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(1)辛凉解表麻黄杏仁甘草石膏汤

 johnney908 2014-11-25
麻黄杏仁甘草石膏汤
〖方源〗《伤寒论》:“发汗(下后)不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。
〖组成〗麻黄 四两,去节 [9g], 杏仁 五十个,去皮尖 [9g],甘草 二两,炙 [6g],
        石膏 半斤,碎、绵裹 [18g]
〖用法〗以水七升,煮麻黄去上沫,内诸药煮取二升,去滓,温服一升。
〖方歌〗
伤寒麻杏甘石汤,汗出而喘法度良,
辛凉宣泄能清肺,定喘除热效力彰。

〖主治〗表邪未解,肺热咳喘证。身热不解,咳逆气急鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉浮而数者。
〖功用〗辛凉宣肺,清热平喘。

[病机分析]
     ┌发汗不得法┐
 太阳病 ┤或发汗太过├邪热壅肺──咳嗽气急,甚则鼻煽。
     └或误用下法┘
 邪热内传或汗出──身热不解(或无大热)
 肺热壅盛,热壅于肺,蒸迫津液,外走毛窍──汗出而喘
 热伤津液──口渴,舌苔薄白或薄黄,脉浮而数。

辛凉解表 <wbr>麻黄杏仁甘草石膏汤

   ┌ 麻黄── 辛甘温,宣肺解表而平喘    ┐
 君 ┤                     ├两药相配,既能宣肺,又能泄热。
   └ 石膏── 辛甘大寒,清泄肺胃之热以生津 ┘
 臣 ──杏仁 ── 苦降肺气,止咳平喘 ── 既助石膏沉降下行,又助麻黄泻肺热。
 佐使 ── 炙甘草 ── 顾护胃气,防石膏之大寒伤胃,调和麻黄、石膏之寒温。
 纵观全方,药仅四味,配伍严谨,清宣降三法俱备,共奏辛凉宣泄,清肺平喘之功。


运用
1.本方为清宣肺热,治疗外邪未解,肺热咳喘的常用方剂。以发热,喘急,苔薄黄,脉数为证治要点。风寒咳喘,痰热壅盛者,均非所宜。
2.常用于治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎等,属邪热壅肺,外邪未解者。

临证加减运用
若肺热盛,重用石膏,加桑白皮、黄芩、知母;
表寒明显,减少石膏,加薄荷、苏叶、桑叶;
痰多气急,加葶苈子、枇杷叶;
痰稠胸闷,加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。
注意事项
1.本方出自《伤寒论》,原治太阳病,发汗未愈,风寒入里化热,“汗出而喘”者。后世用于风寒化热,或风热犯肺,以及内热外寒,但见肺中热盛,身热喘咳,口渴脉数,无论有汗、无汗,便以本方加减治疗,都能获效。
2.对于麻疹已透或未透而出现身热烦渴,咳嗽气粗而喘,属疹毒内陷,肺热炽盛者,亦可加味用之。


文献摘要
    《医宗金鉴·删补名医方论》柯琴:“石膏为清火之重剂,青龙、白虎皆赖以建功,然用之不当,适足以招祸。故青龙以无汗烦躁,得姜桂以宣卫外之阳也;白虎以有汗烦渴,须粳米以存胃中津液也。此但热无寒,故不用姜桂,喘不在胃而在肺,故于麻黄汤去桂枝之监制,取麻黄之开,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之大寒,除内外之实热,斯溱溱汗出,而内外之烦热与喘悉除矣。”
 
  实验研究:麻杏甘石汤临床上用于治疗哮喘、荨麻疹等疾病,取得较好疗效,从现代免疫学角度分析,哮喘和荨麻疹均属第一型变态反应性疾病,防治第一型变态反应性疾病,首先要控制其发生的几个主要环节,其中防止过敏原进入机体外,在机体方面,可控制IgE的产生;阻断IgE与肥大细胞的嗜酸性粒细胞结合,抑制肥大细胞释放生物活性物质;阻止生物活性物质作用于效应器官以及解除效应器官反应等。本文采用Schwartz等法进行大白鼠腹腔肥大细胞脱颗粒实验,说明麻杏甘石汤有抑制肥大细胞脱颗粒作用,证明本方还有一定的抑制效应器官反应的作用,可缓解由于抗原刺激而增强的肠管蠕动,能保护肠管中肥大细胞免受抗原的攻击。上述实验表明,麻杏甘石汤对肥大细胞脱颗粒、抗原刺激致敏肠管释放组织胺以及对致敏肠管蠕动的影响,可在一定程度上说明本方治疗第一型变态反应的机理,(辽宁中医杂志,1983;8:43)。

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麻黄杏仁甘草石膏汤有时候简称麻杏石甘汤

病机分析

外感风寒,邪热壅肺证

辛凉解表 <wbr>麻黄杏仁甘草石膏汤

它的病机来看,治疗外感风邪,邪热壅肺证,全面的说是外感风邪,邪热壅肺证,到目前古今运用上有一定的差别,但总体全面看是外感风邪,邪热壅肺证。我们现在使用,邪热壅肺是主要的了。所以主证现在为肺热咳喘,是主证。原来这个方出在《伤寒论》,它是用于外伤寒邪,由表入里,由太阳到阳明,由表入里过程当中,要化热,邪正斗争化热,就造成了伤寒由表入里,由太阳到阳明,这种郁而化热,导致邪热壅肺。

从温病来讲,也用麻杏石甘汤,温病的原因,温热病邪侵犯,它由卫分到气分也是由表入里,也可以郁而化热,形成邪热壅肺,但这时候表邪未尽, 就是说在这样一个阶段,邪热壅肺已经形成了,但是病邪没有完全入里,表邪,表证的尾巴还有,所以叫未尽。应该说不重。但运用这个方要针对表邪,有没有,有多少,还是要灵活运用的。

麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》,但实际上伤寒学派,温病学派都使用。不管是寒邪,还是温邪侵犯人体,最后由表入里,殊途同归,都可以导致邪 热壅肺。当然来的,起源的这个伤寒,寒邪也好,温邪也好,它们程度和后来的病情影响,变化速度,可以有一定的区别。但从这种基本病机的形成,都是殊途同归,由表入里的,郁而化热,造成以内热为主了。兼有表证。

但整方的用药呢,因为表里同治,所以辛散、寒凉清里相结合,辛和凉,辛凉透表,意义是麻黄是辛散,石膏是寒凉,相结合辛凉,同时从病机,完整病机是表里同病,还是外寒内热,尽管以内热为主,所以还是辛和凉的结合。所以把它归在辛凉解表剂里面。这种分类方法,不同的教材,参考书也不一样,有些按五脏分类,你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材,中医治法与方剂里,就清肺热,都清里为主,就是清里,病机就是邪热壅肺。这是强调了肺热那个方面。二版以后的教材,基本上放在辛凉解表里。但是要明白有表证没表证,都能用。不是说一定要有伤寒由表入里,由表这个过程。温热病邪由卫分到气分的过程。 都是表里同病,这个运用当中不一定。但是从这个证的形成,这两种可能最后都是郁而化热,形成邪热壅肺了。

表邪未尽 邪热壅肺
脉浮数 身热不解,咳逆气急,甚则鼻煽,口渴
动态症状
有汗或无汗,苔薄白或黄

所以它最后内热形成了,表邪未尽,是这样一个特点。表邪未尽,可以看得出浮脉,总体上以里热为主,所以脉数。所以脉浮数。邪热壅肺是这个方证的主要临床表现,身热不解,发热明显,甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘,咳喘严重的甚则鼻煽,鼻翼煽动,热邪伤津产生口渴,所以表里同病,突出在里热和肺热。 当然由于表可以有表邪未尽,里呢邪热肺壅形成,这里有个动态症状,反应出由表入里不同的阶段一些标志。有汗阶段是入里了,无汗表还明显,或者是表寒很清楚,很显著。有汗呢,汗越多就入里程度越重。热邪迫津外泄了。苔薄白或黄苔,有反映了邪在表的程度,和入里的程度。这做为一种动态症状

功用

辛凉疏表,清肺平喘

清肺平喘,这个方是以此为主的。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段,因为这个方有一点,就是说,现在我们很多学生,临床看到的和教材上讲 的,表邪未尽邪热壅肺,临床看到用这方,大多数是不考虑表证,表证很不明显,肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中,辛凉疏表当中,解表方面占的成 份呢,重视程度越来越少。主要是清肺平喘是它特点。

方义分析

这个方麻杏石甘四个药,简单很简单,主要是掌握它的相互之间的组合关系。反映出了对后世很有指导意愿的基本组合。很多基本组合、基本配伍技巧。君药,不同教材提法不同,五版教材麻黄为君,六版教材麻黄和石膏联合为君。我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版时候解表剂也是我在起草,因为考虑到如果以麻黄为君,清肺平喘为主,石膏是很重要的,用量也最大。所以多用于肺热咳喘为主证,所以这两个联合,麻黄之辛,石膏之寒,体现既合作,辛凉,有表邪 可以透表,有可以清肺热,宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量,同时宣肺平喘,石膏清热生津,解肌透邪,透热。石膏有散热、透热作用。同时清肺热, 有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁,是降逆肺气,平喘咳的。这是多次碰到的。甘草既能益气和中,保护胃气,不受大剂量的石膏影响。避免石膏寒凉伤胃。又能调和寒热,调和宣降,说它调和于寒温宣降之中了,调和诸药。这是分别讨论它们一个关系。

配伍组合分析

  1. 麻黄石膏:相辅相成,相制相成(用量 1:2)
  2. 麻黄杏仁:宣降费气
  3. 石膏杏仁:清肃肺气
  4. 石膏甘草:甘寒生津

这方里虽然四个药,基础配伍的关系很多,首先石膏麻黄相配,既有相辅相成,又有相制相成。 原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工,一个宣肺散表,一个清热(就是解肌透热),而麻黄又能宣肺,有表邪那透表,这是相辅相成。相制相 成,麻黄得到石膏使全方不至于过分温散,不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热,石膏得到麻黄不会过份凉遏,凉遏气机,这是它相制相成。这种配伍在前面 大青龙汤已经出现。麻黄二石膏一这种配伍。这里呢麻黄一石膏二,所以清宣当中以清为主。大青龙汤里又有清宣,又有散表,但是以散表实,治疗风寒表实为主。

麻黄杏仁相配,很多方里遇到了,基础方代表是三拗汤,这里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一个基本组合。

石膏杏仁相配,何时常用它呢?肺热的咳喘当中,一清一肃,一清一降,清肃肺气,热证的咳喘,肺热咳喘常用了。石膏甘草相配,说它甘寒生津, 所以后来对石膏的功用,认为也能够清热生津。石膏是一个矿物药,弄得出什么津液来呢?实际上是一种间接生津。人体津液的生化是在胃,饮入于胃嘛,胃为水榖 之海,胃中,肺胃有热,伤津很快,石膏清胃热,可以保护津液,保护胃化生津液这个功能。所以这是一种间接生津。历来就把这个作用,从临床反映出来的结果, 归纳到石膏上。说它既能清热,又能生津。这是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用,能够既养胃气,又能帮助胃恢复功能化生津液。这个都是后世常用的一种基本组合了。

麻杏石甘汤与麻黄汤比较

共同的药物,相当于一个三拗汤,但不能说它是三拗汤基础方加味,或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方,不能这样讲。因为两个方的主证变化了,侧重点变化了,君药变化了。麻杏石甘汤是麻黄石膏联合为君,跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲,麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的,而且它的系列方剂,大青龙汤,三拗汤,华盖散这一系列的,都是以基础的外感风寒表实证为根据,其他方面侧重不同。随 证加减组成一个方子。

而这麻杏石甘汤,临床使用的基本依据,以发热咳喘为主。既使没有表证,它也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。这两个方 的比较,就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。尽管就一味药之差,它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药,在这两个方里的作用,侧重点也 不同。在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的,在麻杏石甘汤里,和石膏联用之后,用量是一比二,石膏二,麻黄一,这个方整方来看,清肺卫之热,特别是肺热,这是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主,那就以宣肺为主,不是以发散为主。所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。这是这 两个方,主治证候,整方的功效,用药特点上的一个区别。

临床运用

麻杏石甘汤主要使用基本依据是:发热咳喘,苔薄黄,脉数。这里注意这苔薄黄,它不是强调黄而厚,或者黄腻,反映了以咳喘为主,痰的因素不是使用这个 方的基本根据。一般来讲,如果痰多,咳喘痰多,黄痰,甚至于难以咳出,像这个方,它清化痰热,作用非常小,既使有石膏和麻黄同用,一清一肃,但清化痰热还 必须要配其他的药,或者另择新方。在使用当中有汗,或无汗这两种阶段,调整方中的药量,有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过,张仲景说麻杏石 甘汤的主治,〝汗出而喘,无大热者″,柯[音匀]伯(伤寒大家)说,这是印书印错了,应该是不汗出而喘,大热者,当然这也是他一个看法,所以究竟有汗没汗,历来讨论争论也挺多,应该说无汗阶段是表证还明显的阶段,外邪在入里化热,形成痰热壅肺的过程当中,表现还比较明显地存在,这个时候呢,寒邪束表可 以无汗,随着入里,内热迫津外泄,造成有汗。随着发热的升高,汗还可以较多,尽管由于多少有点外邪情况下,可以汗出不畅,或者内热阻滞气机,在迫津外泄的 过程当中,也有这种虽然汗出,身体不舒服,汗出不畅,有这个特点,所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少,调整麻黄石膏的 用量比例。同时现代使用,应该说是多数情况下,不是以有没有表证做为依据,以发热咳喘做为主要依据。因为一些方子经过伤寒到现代,一千八百年运用,大家习惯了,运用它的侧重点上可以有发展有变化。

在使用当中,当然这个风寒咳嗽,从整体的证候来说,风寒比较突出。热像不明显这个方是不适合的,因为石膏量大。另一方面,痰热明显的,甚至痰热多的,这个方都不适合。

随证加减

麻杏石甘汤应该看做是一种基础方,它反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药,体现了很多基础的组合,所以运用当中很多要进行加味。

  • 肺热重,重用石膏,加桑皮、黄芩、知母。

    以发热为主要表现的,同时咳喘,热重,加石膏。咳喘比较厉害,舌红、苔黄、脉数,加桑皮、黄芩、知母这一类。直接清肺脏之热,石膏是清肺 卫之热。但它特别侧重于清经热,解散经热。说到这个,石膏这味药的辛甘,辛甘大寒,寒本身属于寒凉的方面,所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂,温病学派 一般认为是像白虎汤这类,因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看,这个到现在很多书里不统一。各有各的道理,如果以中间的,从药出发,而不是从证出发,这个方 也说得过,白虎汤也说得过,辛甘大寒也是辛凉之剂。从这个药出发,反映出单纯的清热力量很强,它是重剂。

    但要注意它的透散,不是透散表邪的,桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂,它辛凉辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢,说它能解肌透 热,透的是什么?透的是热,而这热可能是外邪入里化的热,形成散漫之热,经热,所以有的认为,从这个角度看,它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义 不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。所以根据这个看法呢,麻杏石甘汤不同,石膏和麻黄相配,麻黄的辛,因为在石膏的制约下,它发挥出 来的主要是辛了,带有一定的透表邪作用。又辛散体现仔宣肺上,石膏的寒凉,所以又有人说这个方,相当于一个辛凉重剂。各有各的道理。所以两种说法,供参考 了。它立足点不同。温病说的是它解除热像的一个力量程度。辛散,解肌透热,清热力量很大。

    另一种看法,辛凉主要立足于温病初起,透邪,从这个来讲呢,麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合,这个辛凉要比既是清热有辛散表邪,这个力量比桑菊饮,比银翘散透散力量,辛凉力量都要强,这样看。
  • 表寒明显:减少石膏,加薄荷、苏叶、桑叶。

    如果外来寒邪明显,麻杏石甘汤,麻黄量增加,石膏量减少,比例上来讲,但应该知道整个方来讲,还是清凉为主的。仅仅是外寒证明显一点,降低一点麻黄用量。不可能这方里麻黄用量超过石膏,那就不对了。那应该另外找方子。不是属于这个肺热壅盛,外寒入里化热,肺热壅盛。
  • 痰多气急:加葶历子,枇杷叶。

    咳喘兼有痰多,痰阻滞气机,气急,加葶历子泻肺,枇杷叶也能降肺气,还能对肺热有润肺作用。
  • 痰稠胸闷:加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。

    痰稠阻滞气机,造成胸闷,那就用一些可以宽胸理气,又能清化痰热的药,结合起来。

这是常用随证加减的一些方法。


附方:

越婢汤 《金匮要略》

组成
麻黄(六两),石膏(半斤),生姜3两,大枣15枚,甘草2两。
功用
发汗利水
主治
风水挟热证,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。

本方现代可用于治疗急性肾炎、流行性出血热(发作期)、肾孟肾炎初期、慢性肾炎急性发作、不明原因之水肿、过敏性皮肤病等属上述证机者

【加减】恶风者,加附子1枚(炮);风水,加术4两。
【方诀】金匮要略越婢汤,麻黄石甘与枣姜;发汗解表与利水,善治身肿风水伤。
【用法】上以水6升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取3升,分温3服。


主治和麻杏石甘汤相差还挺大,一个是肺热咳喘,一个治疗风水,风水发生,或者发作,都和一定外邪有关,但他这个风水挟热。从病机来说,都和肺气失于宣降有关,肺气失于宣降,水道不通,泛滥体表,这是风水证。麻杏石甘汤,它是属于肺失肃降而上逆,肺热咳喘证。所以在这个里面,就体会这个两方麻黄石膏用量,主要了解麻黄石膏用量。

麻黄石膏用量,越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤六两和八两的差别,四分之三。麻杏石甘汤一比二。麻黄只有石膏量二分之一。前面大青龙汤,往往麻黄是石膏的两倍。所以这三种搭配,比较完整反应出来麻黄石膏相配不同比例之后,麻黄主要作用的方向,这个附方的意义主要在这此。因为在

①大青龙汤里,麻黄的主要方面仍然是散邪,发散风寒,风寒之邪,治疗风寒表实证。
②麻杏石甘汤里,麻黄宣肺平喘,但整个方它是以清热为主的。
③这方里麻黄仍然有宣肺作用。宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。因为他宣肺要畅通水道,宣降相应,宣肺以后畅通水道,同时兼有一定的疏散外来风邪作用。全方虽然偏温,但利用它宣肺力量大,能够畅通水道,治疗水肿,治疗风水证。由于风水挟热,整个证偏热,所以麻黄石膏相配,石膏量偏大。还是这种基本结构。

麻黄石膏用量比例 

麻黄石膏用量比例 主要功效
大青龙汤 2:1 麻黄主要是散邪(风寒)
越婢汤 3:4 宣肺力大,全方治风水为主
麻杏石甘汤 1:2 麻黄宣肺平喘,全方清热为主

一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它,大青龙汤,麻杏石甘汤,越婢汤。


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