对于发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。本期“全科思维训练营”从一例因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发，详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。
病情简介
患者女性，73岁，主因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊。患者1个月来间断发热，无一定规律，约3~5天发热一次，最高38.8℃。无咳嗽、咳痰、胸痛，发热持续半天或1天，体温可自行降至正常。伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自服“去痛片”可使疼痛稍缓解。
诊断
1、补充病史和查体能提供哪些信息？
补充病史：高血压病史6年，每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，血压控制尚可。高脂血症6年。无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。有高血压家族史、肿瘤家族史。其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。
查体：体温37.4℃，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。
辅助检查：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比63.2%，血红蛋白119g/L，血小板469×109/L。超敏C反应蛋白（hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/第1小时。免疫八项阴性。超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。D-二聚体1679ng/ml。神经元特异性烯醇化酶（NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。乙型及丙型肝炎、结核检测指标均正常。腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。肝内胆管轻度扩张。
知识点
感染性发热的特点
1.起病急，伴有或无寒战的发热。
2.有全身及定位症状和体征。
3.血常规示白细胞计数高于12×109/L，或低于0.5×109/L。
4.hsCRP阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。
5.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高。正常值为0～37，增高越高越有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠、肿瘤、恶性淋巴瘤时更有意义。碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞中，其他细胞均呈阴性反应。血涂片连续观察100个成熟中性粒细胞，记录阳性反应细胞积分值。应用激素后可使之升高或呈假阳性。
2、入院后患者还需要行哪些检查？如何诊断？
患者住院后症状加重，疼痛较前明显加重，感全身骨痛，右下肢疼痛较剧烈，影响食欲及睡眠，并出现疼痛时血压上升的表现。
补充检查：腹部CT提示盆腔占位，淋巴结肿大。正电子发射计算机体层摄影（PET/CT）示全身多发骨及软组织病变，呈氟18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）代谢增高表现。首先考虑恶性病变，应鉴别淋巴瘤、转移瘤（肿瘤原发于盆腹腔）或组织细胞增生症等。右输尿管梗阻，右肾盂积水。肝囊肿。脑萎缩，脑白质病。甲状腺不均质改变，结节性甲状腺肿可能性大。肺野内未见占位性病变。
病因诊断
3、通过这些资料，最终的诊断是什么？
患者在CT引导下接受下腔静脉旁淋巴结活检术，病理检查结果示患者为非霍奇金淋巴瘤B型。将患者转入肿瘤医院继续治疗。
知识点
非感染性发热的特点
1.非感染性发热热程长，常超过1个月，时间越长非感染性疾病可能性越大，而感染性疾病热程相对短。若热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。
2.长期发热、一般情况好，无明显中毒症状或发热与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断。
3.贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大。全科思维训练营第10期（本栏目与北京大学医学部全科医学学系合办）
不明原因发热（FUO）
发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。最常见的原因是感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病。
肿瘤导致发热的主要病因
引起FUO的肿瘤中最多见的为血液系统恶性疾病，常见的为霍奇金病和其他淋巴瘤，多发性骨髓瘤和白血病也是引起FUO的原因，但较少见。在实体瘤中，肾细胞癌是最常见的引起FUO的原因，肝细胞癌、结肠和胃肠道的肿瘤、肺和乳腺的肿瘤较少见。
确诊FUO的检查
确诊FUO的必备项目，包括血细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、常规生化检查（包括肝酶）、尿液分析、尿培养、至少2次血培养、胸部X线检查。根据上述检查结果、患者年龄、从患者身上获得的特殊病史和最初实验室检查结果再决定是否需要采取进一步检查。不提倡先应用抗菌药来处理FUO，因为抗菌药可能干扰多种感染性疾病的诊断。若高度怀疑感染性心内膜炎须重复行血培养。
对于经过前述检查仍未确诊的患者来说，需要更详细的检查并且经过专家会诊，以排除粟粒性肺结核、急性疟疾感染和各种免疫性疾病（例如颞动脉炎）等。对某些高度疑似疾病，例如结核病、疟疾、阿米巴肝脓肿可行诊断性治疗。
诊断思路
4、面对FUO应如何诊断？
在FUO的诊断过程中，常用的思维方法有两种，即特征思维法和概率思维法。这两种方法往往结合使用。
在多数情况下，一般先使用概率思维法，找到诊断方向、发现诊断特征后，再采用特征思维法明确诊断。
知识点
概率思维法
可以考虑以下因素，包括病程与病因的关系、性别及年龄与病因的关系。
一般认为FUO病因中感染性疾病占首位，其次为恶性肿瘤性疾病，再其次为结缔组织和炎性血管性疾病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断。
特征思维法
抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案。
例如某一FUO患者出现淋巴结肿大，且相互融合，淋巴结融合就是这一患者临床最重要的特征。既往经验表明，临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病。按此思路进行下一步的诊断检查，以明确诊断。
欧洲近期研究显示，不明原因发热的病因中，感染性疾病占15%~30%，肿瘤占20%~30%，结蹄组织疾病占30%，其他疾病（例如药物热、甲状腺功能亢进等）占5%~14%，最终诊断不明的占20%~30%。
来源：医学论坛报
