什么是心律失常

2014-11-25  白龙书屋

什么是心律失常

正常人的心律是由窦房结产生的冲动控制的,所以称之为窦性心律,换句话说也就是正常心律,当然,窦性心率总是超过100次/分(窦性心动过速)或者不足60次/分(窦性心动过缓)也不好。

那么,凡是由窦房结之外起源的心律都算是心律失常。虽然也可能因为窦性心动过缓而由心脏其他部位产生异位冲动来控制心跳(这种情况一般称之为逸搏),但我们临床上见得最多的是快速的心律失常,也就是心动过速。心动过速是一组很复杂的心律失常,包括很多种情况,本文只对其中最常见或者最重要的几大类进行简要的介绍,以便广大患者准确理解自己的病情。

心动过速可以根据病灶好起源部位分成几大类:

1,房性心动过速:由右心房或者左心房产生的超过100次/分的心动过速;一般都是由于年龄增大、感染、基因变异、心脏瓣膜病变、心脏外科手术、过度劳累或者长期酗酒等等因素引发。主要包括:

   1) 局灶性房速:往往见于青少年或者老年人,病灶比较局限。主要表现为短阵的心动过速,每次发作可能只持续数秒钟,但反复发作,劳累和紧张时往往发作得比较频繁。这种房速多数情况下没有太大危害,一般采用药物控制即可,必要时也可以采用消融根除,而且总体成功率相对比较高;

  2)外科瘢痕性房速:是指接受过心脏外科手术的患者术后由于外科手术疤痕所导致的心动过速。往往和心房扑动并存。一般都需要进行导管消融才能根除,而且对医生的水平及经验有一定的要求;

3)心房扑动:包括I型(典型性)房扑和II型(非典型性)房扑。对于I型(或者典型性)房扑,有经验的医生的消融成功率一般在90%以上甚至可能接近100%。但II型房扑比较麻烦,往往是做过心脏手术或者接受过心房颤动消融的患者容易发生。它的消融难度比较大,成功率也相对比较低,大致介于50-80%, 取决于具体患者的病情和医生的经验水平;

2,室上性心动过速:主要包括房室结双径路参与和房室旁路参与两大类。那么,什么叫做房室旁路呢?

正常人的心房和心室之间从电流传导的角度上应该是彻底绝缘的,只有一条被称为房室结-希氏束-蒲肯野纤维的类似电线的特殊纤维束来沟通心房和心室的电流传导,让心房和心室有次序地收缩、跳动,为全身供应血液。但某些人的心脏在发育时可能会多长了一丝肌肉(往往比头发还细),这根肌肉丝正好在心房和心室之间的话就可能产生类似电流短路的情况,在心电图上有些人就会表现出心室某些部位的肌肉提早收缩,我们称之为预激综合症,更多的患者平常心电图都是正常的。

       无论是有房室旁路还是房室结双径路,平时绝大多数患者的心电图都是正常的,做心脏超声、CT、核磁、化验也都不会发现有异常,但患者在特定的情况下就会突然感觉心跳加速(自己数脉搏的话可能会发现达到150次/分以上,甚至可以达到200次/分以上),但可能因为深吸气、憋气、咳嗽、刺激咽喉部、按压眼球等被终止,也可能自行突然终止。这种情况就叫室上性心动过速,简称室上速。室上速其实是心动过速中最普通也最容易治疗的一种。打一个通俗的比方,室上速在心律失常专科里就好比普通外科的阑尾炎。得了室上速,唯一的办法、也是最好的办法就是尽早做导管消融。室上速的消融对于做消融的医生来说是最基本的入门手术,安全性和成功率都非常有保证,对于有经验的医生来说,一次治疗的成功率大致在92-99%左右。当然,儿童应该尽量等大一些再做。不过,有少数室上速的患者可能因为旁路和双径路太靠近房室结-希氏束,由于担心手术时伤及正常的心跳通路导致房室传导阻滞(这就需要安装起搏器),因而具有较大的难度。另外个别旁路可能因为位置太深而难以彻底消除。不过,这些都是比较罕见的情况。

3,心房颤动:心房颤动是最常见的心律失常。一般随着年龄的增加,理论上每个人都有发生房颤的可能。除了由于遗传、饮酒、甲亢、心肌炎、心肌病冠心病、风心病等原因引起的房颤,绝大多数人的房颤在目前的医学条件下是很难找出具体的病因的。对于绝大多数老年人来说,主要还是心脏肌肉逐年老化的结果,因此应该坦然面对。

从临床的症状来看,房颤的表现非常多变,相当多的男性患者几乎没有症状,其他患者主要表现为心慌、多汗、乏力、气短等等,也有少数人会在发作时短时间内大量排尿,之后感觉身体疲软难受。还有些患者平常因为心房肌肉老化,导致右心房的窦房结受累,平时表现为窦性心动过缓,心率偏慢,但左房的老化则可能导致心房颤动,这样就表现为多数时候心跳慢,房颤时心跳快,我们称其为慢快综合症。也有患者平常心律还基本正常,房颤发作终止的时候,窦房结一时没能及时重新发放冲动,出现心跳停止,短的1秒多,长的甚至可以达到30秒,这种情况下患者就可能会晕倒,发生危险。不过,房颤的最大危害首先还是表现在对人生活质量的影响上。其次,大概有5%的人可能会发生血栓性脑梗塞或者其他部位的梗塞,而且这种风险随着年龄增大而升高,需要服用华法林或者其他药物来预防。此外,如果患者本身有其他心脏病--特别是心力衰竭,房颤可能会使得心衰加重。

就治疗而言,药物的控制是必要的。特别是因为身体或者年龄情况等因素不适合手术的患者,应该用药物控制。不过,对于符合手术条件的患者来说,导管消融或者外科消融是根治房颤的唯一机会。但是,由于房颤的病灶比较广泛,而且,对于其发生机制目前尚不完全清楚,导致现在治疗的术式多样。不过,根据国际公认的资料看,如果是采用主流的肺静脉大环隔离术,其一次成功率大致在50-60%,其中,年纪相对轻、得病时间较短、超声检查心脏正常的阵发性房颤患者的成功率可能会高到70%多,而年纪大、心房扩大、持续性或者慢性房颤的成功率就会低一些。造成这种状况的原因既和对机制不清楚有关,也和目前采用的手术器材的局限性有关。某些医生可能会在术式有一些改进,但目前来看,一次成功率最多只能到80%左右,而且还不是被普及推广的术式。这就是目前房颤消融的现状。当然,这方面的研究是心律失常领域的热点,未来应该有进步改善的空间,但考虑到医学的严肃性和科学性,在近期内应该不会有太大的突破。

4,室性心动过速:起源于心室的心动过速就是室性心动过速,简称室速。心室是心脏中最重要的部分,血液主要靠心室的强力收缩来输送。而且,由于心房和心室之间存在房室结-希氏束-蒲肯野纤维,好像闸门一样,把上面提到的房速、房扑、室上速等各种和心房有关的心动过速都设定了一个限度,换句话,这些心动过速一般不能畅通无阻地传到心室,而是会被房室结打折扣,这样,绝大多数情况下也就没有生命危险。

但是,室速则是直接发生在心室,没有房室结作为闸门来保证安全,而且,发生室速一般就意味着心室肌肉有病变,这种情况下,室速的风险就大大增加了。实际上,许多医生对心脏病比较头疼是因为怕心律失常,而心律失常中最危险的情况主要就是室速以及它最高的层次--室颤,它会导致患者在极短的时间内突然死亡,亦即猝死。

不过,室速中也有一类发生在心脏基本正常的患者中的特发性室速,相对来说,这类室速的危险性比较低。其中最主要的是流出道室速和分支性室速。但对于右室心肌病室速、冠心病室速、肥厚性心肌病室速、扩张性心肌病室速以及其他的器质性心脏病的室速,不仅危险性最高,而且治疗难度也最大。这方面可以查阅我撰写的相关内容。

对于有过晕厥或者眼前发黑的患者,应该尽快到心律失常专科进行检查,必要时应该安装除颤器,也叫ICD。不过,必须指出,某些特发性室速也会有晕厥或者黑朦,但不应该轻率地安装除颤器,而应该考虑导管消融,这不仅花费低,关键是可以彻底根除。

对于有可能导致死亡的器质性室速,除了安装除颤器之外,也可以考虑导管消融。但是,这类心动过速的消融是难度最大的手术。不仅患者应该谨慎选择,医生也应该严格按照相关规程实施。而且,由于是在最关键的心室进行消融,患者和医生必须都要意识到尽量保护患者心室肌肉的重要性,不应该追求所谓“完美的”治疗效果,以避免过度治疗对患者带来的远期潜在危害。

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