第六章 温里剂 第三节 温经散寒剂 温经散寒剂,适用于寒邪凝滞经脉之血痹寒厥、阴疽等证。 阳气不足,经脉受寒,血行不畅或气机郁滞,故手足厥寒,肢体麻木或痹痛,或发阴疽。 此类疾病多系阳气不足,阴血内弱,寒滞经脉所致。故本类方剂配伍特点是辛温散寒与温养气血药合用。 主要药如桂枝、细辛和当归、白芍、黄芪、熟地等。 代表方如当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤等。 温经散寒适应的病证跟外寒有关。由外寒直中,越过体表皮毛,主要涉及到经络、肌肉、骨节,这一些由寒邪为患为主的这类证候。这类病证的发生,跟外寒 有一定关系。同时也有体内的阳气不足。内寒招致外寒这样的一种常见的可能。从基本病积来看,寒邪直中能够因为寒滞经脉,引起了血脉不利。血脉运行不通,不 通则痛。产生以疼痛为特点的一类病证,包括痹证。 另外,寒凝经脉,气血瘀滞,也可以产生一些像阴疽一类的阴证的疮疡,这一类的外科病证。这是寒滞经脉,引起血脉不通,气血瘀滞。这是一个总的病机。 寒滞经脉有外邪直中因素,也有体内正气亏虚,特别阳气亏虚,阴血不足,这些正虚的特点。这个表上列了一些常用药物的举例,作为参考,也体现在后面的两个方里面。
当归四逆汤 ▲▲▲ 〖方源〗《伤寒论》辨厥阴病脉证并治,351条 手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。 〖释名〗以本方主药当归及主治症血虚寒客之四肢厥逆而命名。 〖方歌〗当归四逆桂芍枣,细辛甘草与通草, 血虚肝寒手足冷,煎服此方乐陶陶。 〖病机〗 ┌ 血虚不营→ 唇、甲、舌淡白,手足肌肤麻木不仁 ┐ 血虚寒厥证┤ ├ 脉细欲绝或沉细 └ 寒凝血滞→ 四肢厥冷,手、足、腰、股或小腹冷痛,口不渴 ┘ ┌ 当归 ── 补血和血,为温补肝经要药。 君 ┤ └ 桂枝 ── 温经通脉,温经散寒。 ┌ 与当归相合,补益营血。 ┌白芍 ── 养血和营 ┤ │ └ 与桂枝相伍,内和气血。 臣 ┤ └细辛 ── 助桂枝温经散寒。 佐 通草 ── 通利血脉。 使 甘草、大枣 ── 益气健脾,调和诸药,重用大枣,助归、芍补血,防桂、辛之燥太过,免伤阴 血。 ◆诸药合用,温而不燥,补而不滞,共奏温经通脉之功效,使阴血充,客寒除,阳气振,经脉通,手足温而脉亦复。 [运用]
当归四逆汤、四逆汤、四逆散、大承气汤治厥鉴别 1.机理不同:当归四逆汤所治之厥,是血虚而又经脉受寒,血脉不利之故;四逆汤所治之厥,乃因阳气衰亡,阴寒内盛引起;四逆散中厥证,则是因肝郁脾滞,阳气内郁不伸所致;而大承气汤所治之厥,为实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不达四末所致。 2.症状各异:当归四逆汤所治,应见有肢体关节疼痛或麻木,舌淡苔白,脉沉细等;四逆汤所治,兼恶寒倦卧,神衰欲寐,下利清谷,脉微欲绝等;四逆散证中有脘腹作痛,泄利下重,苔白,脉弦表现;大承气汤所治之厥,常以“痞、满、燥、实”为依据。 文献 《古今名医方论》柯韵柏: “此厥阴初伤于寒,发散表寒之剂。凡厥阴伤寒,则脉微而厥,以厥阴为两阴之交尽,又名阴之绝阳,伤于寒,则阴阳之气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷是 也。然相火寄于厥阴之脏,经虽寒而脏不寒,故先厥者后必发热,所以伤寒初起,见其手足厥冷,脉细欲绝者,不得遽认为虚寒而用姜、附耳。此方取桂枝汤,君以 当归者,厥阴主肝为血室也;倍加大枣者,肝苦急,甘以缓之,即小建中加饴法;肝欲散,急食辛以散之,细辛甚辛,通三阴气血,外达于毫端,力比麻黄,用以代 生姜,不欲其横散也,与麻黄汤不用同义;通草能通关节,用以开厥阴之阖。当归和芍药生血于中,大枣同甘草益气于里,桂枝得细辛而气血流经。缓中以调肝,则 营气得至太阴,而脉自不绝;温表以逐邪,则卫气得行四末,而手足自温。不须参、苓之补,不用姜、附之峻,此厥阴四逆,与太、少不同治,仍不失辛甘发散之 理,斯为厥阴伤寒表剂欤!” 临床报道:以当归四逆汤为基础方,并随症加味,治疗慢性荨麻疹23例,结果痊愈11例,好转6例,无效6例(中医年鉴,1986∶108)。 当归四逆汤是寒伤血脉,血脉凝滞了。当归四逆汤证的基础,一般认为本身就有阳气不足,阳气不足,阴血也不足。所以有的说它血虚受寒。能够受寒,自身阳气也不足。阳气不足、阴血不足、感受寒邪,所以既有体质的阴阳两虚的特点,又有外邪直中的因素。 病机分析外邪直中和体内本身阳虚不温。阳虚失温有关。造成手足厥寒,舌淡苔白。
配伍特点 阴阳并调,散寒为主。温中寓补,补中寓通。 阴阳并调也就是阴阳双向调节,还是和前面的桂枝汤的结构,和小建中汤的结构,从思路上,阴阳双向调节是一致的。温补结合,同时补中寓通。它有活血通经这类作用。 辨证要点 手足厥冷,舌淡苔白,脉细欲绝。 临床证治要点,按《伤寒论》上是手足厥寒,脉细欲绝。以阳气不足,阴血不足为立足点。舌淡苔白,反应出阴阳气血都不族的这种特点。不管是用在哪类病证当中,这是使用基本依据。 应用范围 1. 2. 3. 四逆散,四逆汤,当归四逆汤比较 四逆汤是典型的四肢厥逆,冷过肘膝。它四逆主症的特点。
这三个都是《伤寒论》的名方,都以四逆为名。 附方─当归四逆加吴茱萸生姜汤【来源】《伤寒论》。 【组成】当归9克 芍药9克 甘草6克(炙) 通草3克 桂枝9克(去皮) 细辛1.5克 生姜15克(切) 吴茱萸5克 大枣5枚(擘) 【用法】以水400毫升,清酒400毫升,煮取300毫升,去滓,分二次温服。 方歌:当归四逆桂志芍,细辛甘草木通枣,内有大寒加姜茱,养血通络寒逆消。 【功用】养血通络,散寒降逆。 【主治】素体血虚,内有久寒,又复外受寒邪,手足厥逆,舌谈苔白,脉细欲绝,或兼见头顶痛,干呕、吐涎者。 【原文】手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(351) 【解说】本证为血虚寒厥证。素体血虚,复因寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失于温养致之。以手足厥寒,脉细欲绝为辨证要点。手足厥寒只是指掌至腕,趾跖至踝 不温,与四肢厥逆相比,程度较轻。 各家论述 ①《千金方衍义》:阳邪传入厥阴而厥寒,脉沉细欲厥与直中阴寒之治截然两途。直中阴寒用姜附四逆以回阳,惟恐药之不力而变虚阳发露,陷阴之邪用当归四逆以通阳,仍须桂技汤,但去生姜加当归助芍药以和营,细辛、通草助桂枝提出阳分,使阳邪仍以阳解。其去生姜者,恐其性暴,不待气味入阴,便从太阳开发也。在霍乱则不然,专取生姜、吴茱萸速破逆上之厥气,则阳通脉复。盖回阳用干姜、通阳用生姜,一定不易之法。 ②《古方选注》:厥阴四逆,证有属络虚不能贯于四末而为厥者,当用归、芍以和营血。若久有内寒者,无阳化阴,不用姜、附者,恐燥劫阴气,变出涸津亡液之证,只加吴茱萸从上达下,生姜从内发表,再以清酒和之,何患阴阳不和,四肢不温也耶? ③《伤寒贯珠集》:手足厥寒,脉微欲绝者,阳之虚也,宜四逆辈。脉细欲绝者,血虚不能温于四末,并不能荣于脉中也。夫脉为血之府,而阳为阴之先,故欲续其脉,必益其血.欲益其血,必温其经。方用当归、芍药之润以滋之;甘草、大枣之甘以养之;桂枝、细辛之温以行之;而尤藉通草之入经通脉,以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者,必加吴茱萸、生姜之辛以散之,而尤藉清酒之濡经浃脉,以散其久忧之寒也。 ④《伤寒方论》:手足厥寒,脉细欲绝,是经络无所不寒.气血俱虚之至,故当归四逆允为合剂也。更察内有久寒,是一阳不足以为开泰之本,而经络之虚,乃相因以至、故以吴茱萸、细辛通逆而润燥,通草为引,复以桂枝全汤而君以当归,血由气生,寒从阳化也;并可通于杂证之血虚极寒者矣。 功用 温经散寒,养血通脉,和中止呕。 主治 血虚寒凝,手足厥逆,兼寒邪胃,呕吐腹痛者。 我们说这个当归四逆加吴茱萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方。所以它的主治证候,仍然有血虚寒凝,手足逆冷,同时它又内证,寒邪直中,还有犯胃,犯胃呕吐腹痛,而用到当归四逆加吴茱萸生姜汤,往往临床它还有制酸作用。 黄芪桂枝五物汤 ▲▲ 〖方源〗 《金匮要略》“血痹阴阳俱微,寸口关上微,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。 《灵枢·邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”。 〖组成〗 黄芪三两[9g] 芍药三两[9g] 桂枝三两[9g] 生姜六两[18g] 大枣十二枚[4枚] 〖用法〗上药,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服。 〖方歌〗黄芪桂枝五物汤,芍药大枣与生姜, 益气温经和营卫,血痹风痹攻效良。 〖主治〗血痹。肌肤麻木不仁,脉微涩而紧。 〖功用〗益气温经,和血通痹。[本方立法:以益气通经,和血通痹为立法。] 〖病机〗 营卫气血不足 ── 阴阳俱微。 阳气不足,阴血涩滞 ── 肌肤麻木不仁,脉微涩而紧。 〖方解〗 君 黄芪 ── 甘温补气,补在表之卫气。 ┌ 桂枝 ── 散风寒而温经通痹。 臣 ┤ └ 芍药 ── 养血和营而通血痹。 佐 生姜 ── 辛温,疏散风邪。 使 大枣 ── 甘温、养血益气。 ◆方药五味,配伍精当,共奏益气温经,和血通痹之效。 运用 1.辩证要点:本方为治疗血痹之常用方剂。以四肢麻木,或身体不仁,微恶风寒,舌淡,脉无力为证治要点。 2.随证加减:若风邪偏重者,加防风、防己以祛风通络;兼血瘀者,可加桃仁、红花以活血通络;用于产后或月经之后,可加当归、川芎、鸡血藤以养血通络。 3.对于皮肤炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木疼痛,属气虚血滞,微感风邪者,均可加味用之。 4.不仅适用于血痹,亦可用于中风之后,半身不遂,或肢体不用,或半身汗出,肌肉消瘦,气短乏力,以及产后、经后身痛等。 各家论述 1、《金鉴》:以黄耆固卫;芍药养阴;桂枝调和营卫,托实表里,驱邪外出;佐以生姜宣胃;大枣益脾,为至当不易之治也。 2、《金匮要略方论本义》:“黄芪桂枝五物汤,在风痹可治,在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中,佐以大枣;以桂枝治卫升阳,佐以生姜;以芍药入营理血,共成厥美。五物而营卫兼理,且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者,亦兼理矣。固不必多求他法也。” 3、由于营卫气血不足,已不能濡养肌肤,加上风寒入侵血脉,使血行涩滞,运行不畅,肌肤变得麻木不仁。本方中黄芪益气实卫;桂枝温经通阳;白芍和营养血;黄芪、桂枝相伍补气通阳;生姜、大枣合用既可调营卫,又可健脾和中,重用生姜可助桂枝以散风寒通血脉。全方配伍起来,既可温养卫气营血以扶正,又可散风寒、通血脉,祛除邪气。 4、血痹证由素本“骨弱肌肤盛”,劳而汗出,腠理开,受微风,邪遂客于血脉,致肌肤麻木不仁,状如风痹,但无痛,是与风痹之区别,而脉微涩兼紧,说明邪滞血脉,凝涩不通。《素问·痹论》说:“营气虚,则不仁。”故以益气温经,和血通痹而立法。方中黄芪为君,甘温益气,补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳;黄芪得桂枝,固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹,与桂枝合用,调营卫而和表里,两药为臣。生姜辛温,疏散风邪,以助桂枝之力;大枣甘温,养血益气,以资黄芪、芍药之功;与生姜为伍,又能和营卫,调诸药,以为佐使。方药五味,配伍精当,共奏益气温经,和血通痹之效。 黄耆桂枝五物汤功效上和当归四逆汤类似,而且它是桂枝汤的基本结构,四味药选用,加黄耆。 血痹,肌肤麻木不仁,通过黄耆、桂枝、芍药双向调节,作用于体表的营卫。体表肌肤麻木不仁,通过温阳和血来恢复。它的脉微涩,体现出血行不畅,通过桂枝的畅通血行,既散寒,又有益气养血的作用。 |
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