润下济川煎、五仁丸

济　川　煎　　▲▲
〖方源〗《景岳全书》卷五十一新方八阵补阵：“凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄等剂必不可用，
　　　　若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。最妙，最妙。”“如气虚者，但加人参无碍；
　　　　如有火加黄芩；若肾虚加熟地。”
　　　　卷三十四秘结：“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结
　　　　治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之则无有
　　　　不达。”
〖释名〗张景岳：“三阴三阳，同流气血，故为人之川。”故川指津液而言。肾主五液司二便，肾气虚，则不能主五液，则大便秘结。本方补肾而主津液以达通便之功，故名济川煎。

〖组成〗当归　三～五钱　[9～15g]　　　　　　　　　　牛膝　二钱　　[6g]
　　　　肉苁蓉　酒洗去咸，二～三钱　[6～9g]　　　　 泽泻　一钱半　[4.5g]
　　　　升麻　五分至七分或一钱　[1.5～2.5g或3g]　　　枳壳　一钱　[3g]

〖用法〗水一盅半，煎七分，食前服。
〖方歌〗济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，
　　　　肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。
〖主治〗肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰虚软，舌淡苔白，脉沉迟。
〖功用〗温肾益精，润肠通便。
　君　肉苁蓉　温补肾阳并能润肠通便　　　　　　┐
  　┌当归　　辛甘温润，养血和血，润肠兼能行气│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├　君臣三药重用，此方为益肾精润肠之剂
　臣┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└牛膝　　强腰健肾，善于行下，入肾以养精　┘
　　┌泽泻　　入肾而泄浊，与牛膝均具宣通下泄之性
　佐┤
　　└枳壳　　宽肠下气，苦泻肝气
　使　升麻　　以升清阳，得欲降先升之妙，使补而不滞
[方解]本方证因肾虚开合失司所致。
    肾主五液，司开合。肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长；肠失濡润，传导不利，故大便不通；肾虚精亏，故腰膝酸软；清窍失养，则头目眩晕；肾阳亏损，故舌淡苔白、脉象沉迟。肾虚开合失司，浊气不降，肠道失润，治当温肾益精、润肠通便。
    方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。 用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。
[运用]

    1．辨证要点  专为肾虚津亏便秘之证而设。临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。

    2．加减变化  《景岳全书》方后加减法提出：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”；“虚甚者，枳壳不必用”，皆可供临床参考。

    3．现代运用  本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。

    4．使用注意  凡热邪伤津及阴虚者忌用。

[文献摘要]

    1．原书主治  《景岳全书》卷51：“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”

    2．方论选录  何秀山《重订通俗伤寒论》：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。”

主证病机分析

肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。

肾精不足 → 腰膝酸软,头晕目眩

实际上是一个肾虚便秘。从本质来讲，应该说肾精不足，肾阳也不足。从肾虚这个概念，肾精不足，精亏，经血不能互相转换，精不足其中偏于阳不足。因为阴阳俱盛，精中间了，肾主藏精，肾精内寓元阴元阳，所以它会有一组基础的，肾精不足，不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见证。实际上，肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精。我们初学中医时，容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元。这不对的， 肾本身就像个太极图，《老子道德经》时代，就用天地的一种架构看待肾，肾是人生命的起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图。用它来动态的反应道家的思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精，那个精就是，中间含有两部分，内寓元阴元阳。《内经》说，精化为气，肾精 化生肾气，怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。这个肾精化气中间，肾阳蒸化肾阴，就产生四个概念，肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不 足、肾气不足，肾阴虚、肾阳虚。不管哪个虚，有一组症状是共同的─精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。 不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。

肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基，那就涉及到肾精，涉及哪些功能？肾阳、肾阴、肾 气，各涉及哪些功能？说明这问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现。比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说他肾精亏损，肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，都有。当然这两个症状(腰膝酸软，头晕目眩)为代表了。肾精亏损还有其他的相应的表现。所以在肾阴虚、肾阳虚、肾气虚里，它共同存在的这个肾精不足的表现。

精不足侧重是在阳的不足，反应了阳的不足，阳不足不能蒸腾气化，气化无力，水气不布，开合失利。肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗，就是频数，大便秘结。水液布散加开合两方面，由于肾精不足，终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，大便秘结。这类由于津液不能布散，失去润泽，他跟前面说的麻子仁丸之类，燥热伤损津液不同。所以舌像脉像有一组肾虚的虚证的基础表现。

体质虚弱的，或者老人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的主治证候当中，会有共同的一组肾精不足的表现，同实偏于有肾阳不足，气化不利，津液不布的特点。大便可以困难，小便清长，甚至于频数，遗尿，这些都可能产生。肾虚，肾司二便，这个失调。

治疗方面，温肾益精，一定程度的补肾精，温肾阳，结何润肠通便。

功用

温肾益精，润肠通便

讲济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便， 还是属于以润为主的，但不同者，它要结合补肾，补肾一定温肾阳补肾精的作用，这个方配伍也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧。 这是在方义分析中要注意的。

君	臣		佐
肉苁蓉	当归	牛膝	枳壳	泽泻	升麻(炒)

君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳温肾阳，又有补肾精作用，现在这个药也经常称为保健药品。多方面的开发应用。不仅在中国大陆，在国外，也普遍在研究这个药，它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用。所以它作为一个君药，当归和牛膝做为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能补肝肾，壮腰膝。针对腰膝酸软腿脚无力，肾虚精亏造成的这类腰痛，有针对性作用。而且本身也有引药下行的意义。

枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳降气，降脾胃之气，主要作用于中焦的脾胃了。一升一降，有助于气机升降。这两味连用，主要是升降气机。气机通畅，能够协助润肠药发挥作用。泽泻，它有利水渗湿作用。和其他利水渗湿药所不同，历来认为泽泻能够泄肾浊，肾虚精亏，往往产生肾浊，所以配它在里面，它有须的作用。

第二个，泽泻配升麻，是一个济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里面，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配，来通大便。不但泽泻泄肾浊，它利水渗湿，使气机下行，升麻升清，这一升一降，人们临床观察，用于治疗大便不畅。这个升降气机，调整津液。对于润肠，治疗大便不 畅有作用。而且人们观察的是，泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用。所以明代张景岳配这类，说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括《施今墨对药》的配伍里面，也擅长用这一类。升麻、柴胡、泽泻，这 些分别相配。还有上海的一些医家，近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》也有。

从济川煎里，反应出补肾益精润肠，和升降气机相结合。

配伍特点

1. 标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。
2. 补中有泻，降中有升─寓通于补之中，寄降于升之内。

强调补泻结合，升降结合。升降补泻的一个关系。济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。

运用

辨证要点

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

大便秘结，但有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或腰痛脚弱，这反应出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是肾气丸，六味地黄丸，左归，右归，阴阳的，或者肾气的，填精补髓这些方所主治的，都有这个精不足，这类共同的表现。因为肾阴肾阳亏，反应肾精也不足， 阴阳是内寓肾精之中。

使用注意

邪热伤津及阴虚者忌用。

便秘如果由邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的。因为它是偏于阳虚，全方还是偏温的。

加减运用

• 气虚加人参。
• 有火加黄芩。
• 肾虚加熟地，虚甚去枳壳。

如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩。气虚用人参，这方里补气药没有了，肾虚加熟地，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强，枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。

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五仁丸▲

〖组成〗桃仁　　一两[15g]　　　　　　杏仁　　炒，去皮尖，一两[15g]　　 柏子仁　　半两[9g]
　　　　松子仁　　一钱二分五厘[5g]　　郁李仁　　炒，一钱[5g]　　　　　 陈皮　　四两，另研末[15g]
〖用法〗将五仁别研为膏，再入陈皮末研均，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心米饮送下。
〖方歌〗五仁柏仁杏仁桃，松仁陈皮郁李饶，
　　　　炼蜜为丸米饮下，润肠通便此方效。
〖主治〗津枯便秘。大便干燥，艰涩难出，以及年老或产后血虚便秘。
［病机分析］素体阴虚，或年老阴气自半，津液自亏，或产后失血，血虚津少，均可致津枯肠燥，大肠传到失司，大便艰难。故大便干燥，艰涩难出，以及年老或产后血虚便秘。
〖功用〗润肠通便。
　君　杏仁　　滋肠燥，且降肺气，而利大肠传导之职　　　　┐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　臣　桃仁　　润燥滑肠，以助杏仁之力。　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│五仁合用，润肠通便而不伤
　　┌柏子仁　多润滑，“润肺治燥……治虚秘”　　　　　　├
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│津液，用于津枯肠燥便秘。
　佐┤郁李仁　质润性降，润滑肠道，专治肠胃燥热，大便秘结│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└松子仁　润五脏，治虚秘　　　　　　　　　　　　　　┘
　
　使　陈皮　　理气行滞，使气行则大肠得以运化。

运用
1．本方为润肠通便之剂，以大便秘结，口干渴饮，舌燥少津，脉细涩为证治要点。方中桃仁、郁李仁均能活血，故孕妇慎用。
2．若津亏较甚者，可加瓜蒌仁、麻子仁以加强润肠之力；用于产后血虚便秘，可加当归以养血润肠；兼腹胀者，可加莱菔子、枳壳以理气宽肠。
3. 痔疮便秘、习惯性便秘等属津枯肠燥者，均可用之。

注意事项
方中桃仁、郁李仁均能活血，孕妇慎用。