|
  图 1 例 1 术前、术后造影 a. 术前；b. 填入球囊；c. 填入弹簧圈 图 2 例 2 术前、术后造影 a. 术前；b. 术后 外伤性颈内动脉海绵窦瘘 (traumatic carotid-cavemousfistula，TCCF) 是在颅脑损伤时颅底骨折直接撕破颈内动脉及其分支，或火器直接损伤和 (或) 间接挫伤其动脉壁，使动脉与海绵窦之间静脉形成异常的沟通。在颅脑损伤中的发生率约为 2．5％。血管内治疗方法简单，不必开颅，创伤小，治愈率高，既能闭塞瘘口，又能保留颈内动脉的通畅性。据大量病例报道，血管内栓塞治疗的治愈率约为 85％～98％，复发率约为 1．3％～9．0％。作者 2008 年 10 月至 2009 年 5 月期间应用三维成篮技术结合水膨胀弹簧圈栓塞颈动脉海绵窦瘘 2 例。现报告如下。 病例报告 例 1 女，59 岁。因 "车祸致头部外伤后头痛头晕 1 个月，双眼突出 16 d" 入院。临床表现：右眼眶可闻及与脉搏同步的颅内杂音，双眼球结膜充血水肿明显，双眼眼球突出，双眼眼球运动受限，视力明显减退，数字减影脑血管造影确诊为右侧颈内动脉海绵窦瘘，经海绵间窦向左侧海绵窦引流，先给予球囊栓塞成功，在回病房途中出现球囊早泄，病情复发，后与家属说明病情后改用水解脱 Microplex 微弹簧圈和 HydroCoil 水膨胀微弹簧圈。 经右股动脉穿刺放置 6F 导管鞘，送入造影导管，选择插入患侧颈内动脉，将微导管通过瘘口进入海绵窦内。选用 20×50 cm 三维弹簧圈成篮尽量靠近瘘口，然后使用水膨胀微弹簧圈，即置入三维弹簧圈成篮后，根据术中造影情况首先选择较长的水膨胀微弹簧圈 2 枚填塞海绵窦，在等待 40 min 后造影显示瘘口消失，颈内动脉通畅，症状消失 (图 1)，电话随访 3 年，症状消失，无并发症。目前仍电话随访。 例 2 男，64 岁。因 "车祸致头部外伤后头痛头昏 2 个月余，右眼视力下降 1 个月余" 入院。临床表现：右眼球结膜轻度充血，右眼视力下降，右眼眼压比左侧眼压明显增高，右眼眼球运动受限，开始以为脑外伤后合并青光眼，请眼科会诊后给予对症药物处理后右眼球结膜充血时好时坏，未见明显好转，后右眼眶周围听诊可闻及脉搏同步的颅内杂音，考虑为右侧颈内动脉海绵窦瘘，数字减影脑血管造影确诊为右侧颈内动脉海绵窦瘘。 使用水解脱 Microplex 微弹簧圈和 HydroCoil 水膨胀微弹簧圈，方法同例 1，但在放入第 2 枚水膨胀微弹簧圈后调整微导管时微导管脱出瘘口，再次进入瘘口困难，遂放弃，造影显示海绵窦内血流明显减慢，当晚未闻及颅内杂音，第 2 天球结膜充血明显消退，右眼眼压恢复正常，电话随访 3 年，症状消失 (图 2)，无并发症发生 (因患者无临床症状及经济原因不愿再次复查血管造影)，目前仍在电话随访中。 讨 论 颈动脉海绵窦瘘是动脉瘘中较常见的一种，分为外伤性和自发性两种，最常见为外伤，治疗上主要采取血管内栓塞治疗，选用材料主要有球囊、弹簧圈、覆膜支架、生物胶栓塞等，TCCF 的治疗目的：闭塞瘘口，消除颅内杂音，使突眼回缩，防止视力进一步下降，纠正脑 "盗血"，防止脑缺血，预防脑出血及严重的鼻出血等并发症的出现。理想的治疗方法是封闭瘘口，同时保持颈内动脉的通畅。 Lewis 等用球囊栓塞 TCCF 后，颈内动脉的保留率为 60％～80％。Kocer 等首先应用血管内覆膜支架有效地治疗了颈动脉损伤破裂引起的颈动脉海绵窦瘘，效果满意。血管内栓塞治疗是目前治疗 TCCF 常用的方法，应用最广。血管内栓塞治疗途径有经动脉途径和经静脉途径。经股动脉穿刺颈内动脉途径是目前的首选方法。 微弹簧圈对海绵窦的适配性较球囊佳，对血管内膜损伤小，置放的可控制性强，可调整位置，必要时可改变其型号。对较小的瘘口进入微导管比球囊容易。HydroCoil 水膨胀微弹簧圈为螺旋形铂金圈，其外覆盖一层薄薄的水凝胶聚合体，放入水中或接触血液后，水凝胶开始膨胀，大约 20-25 min 后达到完全膨胀，膨胀后的水凝胶为血液停滞和血块重新塑形提供了一个永久性平台。应用三维成篮技术结合水膨胀弹簧圈治疗颈动脉海绵窦瘘，所用的弹簧圈数量相对较少，减轻了患者负担，而且水凝胶聚合体膨胀后将弹簧圈间的间隙致密填充，可达到满意效果。 本组 2 例患者均应用水膨胀微弹簧圈 2 枚，1 例达到致密栓塞瘘口并保持颈内动脉通畅，另 1 例造影显示海绵窦内血流明显减慢，颈内动脉通畅，当晚未闻及颅内杂音，第 2 天球结膜充血明显消退，右眼眼压恢复正常。随访 3 年，症状消失。王运华等曾报道 4 例三维成蓝技术结合水膨胀弹簧圈治疗颈动脉海绵窦瘘，平均应用水膨胀弹簧圈 3-5 枚，均达到致密栓塞瘘口并保持颈内动脉通畅，随访 2 年，症状消失，无并发症发生。 结合文献及作者的经验总结如下：(1) 在一些首次应用可脱球囊栓塞，由于球囊移位，部分泄漏、瘘口不全闭塞者，此时球囊很难再进入瘘口，可采用微弹簧圈栓塞治疗；(2) 小瘘口颈动脉海绵窦瘘，可脱球囊无法经瘘口进入海绵窦，患者又不适宜颈内动脉的闭塞，应用微弹簧圈栓塞是重要方法之一；(3) 可膨胀弹簧圈栓塞完毕后，耐心等 30 min 让其完全膨胀后再造影，以决定是否用裸圈收尾；(4) 在栓塞时不要求在影像学上的致密栓塞，因为它有膨胀的空间，同样可以达到致密栓塞的结果。 (5) 作者认为弹簧圈大小的选择非常重要，太小的弹簧圈会向远方迁移，太大的弹簧圈很难形成其预期的形状，弹簧圈尺寸的合理选择基于海绵窦的直径及瘘口的大小，弹簧圈至少是海绵窦的直径，首先选用弹簧圈应用三维弹簧圈成篮，则可减少后续弹簧圈的用量，三维弹簧圈成篮时应尽量靠近瘘口，同时成篮一定要比瘘口大。微弹簧圈栓塞的缺点是弹簧圈的移位和正常血管的栓塞。采用游离弹簧圈时，要防止弹簧圈逸入颈内动脉系统。 水膨胀弹簧圈非常柔软，适形性好，对海绵窦内脑神经产生的占位效应轻微。本组 2 例患者术后有右侧眼球外展轻度受限，但均逐渐恢复正常，无并发症发生，三维成篮技术结合水膨胀弹簧圈治疗颈动脉海绵窦瘘是一种有效、简单、经济的治疗方法。
编辑： qianqian |
|
|
