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ellem：患者，男性，47 岁，农民，从事养猪场管理工作 【主诉】间断发热伴头痛，腰痛，膝盖痛 3 月，再发 4 天 【现病史】患者 3 月前无明显诱因下出现发热，时伴畏寒，体温最高到 40℃，伴头痛，腰痛，膝盖痛，乏力纳差，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无夜间盗汗，无心悸，无恶心呕吐。住当地医院，当时考虑“伤寒“，经对症治疗（具体不详）12 天，体温恢复正常，出院诊断“病毒性脑炎”。1 个半月前患者再次出现发热，伴随症状同前，当地输液治疗 1 天后热退。10 天前发热 2 天，性质如前，当时诊断“淋巴结炎”给青霉素治疗后热退。4 天前再次发热，性质如前，每次需退热药物方能退热。来我院就诊，查腹部以及泌尿系 B 超：脾脏肿大，前列腺炎症。 甲状腺＋颈部淋巴结 B 超：左颈部多发淋巴结肿大，右侧甲状腺小结节，后腹膜扫查未见明显异常。 胸片：右下肺近心膈角处及左肺第六后肋处结节灶，建议进一步检查。 血常规：白细胞计数 3.8*10e9/l，嗜酸粒细胞 0.0％，血红蛋白，血小板均正常，肾功能＋电解质均正常。 门诊给退热，补液，信泰来，阿昔洛伟治疗，效果不佳，为进一步治疗入院。 病来，患者发热时胃纳差，热退后胃纳如常，大便次数减少，3－4 天 1 次，发热时小便发黄，热退后正常，体重减轻约 10 余斤。 【既往史】阑尾炎切除术，否认肝炎，结核病史。 【入院查体】T 39.6℃，R 20 次 / 分，巩膜皮肤无黄染，巩膜上布血丝，无贫血貌，全身皮肤无淤点淤斑，颈软，克氏征阴性，左侧颈部可及 3 枚黄豆大小肿大淋巴结，质软，无压痛，活动度可，心率 100 次 / 分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，肺部呼吸音清，未及干湿罗音，腹平软，肝肋下未及，侧卧位脾脏肋下 2 指，质中，无压痛，肋脊角无叩痛，四肢活动自如，NS（－）。 ellem：患者入院后我们按照发热待查的思路进行排查， 首先排除感染性疾病，检查结果如下： 血沉 37mm/h CRP 72.8mg/l ASO 正常 PPD 试验阴性，抗结核抗体阴性 伤寒抗体阴性 血吸虫抗体阴性，弓形虫抗体阴性，大便集卵试验阴性 伤寒抗体阴性 血培养无细菌生长 WBC3.9×10^9/l，N76.5％ 尿常规：隐血（＋），粘液丝（＋），蛋白质（＋） 肺部 CT 未见异常 上腹部 CT 提示左侧肾上腺增生，约 2*1.3cm 头颅 CT 正常 腰穿脑脊液提示葡萄糖偏高，抗酸染色正常，墨汁染色正常。 空腹葡萄糖 8.4mmol/l（前一天下午 4 时入院，给 GS1000ml 补液到比较晚），餐后任何时候血糖 11.1mmol/l。 ellem：虽然可能存在空腹血糖调节受损以及糖耐量异常，但不能解释患者反复发热以及脾脏肿大，故未曾进一步做 OGTT 试验鉴别。患者发现肾上腺增生，但无高血压，低血钾，满月脸，水牛背表现，ACTH+F，性激素全套，甲状腺功能正常，血醛固酮以及肾素浓度结果未出。 ximeng783： 发热待查患者中感染性病变占第一位，大约为 40％；结缔组织病在发热待查的病人中占了 30％左右，居第二位，第三位为恶性肿瘤，占 20％，还有其它原因不明的发热。 就本病例特点： １，间断发热伴头痛，腰痛，膝盖痛 3 月，再发 4 天。 ２，T 39.6℃左侧颈部可及 3 枚黄豆大小肿大淋巴结，质软，无压痛，活动度可，腹平软，肝肋下未及，侧卧位脾脏肋下 2 指，质中，无压痛。 ３，血常规：白细胞计数 3.8*10e9/l，嗜酸粒细胞 0.0％，CRP 72.8mg/l 就本病例特点，还是考虑为伤寒治疗不彻底复发，恶性淋巴瘤有待排除。 发热待查一般我们都从最常见的疾病首先考虑，然后层层深入。该患者血常规：白细胞计数 3.8*10e9/l，嗜酸粒细胞 0.0％，在感染性疾病中能引起白细胞降低的最常见就是伤寒了，并且该患者的临床表现可以用伤寒解释。 诊断伤寒有以下二个标准： 伤寒的有临床诊断标准:1, 在伤寒流行季节和流行地区有持续性高热 (40-41 度), 为时 1-2 周以上, 并出现特殊中毒面容, 相对缓脉, 皮肤玫瑰疹, 肝脾肿大, 周围血象白细胞总数低下, 嗜酸性粒细胞减少或消失, 骨髓象中有伤寒细胞. 伤寒确诊标准:1, 从血, 骨髓, 尿, 粪便或玫瑰疹刮取物中, 任一种标本分离到伤寒杆菌,2, 血清特异性抗体阳性肥达氏反应 "O" 抗体凝集效价 >=1:80."H" 抗体凝集效价 >=1:160. 如恢复期效价增高 4 倍以上者更有意义. 根据诊断标准，要确立目前要做的是什么？目前还是要查血培养或骨髓培养来进行病原学确诊。同时该患者４７岁，左颈部多发淋巴结肿大，经抗炎治疗后出再反复发热，要考虑恶性淋巴瘤的可能，可以做个腹部胸部ＣＴ检查，看看有无相应淋巴结肿大。 治疗上目前可继续抗感染治疗及对症处理。 阿昔洛伟是继续用还是不用值得考虑一样，抗生素个人觉得目前病原学依据不足，还是选广谱如喹诺酮类等。 ellem：同意 ximeng783 关于伤寒的分析。比较后悔入院当时给的是特治星治疗，治疗 3 天无效就停用，如果给二三代头孢以及喹诺酮类药物，即使无效也有鉴别诊断价值，因为伤寒对喹诺酮类药物还是非常敏感的。 ellem：因为当时没有感染的依据，所以进一步排除非感染性疾病：比如淋巴瘤，结缔组织疾病以及恶性肿瘤。 相关检查如下： ANA 全套阴性。 心超：左室增大，左室假腱索； 生化：谷丙，谷草转氨酶 1 倍升高，球蛋白轻度升高，LDH 正常。 血蛋白电泳：γ球蛋白增多； 免疫球蛋白＋补体：IgM 下降，余正常（只有 IgM，IgG，IgA 三项）； ASO,RF 均正常； 肿标：铁蛋白：1115.4ng/ml； 凝血功能全套：纤维蛋白原：4.7g/l，APTT 54.3s（30-44）； 血 NAP 积分：30％，50 分； 骨髓常规：粒系增生活跃，轻度核左移。活检：造血组织增生活跃； 骨髓培养以及血，骨髓 IgH＋TCR 结果未到； 患者免疫球蛋白升高，但不是 IgM，IgG，IgA 的一种，可能是 IgH 或者 IgE。 ellem：入院后治疗经过：抗生素治疗如上述，无效后停用，入院后 5 天开始戴芬 1 片 qd 治疗，白天体温正常，但夜间体温上升，入院第 6 天改戴芬 1 片 bid 治疗后，患者体温一直正常。每天查体，左颈部淋巴结无变化，脾脏无明显增大。现为入院第 12 天，今天查体时发现脾脏明显变软，肋下刚及。后复查血常规提示白细胞计数正常，但嗜酸性粒细胞比例仍偏低，给复方益肝灵治疗后肝功能恢复正常。 ellem：讨论内容：关于这一例病人的诊断，诸位有什么意见，是非感染性疾病还是感染性疾病？还可以做那些进一步的检查鉴别？如何解释用非甾体消炎药以后脾脏变软，缩小？ 水儿： 1. 他的血培养、骨髓 培养结果出来了吗？ 2. 伤寒病程大多为 4 周，现在病历报告为 3 个月，有些不相符。 3. 布氏杆菌病可以考虑： 1）患者从事养猪场管理工作；2）此病典型的患者可以有发热、多汗、关节疼痛、肝脾淋巴结肿大、神经系统症状等表现，且发热多为波状热。血清学实验结合、流行病学资料、临床资料可以诊断 4. 建议楼主抽血送检布氏杆菌病抗体结合临床来诊断是否是布氏杆菌病。 ellem：患者虽然在养猪场工作，但是主要从事管理，基本不接近猪圈，而且发病前几个月很少去养猪场。 患者血培养阴性，骨髓培养结果未出。 因为患者脾脏缩小明显，我们今天进一步查血中指标，结果如下： 血沉 23mm/h （入院时 37mm/h） CRP 5.6mg/l （入院时 72.8mg/l） 铁蛋白 650 ng/ml （入院时 1115.4ng/ml） 均明显好转。 虚空之歌：可以考虑钩体病. ellem：体温 >39℃，热退后如常，伴关节疼痛，脾脏大，血中 ANA，RF 阴性，骨髓提示轻度核左移，急性相蛋白 CRP, 铁蛋白均明显升高，抗生素治疗无效。 是否考虑成人 still 病 但追问病史患者入院前 3 天每天激素治疗（患者对于入院前 3 天曾用激素较为肯定，之前则否认曾用激素），用时体温正常，约 10 小时候体温再度上升。 成人 still 病的一个特点是对激素敏感，这名病人似乎并不敏感，反而对非甾体消炎药敏感，这一点不甚支持。 而且成人 still 病不治疗情况下体温可正常 1 个多月吗？ 姜大任： 本病有以下特点：１，周期性发热；２，淋巴结肿大，脾肿大，白细胞计数轻度降低；３，抗菌治疗无效。 诊断考虑伤寒、淋巴瘤外，组织细胞性坏死性淋巴结炎也不能除外。 坏死性淋巴结炎由日本人 Kikuchi 等 1972 年首次报道，是一种少见的、良性、自限性疾病，临床上易与恶性淋巴瘤相混淆，病因尚不明确，可能与病毒感染或免疫反应有关。临床经过可呈急性或亚急性。发病时有高热，热型不等（多为周期热），淋巴结肿大常以颈、腋部位多见。直径一般 <3cm，可有隐痛或轻度触痛，肿大的淋巴结由几个至十几个不等，质软或中等度硬，活动无粘连、融合，局部皮肤可有灼热或潮红。部分患者伴有肝脾肿大及不定型皮疹，例 1 在病程中出现麻疹样皮疹。白细胞可减少至（3.0～4.0）×10 9 /L，部分患者有贫血。穿刺细胞学常误诊为普通淋巴结炎，淋巴结活检是诊断本病的可靠方法。本病为自限性疾病，病程 1～3 个月，也有长达 24 个月，部分患者可反复发作，预后多良好，抗生素治疗无效，一旦确诊，即可应用激素治疗。应注意与淋巴结结核、非特异性淋巴结炎及传染性单核细胞增多症等相鉴别。 治疗方法：强的松 30～40mg／d，体温下降、淋巴结缩小、血象恢复正常，即可逐渐减量至停止用药。另外建议常规行 HIV 检测以排除之。 wyl2007：附红体病应排除。 ellem：患者诊断未明出院随访，继续戴芬治疗。 现出院 20 天，戴芬治疗 35 天来院复查。 诉出院后每日早上服戴芬 1 颗 qd 治疗，无发热，无关节疼痛。1 周前早上漏服 1 颗戴芬，晚上补服，此后一直晚上服药，每日到服药前出现头晕，关节酸痛，持续至入睡，测体温不高。 来院复查： 脾脏 B 超：脾脏 4.69cm（入院时为 4.8cm）。 CRP 12.2 mg/l（出院时 5.6） 铁蛋白 360.7gn/ml（出院时 650） 血沉 35mm/h（出院时 23） ellem：患者复查后改戴芬 1 颗 bid 治疗 3 天，现无头晕，无关节疼痛，嘱定期门诊复查。 |
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