行則下見便結，此乃虛實夾雜，本虛標實之證。胃虛宜補，痰濁宜滌，氣逆宜降，補瀉並用，兩相兼顧，藥用旋覆花、代赭石、半夏、生薑、黨參、大黃、甘草、蘇梗、香附。 （十）散寒通陽法適用於寒邪犯胃，胃痛暴作，痛勢較劇，喜暖喜按，苔薄白。身受外寒或飲食生冷，則寒積於中，胃中陽氣被遏而不宣通，血因寒凝而不暢行，正邪交爭，故胃痛暴作。素有胃病復感寒邪，最多此證。此乃實證，治當溫散宣通，藥用良薑、香附、吳萸、蘇梗、畢澄茄、陳皮、生薑、砂仁。若寒食交阻，酌加焦三仙；化熱者加黃連，或改用辛開苦降法。 二、治療胃痞（萎縮性胃炎）的經驗（一）胃痞壅滯，主用通降，慎用開破胃痞是指胃脘部痞塞滿悶、疼痛、嘈雜納少，大便或乾或稀的一種病證。慢性萎縮性胃炎常表現胃痞的症狀。其病位在胃，與肝、脾關係密切。生理上，胃失和降，以降為順；肝主疏泄，調暢氣機；脾主升清，以升為健。若脾失健運，胃失和降，肝氣鬱結，疏泄不利，均可直接影響氣機的通暢，三者相互影響，互為因果。如木鬱不能疏土，可致肝胃不和，或肝脾不調；脾不升清，胃不和降，則升降氣機痞塞，或逆亂失常，導致氣滯中滿；脾胃不和，則木可侮之，使氣機乖常而生痞滿。其病因雖然復雜，但本病的發生主要與飲食不節，喜進食熱燙粗糙或刺激性食物，嗜好煙酒，情志不節，鬱思惱怒，素體虛弱，勞倦內傷或用藥不當，久病體虛等因素有關。病理上，胃氣壅滯，或肝胃氣逆，或飲食停滯，或寒熱錯雜，或寒濕內聚，或濕熱蘊結，或實熱壅滯，腑氣不通，或胃虛脾弱，氣不暢運，均可導致胃痞的發生。治療之時亦遵循理氣通降為法則，具體用藥時既要區分上焦、中焦、下焦和氣滯所屬臟腑，又要區別藥性的寒熱溫涼。如病在上焦，用旋覆花、廣鬱金、柴胡、降香等；病在中焦，選用陳皮、枳殼、香櫞皮、佛手等；病在下焦，則選用烏藥、小茴香、檳榔、川楝子等。病在肝經，多用柴胡、香附、梭羅子等；病在脾胃經，多選用陳皮、香櫞皮、大腹皮等；病在腸道，則多選用木香、枳實、檳榔等。如需溫而通滯，採用烏藥、陳皮、木香、砂仁、蘇梗、畢澄茄等；若需涼而通滯，則選用枳實、川楝子、檳榔、荷梗等。因胃痞多為本虛標實之證，故治療常先通後補，或通補兼施，做到補而不礙氣機，調氣而不傷正，慎用開破之品，如三棱、莪朮等藥。 （二）痞兼痛，氣血同病，調和氣血胃痞初起多見胃脘痞塞滿悶，觸之無形不痛，久之多兼有脹痛、灼痛，或刺痛。胃為多氣多血之府，外邪內積，鬱於其中，氣血必受其阻。一般初起在氣，日久病由氣入血，導致氣血同病。 氣滯則血行不利，血行遲緩而形成血瘀。治療採用調氣以和血，調血以和氣之法，藥物可參照活血通降之金延香附湯和蝟皮香蟲湯加減化裁。 （三）痞滿壅塞，濕邪為犯，燥潤相濟脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，脾胃互為表裏，相互影響，相互為用，共同完成飲食物的消化吸收功能。濕為陰邪，易首先犯脾，困阻脾胃，阻遏氣機，影響脾胃升降功能，導致痞滿的發生。 濕有內濕和外濕之分，外濕由外來濕邪入侵所引起，內濕則由脾虛而生。脾主運化，輸布水穀精微，脾氣虛弱，健運失職，運化失司，水穀不化精微，反為水濕。濕困於脾，反過來影響脾的運化功能，脾氣更虛，二者互為因果。在辨證時必須分辨是以脾虛為主，還是以濕困為主。病變過程中，如素體脾胃虛寒者，則濕邪易於寒化，多損脾陽，而陰虛火旺或胃腸積熱者則易於熱化，多耗胃陰。但濕為陰邪，濕盛則陽微，濕從寒化是濕邪致病的主要發展趨勢。治療應以祛濕為主，但有芳香化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕，健脾化濕之分。熱化者宜清熱，寒化者宜溫燥。 症見胃脘痞滿，納呆乏力，舌苔膩，脈濡滑者，宜芳香化濕為主，或佐以淡滲利濕、苦溫燥濕，藥用藿香、佩蘭、枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手、蘆根、焦三仙等。口乾不欲飲、苔白膩者，宜加蒼朮、厚朴、陳皮、清半夏等苦溫燥濕之品；小便不利者，宜加茯苓、通草、車前子等淡滲之品；濕邪化熱，濕熱阻滯脾胃，氣機不暢，症見胃脘痞滿，納呆乏力，口乾口苦，大便黏滯不暢，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈濡數，宜清熱化濕，藥用黃芩、黃連、清豆卷、滑石、藿香、佩蘭、蘆根、香櫞皮、佛手、大腹皮、焦三仙等，大便乾結者，加用枳實、全瓜蔞或酒軍。脾失健運，水濕內停，脾虛濕阻，氣機不暢，症見脘腹脹悶，食後更甚，大便稀溏，苔薄膩，脈濡細，宜健脾化濕為主，藥用扁豆、木香、砂仁、藿香、佩蘭、生苡仁、茯苓、通草、枳殼、香櫞皮、佛手等。脾陽不振，腹中振水聲，加用肉桂、乾薑等。然芳化、苦溫、淡滲之品，均易傷陰，濕從熱化，熱又傷陰，故治濕的同時，董氏常加用蘆根之類，生津而不留濕，養陰而不斂邪，燥潤相濟，而達到治療目的。 （四）痞滿納呆，脾胃同病，健脾益胃食欲不振是胃痞最常見的症狀之一，臨床表現初起見胃脘痞滿，食後加重，空腹時痞滿減輕，後期餐前餐後胃脘痞滿均甚，厭食納呆。胃痞之初，食滯內停中脘，症見胃脘痞滿而脹，厭食納呆，噯腐吞酸，大便瀉出臭汙如敗卵等。治以消食導滯法，藥用雞內金、焦三仙、陳皮、清半夏、茯苓、萊菔子等。嘔惡噯腐者，加黃連、砂仁；大便稀溏者，加木香、砂仁、扁豆、炒白朮。食滯內停，鬱久化熱，無形邪熱與有形燥屎互結於內，出現腹脹而痛，大便乾結難解，舌苔黃膩或黃燥焦黑，脈弦滑，當清熱通腑，理氣消脹，藥用酒軍、枳實、全瓜蔞、大腹子皮、香櫞皮、佛手、黃連、黃芩、火麻仁、焦三仙、雞內金等。藥後大便仍不通者，加芒硝沖服；噯氣泛惡明顯者，加陳皮、清半夏、竹茹。胃痞中後期出現厭食納呆，董氏認為是病由胃及脾，屬脾胃同病，當分清病位主次。病以脾為主者，脾氣虛弱，健運失職，運化無力，不能「為胃行其津液」，飲食後加重脾臟負荷，脾氣更憊，導致清氣不升，濁氣不降。症見脘腹痞脹加重，納化呆鈍，或脹有墜感，平臥則舒，神倦乏力等，胃腸鋇餐造影或胃鏡檢查發現胃張力低下，蠕動緩慢，排空延緩。治療宜健脾益氣，藥用黃耆、黨參、土炒白朮、升麻、柴胡調整脾胃運化功能，加枳殼、陳皮等理氣消脹，以提高胃腸蠕動功能。氣虛下陷，墜脹較甚者，加乾荷葉、葛根以升陽舉陷。脾陽不振，受涼或生冷飲食痞滿加重者，宜予高良薑、香附、畢澄茄、甘松、吳萸、木香、砂仁等溫陽散寒，消脹除滿。 病以胃為主者，胃陰不足，濡潤失職，順降功能失常，症見痞塞滿悶，或隱痛，知饑不食，舌津少，脈細或細數。胃液分析，胃酸分泌功能低下，胃鏡下胃黏膜變薄，顏色蒼白，分泌物稀少。治宜養陰益胃，理氣通降，藥用沙參、麥冬、白芍、石斛等濡潤胃府，枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手等理氣通降。胃有鬱火，胃脘灼熱者，加丹皮、梔子、黃連清熱瀉火，口乾、舌紅等陰虛明顯者，加用蘆根、烏梅、玄參等。 （五）久痞不愈，寒熱錯雜，辛開苦降傷寒之痞，多為誤下傷中，正虛邪陷所致。雜病之痞，多為久痞不愈，脾胃虧虛，寒濕內生，復因邪滯 脾胃病的治疗学习，从刘炳凡先生，到巫君玉、董建华先生等，都是当代大家，各有其精巧处。细微之处，尚在学习中，先择取巫君玉先生之思路与经验抄录如下： 巫君玉先生从医50余年，广泛地吸取了《内经》、伤寒、温病的理论精华，形成了自己独特的经验，尤其擅长治疗脾胃病。主要表现在善用整体观念论治脾胃病，特别是在舌诊与脉诊方面有着独到的见解。他在治疗上依据病变轻重程度，调整相应的用药层次，组方善用健脾药，常用行气药，配用苦寒药，巧用消导药，参用活血等药物，使脾升胃降，寒热适宜，阴阳调和，在临床上收到了很好的效果。 辩证：整体观念是核心脾胃病是覆盖面较宽的体系性疾病群，由于中医学与西医学是不同的体系，对脾胃的概念，尤其是脾的概念并不相同，如果将脾胃病局限于胃和脾的器质或功能性疾病，则将导致治疗思路的混乱和辩证用药的束缚，从而影响疗效。巫君玉认为，脾胃病的诊疗，应按中医学脾胃理论，从脾胃的生理、病理及其与其他脏腑的整体关系等各个方面去考虑。 （一）脾胃病分两类 脾胃病按脾胃与其他脏腑的关系分为两大类：凡影响脾胃升、降、纳、泄作用的，不论其外邪、内因或其他脏腑影响所引起的，是脾胃病的一大类；如：嗳气、呃逆、呕恶、痞满、脘痛、腹痛、吞酸、吐酸、嘈杂、纳少、纳呆、消谷善饥、呕血等。此类症状在临床上较为多见，就西医学的疾病来说，最常见于消化系统的各种疾病中，如消化道溃疡、急、慢性胃炎等。 由脾胃疾病面影响到其他脏腑、肢体的疾病是脾胃病的另一大类。此类病中，虽有些并不与脾胃直接有关，如“清气在下，则生?泄”的泄泻，“脾不统血”而出现便血、崩漏，“脾不下荫”而出现的便秘，“脾不化湿”而出现水肿、痰饮，因“湿热阻滞”而出现的黄疸、痿证，脾胃郁热而出现的口疮、口臭，以及脾不健运而导致的虚劳等疾病均可通过治疗脾胃而收效。 （二）脾胃病辩证要点 1.辩证细推症状 症状对于辩证起关键性的作用，同一症状可有虚实的不同，病机的不同。 脘痛：常规以空腹痛、喜按为虚，夜间痛多虚多瘀，食后而痛多热多实，定时刺痛多瘀，肝气下注可见右少腹掣痛。胃溃疡之痛，多见于食后1～2小时，十二指肠溃疡则夜间空腹时亦作，两者均得食即缓解。 吞酸、吐酸、嘈杂：三者多为肝侮脾胃而“曲直作酸”。但有虚实之分，肝旺者酸重，脾虚者酸轻，或为口中多液之吞酸，亦有湿郁于胃而引起。证之临床，单纯之胃溃疡多吐酸嘈杂，单纯之十二指肠溃疡则无此症状。 嗳气、呃逆：呃逆多虚寒或暴寒阻遏中阳；嗳气为食滞阻于气机，但有虚有实，实者口气浊，食后多作，虚者口气清而平时亦作。 痞、胀、满：“浊气在上则生?胀”，胸胁苦满，病涉肝胆；能食而胀者脾病；食后即胀者胃病，纳少或不能纳而胀者脾胃俱病。此均为气滞，惟胀而实者有积滞。慢性胃炎大多食后即胀，稍重者日晡也胀。 大小便：便溏多见于脾虚，便干或便秘多见于有热象，先硬后溏多肠热脾虚，便干而次数增多也同样见于肠热脾蔝，但有脾不下荫之机，若脾胃气滞，往往虽溏而不爽。溲赤多热，溲清长多虚，溲浊臭重者，多为湿热或痰滞。 2.辩证精于验舌 舌苔是五脏病变之外候，在辩证施治中应注重舌象的变化。 舌质方面：辨舌要注意嫩红多属阴虚津亏，淡红多属阳虚气虚。 舌体方面：瘦者多热多阴虚，胖者需据舌色而分虚实；舌边齿痕不能一概视为脾虚，其胖而色赤体充，为脾胃之热，惟胖而体软色淡者属脾虚；舌体软弱多虚，其痿瘪、蜷缩之舌，脾胃病中不易见到。 苔色及厚薄方面：除白湿、黄热等而下之常情外，要注意舌苔出现的部位，舌中心无苔多属脾胃阴伤，若苔厚中光为食滞或痰浊阻滞脾胃气分，舌根大片光肃，多属肾精不足；舌面光而滑润，多为痰饮不化，不能认作阴虚，盖痰饮在脾胃，使苔不能滋长；胃受禀不足，也可见舌光无苔。惟无苔而涩或光而色绛者为脾胃津液、阴分损伤，其程度远甚于舌中心无苔，口渴不欲饮者兼见舌光红而润则病重矣。慢性胃炎之舌苔，近30%可于舌中脾胃区见到或黄，或白，或腻，或糙之紧贴舌面之舌苔，且化之甚或难。舌苔之黄润无根，不可只作热看，当兼求于虚，苔之白润微罩黄，也不能只作热看。湿邪郁之气分而不化者，也有此苔。 3.辩证注重切脉 脉象随证和情绪而变，是中医诊病的特色之一，尤其是在脾胃病的辩证中是不可缺少的一个环节。其关乎脾胃本病的多见滑、弦、软三种脉象，滑主痰、湿、食滞；弦主肝气；软注脾胃本虚。其中弦脉之见右三部者，往往新有恚怒；脘腹痛之剧者，亦见弦脉，加以丘墟穴压痛明显。 4.辩证首辨标本 辩证首先就辨标本先后，如：脾胃先病而后痰、湿、食阻或痰、湿、食阻而后影响脾胃消化功能；肝旺克脾或脾虚肝乘；先气后血则如暴怒动血，先血后气则如血去脾虚；脾病及胃者如脾约，或脾不化湿而水湿伤胃，胃病及脾者如胃痛久而纳少，而至脾虚。脾胃病久影响心肺，而肺失宣肃亦可影响脾运；肾阳虚可至脾失温煦而运弱，而脾运弱亦至肾精不足等等。并且在标本先后中，既有虚实先后之分，更有先后重复互为因果及寒热错杂等情况。辨清标本先后，对治疗有着指导性的意义。其次是注意情志、体质，如：恚怒可以伤肝，忧思可以伤脾，悲则气消，恐则气下，凡此均可影响脾胃功能而成为致病因素。在体质上，肥人湿胜，湿胜则气易虚；瘦人多火，多火则易肝旺，亦为临床用药所需顾及这点。 治疗：组方巧，用药活，重调护在治疗脾胃病时，崇尚《内经》的治疗原则：脾恶湿“急食苦以燥之”，“脾欲缓，急食甘以缓之”。“用苦泻之，甘补之”。对纳运失常者分为：能纳不能化者，其治在脾；能化不能纳者其治在胃，既不能纳亦不能化者，脾胃同治，治脾必开胃，治脾必调阴阳，即扶脾阳，益胃阴。 （一）组方特点 1.组方擅用健脾药 在治疗脾胃病时用健脾药，如党参、太子参、白术、黄芪等。脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾胃一有所伤，容易造成脾虚胃弱之热，从而形成一系列的脾胃本病的症状及与脾胃相关脏腑的病理改变，所以需要时时顾及脾胃。健脾乃是治本之法。脾虚重者用人参2～4克，一般情况用党参10～20克，有热象的用太子参10～30克，偏阴虚的用西洋参，白术健脾，每方必用，有湿邪的用苍术。如用上述药后疗效仍不明显的，再加用仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子等煦育先天，脾肾同治，即所谓的肾火生脾土。 2.组方常用行气药 在健脾的同时常用行气药，补脾不忘行滞。其一意义有两方面：一是此类药物理学本身有理脾和胃的作用；二是可预防补益脾气的药物所致壅滞，有仿李东垣枳术丸“寓消于补”之意，并能以行气通达，使健脾等药物发挥更大的效果。木香、砂仁、枳壳、厚朴、陈皮等最为常用，用量不宜过大，见效即可。木香、砂仁只用6～7克即可，煎药时要后下，并不许敞盖煎煮，以免药性挥发，以小量的药物达到好的治疗效果，同时还可减少香燥行气药的耗气伤液所致的咽干、舌燥、气短、乏力等而下之症状的出现。 3.组方配用苦寒 在健脾的同时常配用苦寒药，在甘补的同时用以苦泻，一方面使补而不热，另一方面，脾恶湿，用苦燥之。常用黄连、黄岑、虎杖、白花蛇舌草。最爱用的是黄连，剂量一般是6克，湿热时必用，取其清热燥湿之性能，特别是舌苔黄腻剂量可加大到10克；心烦时必用，取其清心除烦之性能；幽门螺旋杆菌试验阳性的必用，现代药理研究黄连有杀灭该菌的作用；泄泻时必用，取其厚大肠的作用。 4.组方巧用消导 治疗脾胃病用消导药量巫君玉先生的特点之一，如麦芽、谷芽、神曲、山楂、鸡内金等。用消导药有三大好处：一是消食滞以和胃；二是防止气、血、痰、湿热诸邪与食互结；三是可以启动脾胃纳运之机，恢复脾胃之气化，使患者有食欲。运用时突出一个巧字：在无食积时小量用，有食积时大量用，根据具体情况选择。兼有肝郁的用麦芽，小儿老弱用谷芽，酒湿积用神曲，肉食积用山楂，兼有瘀象更适合，萎缩性胃炎胃酸缺乏首选它。鸡内金消食又消石，结石患者先用它，剂量不宜过大，研成粉未效果佳。 5.组方参用活血养血 对长期脾虚病人可配伍刘寄奴、赤芍、当归、三七粉等，因为久病入络，且气血同源，在使用健脾药的同时使用活血养血药，使脾胃本身得到濡养，又去腐生新，使瘀血去，新血生，特别是对萎缩性胃炎及消化性溃疡的病人还有利于胃粘膜的再生及溃疡的愈合。 （二）用药特点 1.用药有层次性 气分病初起气机郁滞，可用理气法，迨至气机壅滞不下刚用降气之品，壅滞日久，气结不散之时多用破气药；理、降、破之症情轻重不同，选药之和缓迅猛层次亦不同。若久延至气虚，则药品多选甘温补气，自与疏散之品更有不同，但补散之间，往往相寓使用，所谓“有制之师”，惟当求其主次分明，针对性强。 胃病病机中有胃气滞、胃运弱、胃阴虚之不同；气滞运弱，药多辛通甘温，迨至胃阴不足，则辛燥之品不宜应用，当用酸甘化阴之品，如益胃汤等，若气机仍郁，可选用香而不燥之品，如香橼，佛手、梅花等。 肝气犯脾（胃），脾胃虚而肝来侮者，宜主治脾胃；郁而热者清肝，郁而亢盛者平肝。清肝则如龙胆草、栀子；平肝则如石决明、龙齿之属；肝阳之亢由肝阴不足者，轻则柔肝，得者养肝，柔养之药养血补血之品，此源于“肝藏血”而来。所藏不足，阳自浮动，此时升疏肝气之品，宜慎用；用亦当居佐、使之位，否则弊在耗阴。 2.用药有灵活性 在选用药物上是很讲究的，依据病情性质、轻利的不同，选择药物不同，特别爱选有双重作用的药物，如连翘能清十二经气分之热，又有开胃经之结的作用。刘寄奴既化瘀，又有清化的作用等。药物剂量随疾病的轻重不同而不同。轻量时，做到轻可去实，起穿针引线的作用，如用砂仁，有时只用4克就能中病。重时可超出常量数倍，如生地用至60克，对阴虚久治不愈者效果很好。总之，用药要切中病机，恰到好处。 （三）重视调护 调护是患者配合医疗所必须的措施，但医者又必须主支关切，此中有“治未病”的因素。脾胃病形成的主要因素，不外情志、饮食、起居三方面的不利因素，这引起恰又影响到疗效，所以必须嘱患者保持情绪乐观，忌恚怒、忧思，饮食要有规律，忌暴饮暴食、久饥过饱，忌酒辣油腻、生冷硬食，起居要寒温适时，生活有序。 （一）健脾法治疗硬皮病 郝××，女，65岁。1997年2月6日初诊。 主诉：胸腹皮肤发硬、色黑两年，伴满闷，不能弯腰。患者两年前因胸腹皮肤发硬发黑，去协和医院就诊，诊断为硬皮病，即予口服泼尼松治疗，症状无明显改善且症状逐渐加重，现已不能弯腰，周身无汗，动则心悸，纳少，便溏，日两行，呃逆。患者既往有肺心病史10余年，观其四肢皮肤及面色瘀暗，胸腹皮肤灰黑，触之如鼓皮，无弹性，舌质淡暗，边有齿痕，舌苔薄白，脉细、小、滑，证属脾虚血瘀。治以益所，健脾，化瘀。方药：生黄芪15克，党参15克，白术15克，生地15克，当归15克，赤芍、白芍各15克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，刘寄奴12克，鸡血藤25克，代赭石20克，玉竹10克，枳壳10克，生薏仁20克，7剂，水煎服。药后诸证略有好转。随症加减半月后，全身皮肤开始转软，肤色转白，仍呃逆频作，大使日两行，舌质红，舌苔薄白，脉紧、小、滑，再以原方治疗，上方黄芪量调至20克，加旋覆花10克，又服半月，皮肤情况进一步好转，且已能出汗，弯腰。上方随症加减治疗一年后，患者全身皮肤基本恢复正常，活动自如，随访两年未见复发。治疗期间泼尼松用量每月递减5毫克，直至停服。 （二）归芍六君子汤加减治疗萎缩性胃炎48例 慢性萎缩性胃炎已被誉为认为是癌前期状态，胃粘膜肠上皮化生和非典型增生被确定为癌前病变。因此，对该病的治疗日益受到人们的重视。跟师期间，笔者总结了巫君玉先生长期临床治疗脾胃病行之有效的方药，运用归芍六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎，疗效显著。现将治疗情况报道如下： 临床资料：治疗组48例，男31例，女17例，年龄29～72岁，病程2～26年，主症为胃脘隐痛、食纳不振、纳后脘胀、嗳气、舌质淡、舌苔薄白、脉涩或滑。全部病例治疗前均经纤维胃镜和病理组织学确诊，伴有肠上皮化生44例，其中轻度14例，中度20例，重度10例。伴不典型增生1例。48例中同时伴脾性上皮化生及不典型增生的24例。 对照组10例，男6例，女4例，年龄30～60岁，主症、病程与治疗组相似。其中单纯萎缩性胃炎的2例，轻度肠上皮化生的6例，中度肠上皮化生的2例，同量伴有不典型增生的4例。 治疗组：给予由党参15克、白术15克、陈皮10、茯苓15克、黄芪20克、炙甘草6克、焦三仙45克、当归15克、白芍20克、法半夏8克组成的基本方。 辩证加减：腹胀明显的加枳壳10克、砂仁6克（后下）；肠上皮化生的加三七粉3克，不典型增生的加白花蛇舌草30克；幽门螺旋杆菌阳性的加黄连8克；胃酸缺乏的加乌梅10克。每日1剂，水煎服。 对照组：给予猴菇菌片4粒，每日3次，伴有幽门螺旋杆菌阳性的加服阿莫西林0.5克，每日3次，服用两周扣停服。 两组均以3个月为1个疗程，服用1～2个疗程，复查胃镜。 疗效标准：症状基本消失，胃粘膜萎缩面积缩小2/3以上，肠上皮化生或不典型增生由重度转为轻度的为显效；症状减轻，胃粘膜萎缩、肠上皮化生或不典型增生有一项降低一级的为有效，治疗前后各项无变化的为无效。 治疗结果：44例伴肠上皮化生治疗有效的38例，其中显效21例，占47.7%；有效17例，占38.6%；无效6例，占13.6%。总有效率为86.3%。28例子伴不典型增生治疗有效果的21例，其中显效的9例，点32.1%；有效的12例，点42.9%；无效7例，点25%。总有效率为75%。 案例：李××，男，51岁，干部。胃脘隐痛两年，纳后脘用，时时腹胀嗳气，纳食不馨，大便溏。胃镜及病理诊断为中度慢性萎缩性胃炎，伴部分肠上皮化生。舌质淡，舌苔薄白，脉脉缓而涩。辩证为脾虚气滞，治法：健脾益气。处方：党参15克、白术15克、陈皮10、枳壳10克、黄芪20克、砂仁6克（后下），丹参20克，猪苓、茯苓各15克、当归15克、白芍15克、焦三仙12克、三七粉3克、法半夏10克，6剂。药后胃脘隐痛消失，完腹胀满未尽除，舌脉同前，辩证同前，前方加木香7克，此后随证加减治疗，3月后复查胃镜及病理为浅表性胃炎，未见胃粘膜萎缩及肠上皮化生，自我症状消失。 讨论：慢性萎缩性胃炎，是炎症已累及胃粘膜深处的腺体，并引起萎缩的一种病变。期间，要经过数月至数年的时间，而且必然会影响到粘膜细胞的正常功能，一定有自身营养不良，即所谓的脾胃本虚，在此病理基础上直接造成脾胃的升降功能失调，气机紊乱，形成胃粘膜肠上皮化生.所以用健脾、益气、养血的方法可改善脾胃本身的苗头供应，恢复粘膜细胞的正常功能，是消除萎缩的方法之一。用理气的方法，调整脾胃的升降功能，用活血的方法促进胃粘膜细胞的；再生，是治疗胃粘膜肠上皮化生的方法之一。归芍六君子汤为气血双调之剂，所治之症状与慢性萎缩性胃炎症状相符合。方中四君子、黄芪可健脾益气；陈皮、半夏理气运脾，消痞散结；三七粉、当归活血养血，改善胃粘膜微循环，促进胃腺体的再生；白芍配甘草缓急止痛，酸甘化阴，发送症状；焦三仙帮助消化，减轻脾胃之负担；白花蛇舌草清热解毒，抗突变。全方补泻合施，气血双调，有助于胃粘膜的修复与再生，药证相符，故可收到良好的效果。 （三）愈合散治疗消化性溃疡52例 近三年来，运用老师的自拟方“愈合散”治疗消化性溃疡52例，收到了良好的效果。现报道如下： 临床资料：52例均为反复发作的消化性溃疡患者，均有过消化道出血史，治疗前均经胃镜确诊。年龄最在的70岁，最小的16岁；病程最长的20年，最短的1年。其中十二指肠溃疡36例，胃溃疡16例。 治疗方法：服用本药前行予辩证论治，服汤药治疗1～2周，症状缓解后服用本药，无闭关的溃决患者可直接服用。 愈合散的组成：党参30克，黄芪30克，白芍30克，甘草20克，白芨30克，元胡30克，三七10克，瓦楞子30克。上述药物共研细末，过80目筛，早、中、晚各服6克。两个月为1个疗程，1～2个疗程复查胃镜。 治疗结果：治愈37例，占71.15%，其中两个月内治愈12例，4个月内治愈2例，6个月内治愈1例，有效12例，占23.07%；无效3例，占5.77%.总有效率为94.23%。 案例：王××，男，35岁。1997年9 月3日初诊。患者剑突下疼痛1年余，痛在定时，饥时为甚，得食则缓，纳少神倦，时有泛酸，大便溏，一日两行。经胃镜确诊为十二指肠球部溃疡。患者平素嗜洒，来诊时面色少华，舌质淡，舌苔薄白，有瘀点，脉弦软，触诊无明显压痛，辩证为脾胃虚滞，肝为湿困，治以健脾和胃，理气化湿。处方：党参12克，白术12克，陈皮10克，生甘草6克，茯苓15克，元胡12克，煅瓦楞子15克，乌贼骨12克，白芍15克，川楝子10克，滑石10克，黄芩10克，蒲公英15克，砂仁6克，5剂，水煎服。药后诸症俱减，仅有晚间脘痛偶作。脉脉弦滑，舌质淡，舌苔薄白，有瘀点。给予愈合散6克，每日3次。 复诊：复查胃镜，十二指肠球部溃疡愈合。 讨论：消化性溃疡的发病机理较为复杂，如血液循环发生障碍，粘膜缺血坏死，在胃酸——胃蛋白酶的作用下，则易形成溃疡。这与中医学的气化不足、血虚血瘀是相符合的。我们选用了“补气生血生肌”的黄芪，健脾闲置气的党参，养血和阴、平肝止痛的白芍，能动急止痛的甘草，止血生肌的白芨，活血散瘀、行气止痛的延胡索，行血止血、消肿止痛的三七，消瘀化结止痛的瓦楞子等，研为散剂，作为本病症状缓解后的长期用药，达到止痛、制酸、止血作用，进而生血生肌，改善局部的血液循环，促进胃、十二指肠粘膜细胞的周转、更新，使溃疡愈合。长期服用此药可增强体质，提高免疫力，从而减少溃疡病的复发。 中医的肝、脾、胃与消化性溃疡的关系最为密切，三者不仅起病有先后，而且在疾病中互有影响，且有寒化、热化、互虚、互实的转化。临床既要看其现症，又要弄清其病史，这是中医学的整体观念。此外，还应考虑环境、习惯嗜好、情绪等因素。所以在本病的治疗上，除重视药物的治疗外，还要配合劝说患者做到心情愉快，不过饥暴食，避免生冷辛辣食物。 案例都是腹痛的，蛮有意思。:) 第一例：陈某，女，67岁，09-12-29初诊。1周来早餐时腹痛，身体蜷缩后稍有缓解，午饭和晚饭时无腹痛，伴有乏力，手足凉，大便干难解，易口干，舌淡苔薄白，脉缓。数年前行结肠癌手术。后患者自诉，冬天每天睡觉都用电热毯，考虑大便干难解和口干应该和这个有关系。 从其舌淡脉缓而口易干和便干来分析应该有推运乏力和濡润无权之阴阳气血均属不足之证。（王晓君）炙黄芪12g 当归12g 桂枝9g 白芍12g 甘草9g 红枣30g 杜仲30g 制军6g 枳壳9g 川朴9g 七剂。 1周后复诊，已无腹痛，乏力，手脚凉减轻，大便仍较干燥难解。总结：讨论中大家对于此证属虚没有太大的疑议，处方上也有小建中汤和当归四逆汤等建议，个人觉得当归四逆汤的主症不明显，而归耆建中汤的使用应该没有异议，只是感觉上不需要合小承气汤，诚如王晓君等人的意见，加重白芍的量来利大便；考虑到患者的年纪，增液汤也有应用的机会，只是要注意脾胃是否弱？（我LP前几日用血府逐瘀汤加桑叶后，又腹泻和腹痛的情况，可能跟胃弱药寒有关系，加点干姜反佐一下可能更好；而在格非兄那里也看到一个老年人便秘，用增液汤后，腹泻了一宿的情况，可能加干姜会更好） 第二例：杨某，女，54岁，09-12-29初诊。1周来腹部时痛，具体位置不固定，自己感觉痛在皮肤之中，按之加重，口干口苦，双侧胁下有支撑乏力感，按之无明显异常，大便偏烂。4年前行胃部2/3切除术。 柴胡12g 黄芩9g 姜半夏9g 干姜6g 党参15g 炙甘草6g 红枣6枚 葛根30g 白芍9g，1日1剂水煎服，分温2次服。1周后来复诊，服至第3剂时腹痛消失，至第6剂时双侧肋下支撑乏力感开始减轻。原来早晨起来必口干，饮1杯水，现已无口干喜饮。嘱续服前方5剂，若诸症消失，不必再服。后该患者未再来诊。 初诊时考虑过用柴胡桂枝干姜汤，因患者“口干”、“双侧肋缘下有支撑感”、“大便偏烂”，与“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”相似，但考虑牡蛎所主之“胁下痞硬”，按诊当有所触及，且据“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤”，小柴胡汤证。故以小柴胡汤为主方，加葛根主下利，白芍主腹痛。 个人总结：我一看病例的时候因为看到有上寒下热想到了柴胡桂枝干姜汤；但是，楼主本人的用法思路已经说的很清楚了，也提到了取舍的原因，注意到LZ将柴胡汤中的生姜换成了干姜，应该是因为大便偏烂的原因，正如后面格非兄和晓军兄讨论中提到的，可以不用葛根；但是，因为腹痛的原因，应该加白芍。 第三例：王某，男，64岁，2010-5-10初诊。体形中等偏瘦，腹部肌肉偏薄。自觉腹部肌肉经常往脊柱方向贴，透不过起来，自行放松腹肌后，腹肌会自动再往脊柱方向贴，无明显腹痛。 一诊处方：淡附子12g 包，先煎 桂枝12g 赤白芍各20g 干姜9g 炙甘草12g 大枣30g 四剂。 考虑患者素有恶寒、汗出多、骨节痛等证，曾服用桂枝加附子汤好转，初诊拟桂枝加附子汤合小建中汤之意。 2010-5-24二诊，患者自诉前方无效。近日出现口干口苦，夜间喝几次水，舌尖及咽部小脓点，舌质略红苔薄，脉细弦。 柴胡15g 黄芩15g 姜半夏12g 党参10g 生甘草15g 红枣15g 连翘20g 赤白芍各15g 七剂。 生甘草、连翘利咽消脓，芍药主腹肌紧缩 2010-5-31三诊，自诉腹肌紧贴感明显减轻，原来呼吸都有困难、急迫感，现在感觉好了一半，口苦减轻，舌尖及咽部脓点减轻。素来常有张口便流口水。舌质略红苔薄腻，脉细略弦。 三诊处方为二诊处方，加干姜6g 2010-6-7四诊，自诉腹中更为舒适，伴胸闷，口干口苦，以夜间为甚，左髋关节遇风则冷，脚趾与踝关节冷，常年小便时收不住，解完又想解，舌尖及咽中脓点仍有少许，脉弦较前减轻。 柴胡15g 赤白芍各15g 枳壳9g 炙甘草6g 黄芩15g 党参10g 大枣15g 连翘15g 桂枝6g 十二剂。 2010-6-21五诊，尿频、尿急、不尽感基本消失，腹肌紧感十去有八。 个人总结：一诊的情况，我个人是很难想到桂枝加附子汤，应为没有提到恶寒等情况；但是，有人提出腹部肌肉偏薄----桂枝腹；同时，格非兄也提到患者都是些自觉症状 似乎可以用小柴胡汤；二诊的信息倒是很支持用小柴胡汤，但是，按照后面的进展来看，正如格非兄提到的陈瑞春老先生的经验，用柴胡桂枝汤（支节烦疼，微呕，心下支结，外证未）可能更为合适。根据腹肌紧张，加芍药；根据口水/小便的情况，合干姜甘草汤；根据舌尖和咽中脓点，加连翘；如果烦的情况较重，栀子应该也有应用的机会。 腹胀明显者加川朴10 g，广木香15 g； 腹痛甚者加延胡索15 g，川楝子12 g； 纳差者加炒麦芽15 g，神曲15 g； 反酸烧心者加浙贝母15 g，乌贼骨30 g，煅瓦楞子30 g； 恶心呕吐者加法半夏15 g，竹茹10 g，生姜10 g。 |
|
|
