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2014-11-23 09:03:03|
少阳不利与慢性肾衰+复方猪苓汤.慢性肾小球肾炎 +柴苓益肾汤.肾病综合症
少阳不利与慢性肾衰
﹌芳亦當歸少阳不利主要反映胆和三焦的病机变化。《素问·阴阳离合论》说：“太阳为开， 阳明为阖，少阳为枢”。胆属少阳，枢司开阖，升达出入，调和表里。病邪内犯少阳，胆府受累则疏泄失常，相火内燔，蒸腾上冲，亦可影响脾胃运化以及中焦气机的升降。慢性肾衰内有固邪留滞或外邪内传，每每影响少阳枢机，胆火内郁上炎，则口苦、咽干、目眩；干犯脾胃，则恶心呕吐、脘腹闷胀；邪气盘踞少阳，经气不利，则见胸胁苦满等症。
依据《内经》、《难经》所述三焦的概念，三焦的病机可分为两方面:一是三焦为腑的功能是主司运行水液和通行元气，故其病机与其行气，通水功能的障碍直接有关；二是以三焦分部归属脏腑，故其病机多与其所属脏腑的功能失调密切有关。
运行水液和通行元气为三焦的主要功能，故其病机变化当以水不得通而为 肿、气不得行而为胀为主。虽然其他脏腑病变亦出现胀满、水肿，但三焦病变则以此为主症。且其他脏腑病变时又可影响三焦的通利而加剧上述诸症。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀。”《灵枢·五隆津液别》说：“三焦不写，津液不化……留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”《诸病源候论·三焦病候》又记载了三焦之气有余与不足的病机病候：“三焦气盛为有余，则气胀满于皮肤内，轻轻然不牢，或小便涩，或大便难，是为三焦之实也，则宜下之。三焦之气不足，则寒气客之，病遗尿，或泄利，或腹满，或食不消，是三焦之气虚也，则宜补之。”三焦之气有余而见胀满、二便不利，乃与其气行受阻有关；三焦之气不足而见遗尿、泄利、腹满诸症，盖由其 气行无力所致。
三焦失于通利而致气机升降失司和水液运行障碍的病机对全面认识和把握慢性肾衰的因机证治具有重要指导意义。慢性肾衰在古代中医文献中，根据其少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐等临床表现，病情演变经过和预后，常将其归属于“癃闭”、“关格”、“肾劳”、“溺毒”等范畴。对于癃闭与三焦的病机关系，《灵枢·本输》篇说：“三焦者，……实则闭癃。”关格是小便不通与呕吐并见的中医病名，《伤寒论·平脉法》说：“关则不得小便，格则吐逆”。《证治汇补》说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应上而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯”。这些描述与慢性肾衰晚期出现的尿闭、呕吐症状相似。究其病机，与 “浊邪壅塞三焦，正气不得升降”密切相关。
三焦所属脏腑的病机可概括为以下几个方面:一是肺、脾、肾、胃、肠、膀胱等脏腑功能失调，导致津液代谢紊乱而出现水液潴留，见水肿、尿少、腹胀满等症。二是三焦运行元气功能减弱，导致某些部位的气虚。如上焦 (心、肺)气虚，则心悸、短气、懒言、语声低微；中焦 (脾、胃)气虚，则食欲不振、腹胀便溏、四肢无力；下焦(肾、膀胱)气虚，则小便量多、遗尿、尿失禁。三是三焦所属脏腑的功能失调而致气机不利。如上焦功能失常，影响精气宣发输布，气机怫郁，可见发热等；中焦功能失常，影响饮食消化吸收，可见腹痛、肠鸣、腹泻或便秘等；下焦功能失常，影响津液下渗，则小便排出异常。总之，三焦病机与有关脏腑病机密切联系。正确理解 这种联系，对认识慢性肾衰与少阳不利的病机关系亦有裨益。
痰湿、瘀血、浊毒与慢性肾衰
1.痰湿：脾肾两虚，三焦不利，引起水液代谢失常，可表现为水肿、水湿、湿热、痰饮等形式。因此，对于湿邪与慢性肾衰的密切关系已无须赘述，湿邪贯穿慢性肾衰的始终。近年来，痰浊伤肾与化痰泄浊方药在肾衰中的应用也日益受到关注。溯源探流，中医有肾为痰之本之说，如《景岳全书?杂证谟?痰饮》说：“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。在脾者，以饮食不化，土不制水也。”并认为肾生痰，多虚痰，虚痰“其来也渐，其去也迟”，故病难治。从临床看，肾病中痰的表现可见素体肥胖，面黄目暗，眩晕呕恶，病程较长，或其人素盛今瘦。实验室检查：可出 现高脂血症、氮质血症、尿毒症等实验室指标的异常，肾脏病理可见有肾脏增生硬化、纤维化等表现。
2.瘀血:慢性肾功能衰竭的各个阶段，均可出现瘀血证。从症状及体征看，慢性肾衰患者面色多见晦滞，舌质淡而色暗，或有瘀点、瘀斑，为有瘀之见症。而且病程日久，“久则血病入络”。从微观辨证来说，慢性肾衰存在的肾小球硬化及间质纤维化，以及存在的高凝状态及微血栓形成，均与中医的瘀血有关。
慢性肾衰瘀血的形成有因虚致瘀和因实致瘀两个方面。慢性肾衰其病机多为本虚标实，脾、肾虚损是本虚的最为关键。脾为气血生化之源，肾通过所藏元气影响其他脏腑从而作用于气血。脾肾亏损，脏腑功能不足，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀”（《医林 改错》）。周学海在《读医随笔·虚实补泻论》也指出：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝”。再者，慢性肾衰多存在着阴血不足，阴血互存，相互滋生，阴血不足，血脉不充，血行不通畅而致血瘀。且阴虚则火旺，血液受灼变粘稠，血行不利而成瘀。
邪实致瘀，主要与水湿、痰浊、湿浊密切相关。对于水湿与血的关系，《血证论》说：“血与水本不相离”，“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”；《金匮要略》说：“血不利则为水”；《素问·调经论》亦说：“孙络水溢则经有留血”。这些论述均说明了水湿内停，气机受阻，气机不畅则血液不能正常运行，而形成血瘀。而且，水湿和血瘀又常常相互影响，形成恶性循环。痰浊属水湿之稠粘者，更易 阻滞气血运行，形成血瘀。湿浊，临床表现为恶心呕吐、脘闷纳差、昏昏欲睡等症状，足见其对气机影响至重至深，自然影响到血液的正常运行。现代研究发现临床上所谓的湿浊之证，与肾功能衰竭时机体血液中的代谢产物如肌酐、尿素氮以及中分子物质的蓄积程度有关，实验证明血液中的这些中分子物质的增高，与其血浆黏度呈正相关，这就为湿浊之邪导致血瘀提供了客观指标和理论根据，同时也是对古人所谓“污秽之血为血瘀”理论的充分验证。
3.浊毒：现代中医学对慢性肾衰尿毒症毒素的蓄积，一般以 “溺毒”、“湿浊”等命名。溺毒是指毒素不能从溲溺排出的一种病证。《重订广温热论》说：“溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视物蒙胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺 臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摄空，舌苔起腐，间有黑点。”原书记述溺毒多发生于温热病，或伤寒坏证（痉、厥、闭、脱），但其证候学特征可与慢性肾衰互参。 以“湿浊”命名，如《中药新药治疗肾炎的临床指导原则》载湿浊证的诊断标准是：①纳呆、恶心或呕吐；②身重困倦或精神萎靡；③血尿素氮、肌酐偏高。中医学认为浊为湿之特性之一，浊即混浊、秽浊之意，指湿邪为病，其排泄物和分泌物等具有秽浊不清的特点。慢性肾衰时患者因尿毒症毒素等作用常出现腹胀、恶心呕吐、纳差、腹泻、便秘，苔腻等症状，符合中医湿浊证之特征。然尿毒症时出现的多种危重症状及皮肤瘙痒，口有尿味等，又非湿浊内蕴所能解释。因此，不少医家针对慢性肾衰患者因尿毒症毒素产生的湿浊证候及邪盛病重之病 变，提出了浊毒概。浊毒是慢性肾衰病程中出现的特征性病理产物，同时又是一种致病因素。一方面引起恶心呕吐、腹胀苔腻等湿浊蕴阻的临床症状，另一方面因毒的作用而引起五脏衰败、邪盛病重之证。从这种意义上说，浊毒包含湿浊之概念，但湿浊并不等于浊毒。浊毒证的提出则更能反映慢性肾衰浊毒致病的病机特点。
对“浊毒”的认识不限于此。除了湿浊蕴毒以外，痰浊、瘀浊均可化毒为害。痰，秽浊之物；瘀，污秽之血。痰湿、瘀血是津血代谢的病理产物，而津血同源，痰瘀相关。在慢性肾衰，痰饮、湿浊、瘀血等病理实邪蕴阻，彼此相互影响，层层相因，裹结日久化毒为害，且一旦痰瘀毒交夹形成，更增加了疾病的顽缠性、疑难危重 形成，更增加了疾病的顽缠性、疑难危重性。由此，从“痰（湿）瘀毒相关”这一学术论点来认识“浊毒”的涵义，对全面认识浊毒在慢性肾衰发病中的作用，并指导临床辨证施治有重要意义。
健脾补肾,和解泄浊治法的确立及组方
基于上述，慢性肾功能衰竭营养不良的主要病机是脾肾两虚，少阳不利，湿阻血瘀，浊毒留蓄。脾肾两虚是发病之本，浊毒留蓄是发病之标，系本虚标实之病，晚期可出现多脏器疾病。因此，确立治法为健脾补肾，和解泄浊。并椐此研制成“补肾排毒合剂”，药物组成为：柴胡12g，黄芩12g，太子参15g，白术12g，生地黄15g，山茱萸10g，制大黄6g，六月雪30g，土茯苓30g，仙灵脾20g，丹参30g。以柴胡、黄芩和解少阳，疏利三焦；以太子参、白术健脾益气养阴；生地、山 茱萸滋补肾阴，仙灵脾温补肾阳；丹参活血养血通络；制大黄、土茯苓、六月雪泄浊解。
少阳枢机不利是慢性肾衰的主要病机之一，具体反映了胆和三焦系的病理变化，而小柴胡汤不但能和解少阳，更有疏肝和脾，推动气机、协调升降、调谐气血，调和营卫、扶正祛邪等多方面的作用，可达平衡阴阳、安和五脏之目的，故慢性肾衰治从和解少阳首选小柴胡汤。临床实践，治疗慢性肾衰三焦气机失常型：症见面色萎黄，恶心呕吐，口 苦咽干，腰酸乏力，夜尿多，苔薄白，脉细。治以疏利三焦，斡旋中运，取小柴胡汤加减。杜雨茂老中医以小柴胡汤合五苓散加减组成“厥少浊毒两解饮”，调畅厥阴少阳气机，兼利湿泄浊，以治慢性肾衰。
复方猪苓汤.慢性肾小球肾炎
复方猪苓汤：猪苓9g、茯苓9g、阿胶9g、泽泻9g、滑石9g、生黄芪15g、芡实12g、菟丝子12g；每日1剂，水煎服，治疗3个月。
中医学对慢性肾炎的认识
㈠慢性肾炎在中医文献中的记述
慢性肾炎在中医文献中无名，涵盖在水肿、腰痛、癃闭、尿血、虚劳、小便不利、眩暈等病的范畴,在病因病机方面，历代医家普遍认为水肿、尿血等慢性肾炎主要的症状、体征，与外感六淫中的“风邪”、“水湿”有关。《诸病源候论》也认为:“风邪入于少阴则尿血。”另外，古人也认识到血瘀是导致水肿的重要因素,如《血证论》说:“瘀血流注亦发水肿者,乃血变成水之证。”除了有风湿、瘀血等实邪因素外，还有机体脏腑虚损的一面，根据中医学“邪之所凑，其气必虚。”及“正气内存，邪不可干。”的发病学 原理，认为本病的发病是在脾肾虚损的病理基础上所形成。在治法方面，《内经》首先提出“去菀陈莝…开鬼门，洁净府”的治则。《千金方》提出水肿忌盐的主张。张仲景继承《内经》的学术思想，并具体地创造了治疗方法与方药。历代先贤对本病的认识为后人积累了丰富的经验。
㈡《伤寒杂病论》对辨治慢性肾炎的贡献
东汉.张仲景对本病从临床表现，病因病机及治则方药等方面，均有准确详实的记录。他不仅继承并发展了《内经》中“风邪犯肾”“肾风”等理论观点，提出了其独具慧眼的临床见解。如桂林古本《伤寒杂病论》载：“风为百病之长，……中于项，则下太阳。甚则入肾。”“风病，面浮肿，脊痛不能正立，隐曲不利，甚则骨痿，脉沉而弦，此风邪乘肾也，柴胡桂枝汤主之。”且认识 到，水肿的产生，与五脏关系密切，系多种因素互相影响的结果，如其在《金匮要略》中又曰：“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难，肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其脚逆冷。”这是对慢性肾炎肾病型患者病因病机、症状、體征的准确描述等。该书又曰：“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目暝,兼衄,少腹滿,此为劳使之然。”此类似慢性肾炎并发感染以及贫血,出血等肾功能不全的论述。在治疗方面，不仅提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”的治疗原则，至今对临床仍具有普遍的指导意义。且《金匮要略》中更单独设立“水气病脉证并治第十四”，无论从病因、病机、临床表现、治疗原则及遣方用药等方方面面，详加论述，诚为后世之典范。《伤寒论》中也 记载了众多的效方，如：发汗利饮之大、小青龙汤、通阳化气利水之五苓散等苓桂剂、温阳利水之真武汤、和解少阳之柴胡剂、以及本研究所选用的猪苓汤等等，猪苓汤更是开国医滋阴清热利水之先河，所有这些方药无一不是得到历代医家所赞赏的肾炎验方。仲景对本病划时代的见解，为后继者树立规范，从而奠定了中医治疗慢性肾炎的根基。
㈢ 慢性肾炎阴虚水热互结致水肿机理及其增多原因之探讨
慢性肾炎多为水气为患，脾肾阳气不足，致脾不运化，肾失气化，津液不布，聚而为水，此机易为医者所识，亦是传统中医理论认识水病的切入点，故古往今来，水肿之机，多重阳（气）虚而轻阴虚，水肿之治，亦多重温阳而轻滋阴。其实，慢性肾炎（水肿）中多有阴虚水热互结之机内存，是机同样可致水肿、蛋白尿、血尿等。中医的理论认为，肾中的精气,分为阴阳,互相维系,当各種原因导致肾阴亏虛之时,皆可导致肾精不足,气化失常,此其一,其二,肾阴不足,关门失于濡养而不利,其三,肾阴不足,易生邪火,湿热下结,气化不行,三種原因综合而致水道不利,水湿内停,表现为水肿之证，从而形成阴虚水热互结的局面。肾阴亏虚，湿热内停，下焦气化不利，不仅水湿内停，外溢肌肤而发水肿，且关门失约，精微外漏，随尿而排，则可表现为蛋白尿；同时，湿热下聚深入血分，迫血妄行，又可产生血尿等。而蛋白外漏，血自尿渗，二者皆属阴类，更加重了阴虚；阴虚甚而虚火剧，从而形成了恶性循环。由此可见，阴虚水热互结亦是慢性肾炎的常见病机之一。
另外，有学者调研了五十年代至八十年代全国大部分地区有关慢性肾炎的资料表明：五、六十年代全国大部分地区慢性肾炎的证候均表现以脾肾阳虚为多见，平均在50%以上；七十年代则下降至30%以下；至八十年代则不足15%；而八十年代阴虚证则高达40%以上。还有学者通过对4年间所诊治的100例慢性肾炎病人进行分析后发现；肾虚占76%，而肾虚中又以阴虚为多见（45/76）；也有学者对1894例慢性肾炎病人进行统计分析，结果表明阴虚占22.44%（425/1894）。尽管统计数据不尽一致，此可能与统计方法不同所致，但总体趋势表明，阴虚之证在逐年上升，推测形成阴虚的原因似与下列因素有关：①体质因素：临床实践显示慢性肾炎多发于青少年时期，其发病年龄平均为27.8岁，因为此时肾气充盛，阳长最旺，而阳盛易伤阴，故易出现阴虚倾向。②疾病因素：近年来激素、细胞毒类药物、雷公藤、昆明山海棠及利尿药的广泛应用，容易耗伤阴液，而久病及过用温燥、苦寒、清利破瘀等药物，皆可伤阴。蛋白为人体的精微物质，蛋白从尿中流失过多，也可造成真阴亏虚，水火不济。③生活因素：房事不洁，劳累过度，七情内伤，饮食失调皆可导致阴津耗损。④社会环境因素：近年来全球性变暖及难以遏止的环境污染等，致热毒蔓延，耗伤阴津，最易导致阴虚火旺之证。加之人们生活方式的改变，各种压力的剧增等，都可产生阴虚火旺之证等。 阴虚之证一旦形成，阴虚失滋必然虚火内盛，而慢性肾炎毕竟属水气为患，故其病机，既有阴虚火旺，又兼水湿内停，形成阴虚水热互结证。
㈣ 滋阴清热利水法的确立及其猪苓汤治疗慢性肾炎的疗效
如上所述，慢性肾炎的中医病机中，阴虚水热互结占有重要位置，且近年来有不断上升的趋势，针对是证之治，若一味清热利水，则易加重阴伤，而单纯滋阴，则又易加重水湿，故宜综合立法，采用滋阴清热利水大法，选用仲景名方猪苓汤。猪苓汤乃张仲景针对阴虚水热互结之机所创，该方首见《伤寒论》阳明病篇223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”该证是由于阳明热证误下后，邪热未除，且津液受伤，水气不利所致。阳明病热盛于外则脉浮发热；津伤则渴欲饮水；水气内停则小便不利，本证的病机是津伤有热，水气不利，治疗以清热滋阴利水为法。用之于临床不必拘泥是否由阳明热证误下，凡病机的对者，皆可使用。该方在少阴病篇另有一见，如319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”当属少阴热化，主机亦为阴虚水热互结，故可通用之。该方由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成，猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泻以利；滑石甘寒，既能清热，又能利水，一物而兼二任；阿胶血肉有情之品，咸寒润下，育阴清热，对阴伤而有热者尤宜。五药配伍，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，共凑水利、阴复、热清之效。
近年来，猪苓汤对慢性肾炎之治，取效较佳，如有学者对临床以猪苓汤进行治疗的106例医案进行统计，慢性肾炎排在第2位，另一学者所统计的119例病案中，慢性肾炎亦是名列前茅。杜雨茂教授以猪苓汤化裁，治疗慢性肾小球肾炎效果显著，认为临证之时，在准确辨证的前提下，灵活运用猪苓汤，多可随手取效[7]。动物实验证实，猪苓汤可以增加无损性大鼠肾组织血流量，抑制免疫复合物及大鼠尿蛋白排出量，减少肾湿重。还可以减少实验大鼠尿N-乙酰-P氨基葡萄糖苷，降低24小时尿蛋白，降低血肌酐，提高肌酐清除率，肾脏的病理也有所缓解。实验发现猪苓汤能有效抑制系膜细胞增生，降低血肌酐、尿素氮，减轻血尿和蛋白尿症状，减缓肾功能损害。通过抑制IL-1β、IL-6、TNFα三种细胞因子的活性可能是他作用的靶点之一。进一步研究发现，猪苓汤可以显著抑制IL-6mRNA的表达，提示其可能是通过基因调控层次发挥作用，即抑制相关细胞因子的基因表达从而达到抑制细胞因子活性的目的。刘渡舟教授针对增殖性肾炎“阴虚水停”的病理特点，结合多年临床经验，拟出“滋阴利水复方”（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、白芍、女贞子、旱莲草、山萸肉、白茅根、半支莲、茜草、益母草等），治疗肾炎有良好效果，该方可通过抑制肾小球系膜细胞（MC）分泌细胞因子白细胞介素（IL—6）、肿瘤坏死因子（TNF-a）及抑制系膜基质胶原合成等环节来阻止肾小球系膜增生，从而防止肾小球硬化的发生，据研究表明，此方能明显减轻肾炎大鼠的蛋白尿，有良好的利尿止血作用，能消除氮质血症，拮抗脂质过氧反应，抑制肾小球系膜细胞增生和系膜基质增加。证明其滋阴利水复方是临床治疗肾小球肾炎的有效方剂。中医研究认为系膜增殖性肾炎的病机多为阴虚湿热互结，与猪苓汤病机相似。有学者用加味猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、丹参、益母草、白茅根）治疗原发性系膜增殖性肾炎进行实验研究，认为加味猪苓汤可能是通过抑制细胞因子的基因表达、降低细胞因子的活性对原发性系膜增殖性肾炎产生治疗作用。也有学者用加味猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、生杭芍、益母草等）来治疗系膜增生性肾炎，发现该方能有效地抑制肾小球系膜的病理性增生，而该方对MsPGN的治疗机理可能是①调节机体免疫，减轻IC对肾小球的直接损伤，降低肾小球滤过膜的通透性。据报道，猪苓、茯苓、泽泻等药都具有调节机体免疫功能的作用，阿胶能降低毛细血管的通透性；②祛除病灶与修复肾组织同时兼顾。该方药在利水祛邪的同时，又能滋阴固肾，既有利提高肾小球滤过率，使毒物外排，又不至于使尿中蛋白质丧失；③抑制系膜细胞增生和系膜基质分泌。
综前所述，猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证其疗效是肯定、确切的。本次临床研究中，此亦得到再次印证。
㈤运用猪苓汤治疗慢性肾炎之不足
我们在临床应用中发现，单纯使用猪苓汤治疗慢性肾炎亦存在诸多不足。其一：长期应用易致脾肾阳虚，使症候复杂化，且不易纠正；其二：该方补益之力不足，肾阴恢复较慢；其三：该方虽在短期内可减缓或消除临床症状，但对多种实验室指标特别是蛋白尿的治疗疗效欠佳。据此，我们推测慢性肾炎阴虚水热互结证在其发展过程中，与其它疾病的水热互结证 存在着差异，有其自身的疾病规律，即存在脾肾气虚的另一基本病机。这也可能是治法与证候较为的对，而疗效欠佳的另一原因，治疗时应继承和发扬张仲景辨病辨证相结合的学术思想，从疾病本质入手，探索其“病”的规律，即其基本病机，予以照顾，既辨证论治，又辨病论治，方可进一步提高疗效。
㈥ 脾肾气虚病机与慢性肾炎之关系
在临床研究中，我们发现慢性肾炎在发生发展过程中与脾肾之气紧密相联。诚如《素问.阴阳别论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾。”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水从其类也。”慢性肾炎病程一般较长，常经年累月，以正虚为本，正虚之中又以脾肾气虚最为基本。就慢性肾炎的基本病变而言，均有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿和后期的贫血，此皆与脾肾气虚密切相关。脾主运化，属土而制水，当脾虚之时，运化无力，则每每导致水湿内留，外溢肌肤而为肿。脾虚不能运化和统摄水谷，清阳不升、精微流注，形成蛋白尿，脾失统摄，血不归经，则为血尿，观慢性肾炎后期，多有贫血表现，多是由脾虚气血生化无源所致。而肾为先天之本，内系元阴元阳，又主水，肾气虚，下焦气化无力。使水液潴流，精关不固，蛋白下泻于尿中，肾精亏乏，无以化血，可导致贫血等，再者，慢性肾炎系机体自身免疫性疾病，根据大量的研究证明，中医的脾肾与机体的免疫功能方面有一致之处。首先，脾肾功能正常则机体的免疫系统稳定，反之，脾肾功能受阻，多表现为免疫功能紊乱，从而发生一系列的病变。可见脾肾二脏与慢性肾炎密切相关。
近年来，有学者认为慢性肾炎在发生发展的过程中脾肾之气尤为关键,如学者郭代岱认为脾肾两虚是慢性肾炎的主要内因，脾虚则运化失职，难以摄取精微；肾虚则开合不利，不能固摄肾气。叶任高等报告，慢性肾炎是在脾肾两虚的基础上夹杂水肿，湿热，瘀血等证侯，其病变规律为先伤于气，后损及阴，终致阴阳俱损。孙伟运用健脾益肾补气法治疗慢性肾炎102例，取得良好效果，认为脾肾气虚是慢性肾炎的基本病机，即：脏腑虚损的病位在脾肾，病理机制为脾肾气化虚弱，病情发展变化的重要原因在于正虚夹邪。任秦有等认为本病的根本是脾肾虚弱，精关不固精气下泄所致。有学者用健脾益肾法为主治疗单纯C3系膜增生性慢性肾炎收到良好效果。时振声认为蛋白尿是肾不藏精，脾不摄精，或脾不升清，精气下陷而出现 。王惠英总结吕仁和教授经验，认为“蛋白质为人体的精华物质，由脾化生，由肾封藏，精气为水谷精微所化，来源于后天之本——脾胃，故肾气虚，气化无权，精关不固，封藏失司，精微下泄，则蛋白质随小便漏出。现代医学还认为，各类肾小球肾炎和肾病综合征常有血液高凝状态的表现，而以膜性肾炎尤为突出，并且凝血启动是导致病变持续发展和肾功能进行性恶化的重要因素之一。而许多学者研究表明，活血化瘀法能够改善肾小球疾病的高凝状态。耿丽芬等通过益肾健脾方治疗膜性肾炎的动物实验研究进行探讨，实验结果提示，益肾健脾也能改善高凝，说明健脾益肾是治疗慢性肾炎的基本大法，不仅能治疗本虚证，还能通过扶助正气，调和气血达到减轻或消除瘀血病变的目的。
由此可见，脾肾气虚是慢性肾炎普遍共存的基本病机，健脾益肾则是治疗慢性肾炎的常用法则之一。
㈦脾肾气虚与阴虚水热互结关联探讨
如上所述，脾肾气虚作为慢性肾炎最基本的病机，可存在于多种证候，在其病变的某一阶段，阴虚水热互结可能作为其外在之表现，而脾肾之气实早已暗耗但不甚，故无外症可寻，因此医患双方容易麻痹。中医的证有其自身的特点，既决非一成不变，而是始终处于一个恒久的动态变化之中。特别是慢性肾炎的患者，病程多经年累月，其治疗更非一朝一夕，故正虚邪实之间此消彼长，错综复杂。二者之间，常相互转化，首先，阴虚水热互结证可转化为脾肾气虚。随着病程的迁延，病势的发展，始虽阴虚为主，久久脾肾气虚之象必然外露，即可能表现为气阴两虚证，甚则阴阳两虚证，此为临床实事。有学者研究43例慢性肾炎阴虚证患者，发现治疗1年后主证仍为阴虚者仅剩24例，占55.81%；转为气阴两虚者17例，占39.53%；转为气虚者1例，占2.33%；转为阴阳两虚者1例，占2.33%。其研究结果提示慢性肾炎阴虚证的演变过程为：一般阴虚证多为原发证型，亦有一部分肾气（阳）虚应用大剂量激素类或温补太过转为阴虚者。其发展转归则向耗气伤阴的气阴两虚型演变，甚者病情进一步发展深入，阴损及阳，阳损及阴，导致阴阳两虚或气血阴阳俱衰。根据该学者以往的资料提示，随着病程的进展，肝肾阴虚逐渐减少，而脾肾气阴两虚及阴阳两虚增多，这可能是慢性肾炎的主要传变规律。据此，我们认为阴虚水热互结证本身就存在着脾肾气虚这一基本病机，随着病情的自然发展趋势或由于治疗的失当，阴虚水热互结证容易走向脾肾气虚证或气阴两虚、阴阳两虚证之路。再则，脾肾气虚易致阴虚：对此，《灵枢.本神篇》早有言及：“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”道出两者相互依存之关系。首先，脾肾气虚，气不化津，可直接导致阴虚；脾肾气虚，不能固精，精微外漏，加之津液不布，化为邪水，致阴津亏少；又可间接造成阴虚水湿内停，郁而化热，则湿热成矣。阴虚水热互结又可导致脾肾气虚，津液亏少，不能寓气，久致气少；加之水热互结阻碍气机，耗伤正气，久亦致气虚。对此，另一学者通过对193例慢性肾炎患者电脑数据分析，归纳出5条病机变化规律，其中第4条：一般变化规律是先伤于气，后损于阴；第5条：必然转归是气阴两虚或阴阳两虚。可见，阴虚水热互结与脾肾气虚之间互为因果，狼狈为奸，是故病情之错综复杂更甚矣。
鉴此，我们推测：慢性肾炎阴虚水热互结证本身即存在脾肾气虚的另一基本病机，及阴虚水热互结证朝脾肾气虚的方向发展是其固有之规律。同时，由于脾肾气虚，更加重了阴虚水热互结，形成恶性循环。是故，在阴虚水热互结证之初、脾肾气虚尚不明显时，即是病情进退之关鍵时期。如果能剖析疾病的本质,捕捉时機,适当给予兼顾，随机佐入补脾益肾之品,是能够較好地把握住慢性肾炎的转归和预后。受此思想的启发，我们拟定了滋阴清热利水结合健脾益肾的大法。
㈧ 辨病辨证相结合之探讨
针对本病之机，在治法上应采用辨病辨证相结合的方法，使两者相辅相成，以增加疗效。首先，针对阴虚水热互结之证，采用滋阴清热利水法，补泻并用，使祛邪不伤正，扶正不恋邪，阴复水去热清，有利于脾肾之气的恢复和临床症状的消除。其次，针对本病脾肾气虚的固有病机，配合健脾法，使脾气健运，滋化源而生阴津、化水湿而消水肿、使精微生化有源及统摄在体内，使精微不无故流失。配合益肾法，促进肾气化生为肾阴以滋养全身；肾精充盛，气化正常，水液得以排出，精微物质得以化生，藏于肾中，不致于下泄无度，从而有助于肾阴恢复和水热祛除。
故此，我们采用滋阴清热利水辨证论治为主，辅以健脾益肾辨病论治，如此辨证辨病有机结合，以期提高临床疗效，探索经方辨治今病的新方法。
㈨健脾益肾药的选定及研究
大法既定，选药尤应谨慎，力争久服无弊。因此，在选用补脾益肾药物时，首应注意两点：①补气而不伤阴助热；②对慢性肾炎效佳。我们在众多有健脾益肾作用的药物中选择了黄芪、芡实、菟丝子三味。黄芪的选择上，舍蜜炙用生品，《景岳全书》有云：“味甘气平，气味俱轻，升多降少，阳中微阴，生者微凉…。黄芪为补脾益气之首选药，生用性平，不伤阴津，且通过补气升阳，外可抵御邪气的侵袭，内使精微物质得以统摄在内，而化生气血，产生阴津；其利水消肿之功效与猪苓汤中的利水药相配伍，更有相互辉映之妙。现代研究表明，黄芪能改善肾功能，利尿，促进骨髓造血功能，可使蛋白尿、血尿明显改善，血压下降，血肌酐、尿素氮明显改善，有效率80%以上，为现代治疗慢性肾炎的首选药物。近来，对该药的研究报道颇多，如：实验研究表明黄芪能改善慢性肾炎患者异常的血液流变学，抑制抗进的血小板功能，其机理与黄芪能增强红细胞变形能力及调节花生四烯酸代谢，抑制血栓素合成，调整血栓素和前列环素平衡，以及使血小板内CAMP升高有关 。是俊凤等用黄芪注射液治疗以蛋白尿为主的原发性肾小球肾炎30例效果显著，黄芪控制肾性蛋白尿可能与其含硒有关。黄芪还可以减少肾小球系膜区免疫复合物沉积，促进单核—巨噬细胞的吞噬功能，提高肾小球系膜区对沉积于局部IC的吞噬和清除功能。慢性肾炎患者往往有T淋巴细胞亚群的比例失调，功能紊乱。黄芪对T淋巴细胞具有调节功能。动物实验说明，黄芪具有免疫增强和免疫抑制的双重调节作用，低浓度黄芪可促进淋巴细胞转化能力，而高浓度反而使之受抑 。朱汉威等报道，系膜增生性肾炎患者SIL—2R明显升高与其免疫调节功能紊乱有关，黄芪能诱生IL-2，但浓度高黄芪在体外实验中却抑制了IL-2的生成，证实黄芪具有免疫调节的双相性。曹礼应等报道黄芪能降低慢性肾小球肾炎患者血IL-6水平。
芡实与菟丝子是较好的健脾益肾药，对此，古籍早有记载。如《本草分经》认为芡实一药：“甘平而涩，补脾固肾，助气涩精。”《景岳全书》则曰：“味甘，气平，入脾肾两脏。能健脾养阴止渴…补肾固精。”《本草备要》认为菟丝子：“甘辛和平，凝正阳之气，入足三阴，脾、肝、肾。强阴益精，温而不燥，不助相火，治五劳七伤…菟丝益阴清热。”现代研究亦资古人之见，药理研究表明芡实能明显的消除慢性肾炎所致蛋白尿。有学者用芡实合剂治疗慢性肾炎蛋白尿37例取得较好疗效，菟丝子具有增强免疫作用，能促进体液免疫，细胞免疫及网状内皮系统吞噬能力。有报告菟丝子黄酮能提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能、活性E-玫瑰花结形成率和抗体的生成，增强免疫功能。
该三味药共举健脾益肾，补气益精，促气化，而生津液，更可贵的是，三者皆无伤阴助热之弊，使慢性肾炎患者久服无忧，与本病之机较为的对，是故在猪苓汤中加入三味。
㈩蛋白尿与复方猪苓汤关系的探讨
蛋白尿在传统的中医范畴内没有恰当的病名，因而难以从古代文献中借鉴，对此类患者，传统的宏观辨证显然有所不足，必须与微观辨证相结合，方能把握疾病的本质。中医理论认为，本病的发生多属水谷精微不得封藏而外流所致，如《诸病源候论》所言：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也。” 长期以来一直认为蛋白尿仅仅是肾脏疾病的结果，但近年来对以往资料的回顾分析及大量的实验研究结果显示，尿中蛋白质的成分和量的异常不仅是病变的指标，而是与肾小球疾病的进展关系密切，蛋白尿可能作为一个独立的致病因素参与肾脏损害的病理过程。在临床研究方面，许多种肾脏疾病患者尿蛋白量与肾衰速率呈明显相关关系，提示蛋白尿在进展性肾功能衰竭的发展中起着一定作用。Cameron等曾观察40例肾活检证实为局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）患者，随访6-16年后，临床表现为持续性肾病综合征（NS）者比仅有少量蛋白尿者预后差。他们在膜增殖性肾炎患者中观察到类似结果，持续大量蛋白尿是预后不良的标志。膜性肾病也同样如此。Erwin等发现41%表现为NS的膜性肾病患者，平均随访54.8个月后发展为进行性肾功能衰竭，明显高于非NS患者。即使在免疫介导的系膜增殖性肾炎，特别IGA肾炎，蛋白尿＞1.0g/d是预后差的一个标志。动物研究方面，大鼠切除部分肾组织，可出现蛋白尿，最终导致进行性肾功能不全。Anderson等发现，在部分肾切除大鼠动物模型，尿蛋白还与间质病变的发生发展有关联。因此，蛋白尿不仅作为肾脏病变程度的标志及肾脏疾病的结果，也是一个独立持久的致病因素参与肾脏的病变过程。蛋白尿漏出反复或持续存在，将对肾脏组织造成损壞，对機體亦有重大影响。尿蛋白漏出过多，加重肾小管需血、耗氧不足的矛盾，导致肾小管变性萎缩。使肾小球压力增高，肾小球动脉硬化，使肾小球萎缩。大量蛋白丢失，血浆蛋白下降，肾脏组织中细胞容易发生变性，终使肾小球萎缩。长期大量蛋白丢失，使血浆白蛋白降低，血管内胶體渗透压也就下降，使血管内的水份漏入组织皮下等处，形成水肿，长期低血浆蛋白易出现腹水，由于尿蛋白大量丢失，尤其在低蛋白饮食时，易引起继发性贫血及胃肠道症状。有学者认为,予低蛋白饮食及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后，随着尿蛋白的减少，肾功能恶化亦明显缓解，这可通过近十几年的报告结果得出结论，低蛋白饮食，ACEI确有保护肾功能之作用。可见，降低蛋白尿有助稳定肾功能，有效的控制蛋白的流失对慢性肾炎的预后有重大意义。
我们在临床研究中发现，治疗组尿蛋白疗效的显效率为69.9%，总有效率为86.7%，而对照组尿蛋白疗效的显效率为26.6%，总有效率80%，两组比较有显著性差异（P<0.01），说明治疗组的尿蛋白疗效较好。我们再以两组患者治疗前后的蛋白尿24小时定量进行比较，治疗后与治疗前经t检验比较，均有非常显著性差异，治疗组P<0.01,对照组P<0.01，两组之间用t检验比较，有非常显著性差异P<0.01，治疗组对蛋白尿有较好的控制作用，这可能因为治疗组方中的黄芪一药能补益脾气，脾气健运，一方面使精微物质生化有源及封藏于内，另一方面，由于慢性肾炎患者抵抗力较差，极易反复遭受外感，邪气客体，每每加重蛋白的流失，于病情不利。黄芪补气升阳的作用既可增强机体的免疫力，使未病者防邪内侵，已病者得以驱邪外出，也使蛋白质不至于从尿中大量流失致使病情恶化。此外，黄芪尚有利水消肿之妙，与猪苓汤中的滑石、猪苓、茯苓、泽泻相伍，利水功效大增，有助慢性肾炎水肿的患者排除水湿。足可见该组患者的蛋白尿控制较好，与黄芪密切相关。另外，治疗组方中芡实与菟丝子，前者涩脾精，后者固肾气，两药健脾益肾，固涩蛋白。因此，治疗组对蛋白质控制较好，不无道理。
红细胞与复方猪苓汤关系的探讨
中医对血尿的形成有一定的认识，可见于《素门.气厥论》“胞移热于膀胱，则隆，溺血。”《金匮要略》认为“热在下焦则尿血。”《景岳全书.气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则壅、溺血。”《证治汇补》更概括了血尿的病因病理曰：“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳。”古人对血尿的病因病机有较一致的看法，即多由热迫血行所致。就本病病机而言，热有虚实之分。首先，肾阴不足，易产生虚火，虚火内盛，灼伤血络，则迫血妄行而尿血，此为虚热所致；再者，湿热为患，久蕴体内，日久亦深入扰及血分，血不循经，则溢出脉外，形成血尿，此为实热所致。虚实胶结，故使病情复杂，血尿不易消除。因此，在用药上宜滋阴养血而不腻湿，清热利湿而不伤津为主。
古人对血尿的认识仅局限于“肉眼血尿”，从临床看来，大部分慢性肾炎患者都不伴“肉眼血尿”，多表现为镜下血尿，此类患者若不经检查，往往坐失良机。现代医学认为，血尿是泌尿系统常见的临床症状之一，因此，鉴别肾小球性与非肾小球性血尿对临床诊断和治疗有重要意义。近年来，关于血尿来源的诊断方法多种多样，如有学者以尿棘形红细胞观察，同时结合尿红细胞平均容积测定对鉴别肾小球与非肾小球性血尿颇有价值。有学者用尿微量蛋白测定法作为鉴别肾小球与非肾小球性血尿的检查手段。也有学者认为以MCVB-MCVU的平均值来诊断血尿的来源，具有无损伤、客观、准确的优点，是一种简便、有效的方法。可见正确判断血尿的来源对于慢性肾炎的诊治具有重要的意义。属肾小球病变的血尿，红细胞有明显变形、破损、数量较多。根据报道，慢性肾炎血尿患者存在不同程度的血液高凝状态，而血液粘滞度增高又进一步促使血管内血栓形成，所以慢性肾小球肾炎血尿患者高粘综合征可能是导致肾小球微循环功能障碍，促使肾功能恶化的重要原因之一。另外，患者血尿的多少与病情密切相关，血尿多表明肾炎活动；血尿消失则病情趋于稳定，治疗有效。西医目前多采用抗凝促纤溶或血小板聚集抑制疗法，有一定疗效。
我们在临床研究中发现，治疗组尿红细胞疗效的显效率为37.5%，总有效率为75%，而对照组尿红细胞疗效的显效率为22.2%，总有效率72.3%，两组比较无显著性差异（P>0.05），说明两组均能良好地改善尿红细胞而且疗效接近。我们再用两组患者治疗前后的尿红细胞计数进行比较，治疗后与治疗前经t检验比较，均有显著性差异，治疗组P<0.05,对照组P<0.05，两组之间用t检验比较，无显著性差异P>0.05，说明两组对尿红细胞皆有较好的控制作用且疗效接近，可能与两方中皆有阿胶及滑石有关。阿胶既养血，又止血，滋养阴液，使虚火得降，血循经而不妄行；滑石既利湿，又清热，使湿热祛、血分宁；湿利气化行，亦有助津液的化生。是故，两组疗效相似。需说明的是，治疗组方中的黄芪、芡实、菟丝子三药，对血尿虽无明显的治疗作用，但从整体疗效来看，亦不存在着任何伤阴、助热、腻湿及影响阿胶、滑石发挥药效的不良作用。
血肌酐、血尿素氮与复方猪苓汤关系的探讨
此二項指标的異常属祖国医学浊毒之范畴。由于慢性肾炎的患者阴常不足，关门失于濡养，气化不利，无力促使浊毒排去，湿热胶结，加重三焦气化的障碍，阴损日久无以化气，必累及脾肾两脏之气，脾肾之气既损，脾气虚无力卫外，六淫邪气纷纷趁虚内犯，使病情反复，时有轻重，土虚失其运化，则水谷精微生化无源，而水湿不运，久久内舍化为浊毒。肾气亏虚，精血不充，机体失养，气化无力，使固有之精微不保，随尿流失，已生之浊毒不除，内留机体，如此先天不充，后天不盈，正亏邪盛，狼狈为奸，必致浊毒内蕴，犯及脏腑组织，一身病变丛生。现代医学认为，因慢性肾炎病理损害的性质及有否并发症等的不同，预后有明显的差异，伴有高血压、大量蛋白尿及合并感染、血容量不足、使用肾毒性药物等，可加快发展成慢性肾功能衰竭。因此，如何更有效地保护肾功能，延缓肾衰地进展是首当其冲。然而，该阶段毕竟未成肾衰的局面，过早地泻浊毒有伤正气。因此，扶正较之祛邪似乎更有其深远的意义。本研究所选用的黄芪、芡实、菟丝子三药甘缓平和、补而不滞、滋而不腻、温而不燥、固护正气、缓缓图治；与《灵枢.百病始生》“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”之观点不谋而合。
我们在临床研究中发现，治疗组患者的血肌酐及血尿素氮治疗前后用t检验比较，有显著性差异，P<0.05，对照组治疗前后用t检验比较则无显著性差异，P>0.05，而两组间用t检验比较，无显著性差异，治疗组对组内患者血肌酐及血尿素氮的控制作用较好可能与治疗组对尿蛋白的控制较为理想有关。当然，黄芪对血肌酐及血尿素氮也有明显改善的作用。慢性肾炎的患者虽有阴虚水热互结之外在表现，实脾肾之气早已动摇，故此，在慢性肾炎病情未进一步恶化，演变成肾功能衰竭时，及早健脾补气，益肾固精，先安其未受邪之地，防患于未然，意义深远，是故投以黄芪、芡实、菟丝子于猪苓汤方中，恰为的对。需要说明的是，本组患者均为慢性肾炎较轻者，肾功能损害不著，故此项指标仅可作为参考。
猪苓汤的临床研究概况
猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五味药物组成。在《伤寒论》中凡三见，两见于《辨阳明病脉证并治》篇，一见于《辨少阴病脉证并治》篇。本方组方严谨，配伍巧妙，集利水、清热、滋阴数功于一炉。用治阴虚水热互结之证，有滋阴而不碍水，利水而不伤阴之特色。古今医案及现代临床报道表明，多种疑难病症只要辨证为阴虚水热互结者，运用猪苓汤均可达到治疗效果，现将临床研究概况整理如下。
1．肾脏疾病
杜氏倡肾病详阴虚之论，以猪苓汤化裁，治疗急慢性肾小球肾炎、肾病综合征及慢性肾功能衰竭等肾脏疾病，对肾小球肾炎，配合五苓散、真武汤、六味地黄丸加减，肾病综合征全身浮肿者，合五皮饮驱逐水湿，效果显著。刘氏在治疗慢性肾炎的过程中，逐渐认识到阴虚水湿停聚是慢性肾炎的重要病理变化，因而运用以滋阴利水为法组成的“加味猪苓汤”，(猪苓20g，茯苓30g，泽泻15g，滑石15g，阿胶10g，白芍15g，女贞子15g，旱莲草15g，白茅根30g，生地榆15g，茜草l0g，泽兰10g，半枝莲30g)对56例慢性肾炎进行临床治疗观察，结果：56例中基本治愈12例，显效23例，好转18例，无效3例，总有效率94．6％。陈氏认为阴虚湿热是慢性肾炎发病的两个重要环节，为本证病机之所在，是虚实相兼的病证，用猪苓汤治疗慢性肾炎患者30例，结果：经平均2个疗程(30天为1疗程)治疗，完全缓解11例(占36．7％)，基本缓解12例(占40％)，好转3例(占10％)，无效14例(占13．3％)，总有效率为86．7％。权氏用猪苓汤原方加茵陈治疗1例肾病综合征患儿，9剂后尿常规即恢复正常，并撤除原用之激素。杨氏用猪苓汤加味(猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石、黄芪、白术、山药、首乌)治疗小儿肾病综合征15例，临床治愈12例，占80%，好转3例，占20%，山本昌用猪苓汤提取物治疗特发性水肿，可使浮肿改善，其机理在于降低血中血管紧张肽原酶-血管紧张素-醛固酮系的含量。 林氏认为系统性红斑狼疮性肾炎为本虚标实之证，素体不足、真阴亏虚为本虚；郁热、瘀滞、风湿、积饮等病邪为标实。大部分慢性活动性病人表现为阴虚内热型。林氏选择符合诊断标准的LN患者45例，随机分为2组。治疗组30例内服加味猪苓汤(处方：猪苓、茯苓、泽泻、黄芪、滑石、生地黄、阿胶、白茅根、当归、茜草、紫草、甘草)及静脉滴注复方丹参注射液；对照组15例内服强的松。4周为1疗程，治疗6疗程。观察比较2组治疗前后症状、各项生化指标和免疫学指标的改变。结果：总有效率治疗组为93．30％，对照组为73．30％，2组比较，差异有显著性意义(P＜0．05)。治疗组治疗后血白蛋白含量、尿素氮(BUN)、白细胞介素—2受体、补体C3改善均优于对照组，2组比较，差异有显著性意义(P＜0．05)。结论：加味猪苓汤配合复方丹参注射液治疗系统性红斑狼疮性肾炎效果优于强的松。马氏用滋阴清热，利水消肿法，方用猪苓汤加减：(猪苓30g，茯苓15g，泽泻20g，白芍15g，生地20g，黄柏l2g，蒲公英15g，金银花12g，连翘12g，莱菔子15g，青木香15g，大腹皮20g，牛膝30g，芡实15g，白茅根30g．通草12g)。连服半年后，各项指标皆在正常范围内，追访9年，未见复发。朱氏用猪苓汤加减治疗慢性肾小球肾炎57例(猪苓12g，茯苓12g，阿胶10g，泽泻10g，滑石15g，生地15g，山芋肉10g，白茅根10g，僵蚕10g，丹皮10g，甘草3g)，疗效满意。斯氏用猪苓汤加味(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、萆解、鹿含草、土茯苓、重楼、白花蛇舌草、阿胶、黄柏、石韦)治疗慢性肾炎蛋白尿，结果；显效40例，有效6例，无效4例，总有效率92％。
2．泌尿系统感染
朱氏认为慢性肾盂肾炎以肾阴不足型最多见，故选用猪苓汤加味治疗。方中茯苓、猪苓、泽泻、白茅根、柴胡、滑石、鱼腥草清热通淋利水以治其标，黄芪、阿胶益气养阴以治其本。观察结果证实，应用猪苓汤治疗慢性肾盂肾炎与环丙沙星比较疗效相当，且在改善病人全身症状方面优于环丙沙星。陈氏等用猪苓汤加减治疗急性膀胱炎107例，均服1—6剂痊愈。其用药特点在于加桔梗升提肺气，通行水道，并对尿涩、尿痛、尿血、腰痛等相应症状各有加减。李氏以猪苓汤加减，治疗抗生素疗效不佳，反复发作的尿路感染病人36例。方以旱莲草易阿胶养阴止血，并加入蒲公英，半支莲加强抗菌消炎，结果治愈12例，好转19例，总有效83%。日医二官裕幸氏在研究70岁以上以无症状性菌尿为主入院的患者中，发现用猪苓汤加味治疗除能改善尿路症状外，还可改善老年患者的全身症状，提高机体免疫力。
3．尿路结石及肾积水
赖氏认为石淋之为病，多因肾阴虚而膀胱湿热。临床常注重清利湿热而忽略养阴，一味通淋化石，使本已阴虚者更甚，故既可见尿频、尿急、尿痛或不畅等湿热象。又见脉弦细，烦渴等阴虚证。因此选用猪苓汤治疗泌尿系结石40例，结果：经1—2疗程治疗后，治愈21例(52．5％)，显效14例(35％)，无效5例(12．5％)，还发现，运用猪苓汤治疗后肾绞痛缓解或消失，最快为1d，排石时间最快为3d。35例有效病例中，有19人排石，无排石但B超复查结石消失或减少，结石变小者9例，提示本方可能有溶石作用。铃木明氏单纯使用猪苓汤治疗尿路结石23例，有效率39．1％，无副作用．其中78．3％毋须特别止痛。又对直径10mm以下的输尿管结石用猪苓汤治疗(7．5g／d)，并进行疗效分析，结果上输尿管结石的4周排石率为40％，下输尿管结石的4周排石率为59．9％，总排石率为50％，多数表现为无症状的自然排石。国内对本方治疗尿路结石，多为个案报道．如陈氏用本方治愈肾盂结石3例，肖氏用本方加味治疗泌尿系结石，疗效显著。栗田孝氏对1369例单纯性尿路结石症患者，探讨了猪苓汤合用芍药甘草场的排石效果，结果排石率为75％，因而认为与现时使用的西法排石促进剂与镇痛剂相比，猪苓汤的效果毫不逊色，且副作用小。吉田种臣氏以猪苓汤合用电极板通电疗法(简称猪电法)诱导结石自动排出，可提高大结石的排出率(42％)，据此认为猪电法是值得试用的一种方法。田氏用加味猪苓汤(猪苓，茯苓，泽泻，滑石，阿胶各9g，金钱草30g，车前子，牛膝各15g，甘草10g)治疗输尿管结石合并肾积水49例，并设用利石素、石淋通片治疗的对照组23例。经10—60天后，治疗组治愈32例(65．31％)，好转12例(24．49％)，无效5例(10．20％)，对照组治愈6例(25．09％)，好转8例(34．78％)，无效9例(39．13％)。两组治愈率和总有效率均有显著差异(P＜0．05)，治疗组疗效优于对照组。提示加味猪苓汤有溶石、排石、利尿的作用。王氏用猪苓汤加味(茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，滑石30g，阿胶12g，车前子30g(包)，石韦30g，王不留行12g)治疗肾积水35例，结果：35例中，痊愈31例(88．6％)，其中一疗程后痊愈者22例(62．7％)，无效l例(2．8％)，总有效率97．2％。俞氏用猪苓汤加理气活血之品治溺癃(肾积水)1例，效果卓著．武氏用原方治愈中度肾孟积水1例。刘氏用猪苓汤加味治疗肾积水45例，结果痊愈38例，总有效率91．1％．在有效病例中，见效最快3天，最慢7天，痊愈多在2—3周之间。吴氏认为下焦积热，日久不愈，津液耗损，导致肾阴不足，所谓“无阴阳则无以化”就产生了癃闭。用“猪苓汤”加桂枝治疗老年性癃闭60例，取得了满意的效果。
4．乳糜尿
王氏自拟““加味猪苓汤”治疗乳糜尿25例，其中治愈9例，好转13例，无效3例，总有效率88．8％．王氏用猪苓汤加萆解、黄柏、瞿麦、生地、仙鹤草、白茅根等治疗乳糜尿10例，效果显著，总有效率100％。
5．眼科疾病
张氏应用猪苓汤加味(猪苓、茯苓、当归、丹参、旱莲草、阿胶、蒲黄等)治疗玻璃体积血65例，总有效率90．92％。提示本法对本病具有养阴增液，活血利水，加速体液代谢，改善血循环，消除积血的作用。
6．肝硬化腹水
杭氏采用加减猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、鳖甲、柴胡、茵陈、大腹皮等)治疗肝硬化腹水3l例。结果：总有效率为89％。杭氏在临床实践中发现，阴虚水停，肝失濡养而干结硬化为本病的重要病机。因此在治疗中除应用行气利水，活血化瘀软坚散结之品外，注重养阴而取得较好疗效。提示养阴利水清热，活血软坚散结是治疗本病的有效方法之一。龙氏认为治疗晚期肝硬化腹水应祛邪利水同施。西药利尿，或腹穿排液，消除水肿较快，但副作用较多。易致阴精暗耗，且长期反复使用，只治其水则水利后腹复急，因此采用猪苓汤为基础方加减治疗晚期肝硬化腹水32例，疗效满意。
7．骨伤科疾病
李氏根据本方清热利窍；育阴行水的作用，受西医脱水疗法的启发，应用于头外伤、四肢创伤及腰椎间盘脱出等病具有水肿、渗出、肿胀等病变，效果满意，且较西药单纯应用脱水剂如甘露醇、高渗糖等具有疗效好、见效快，可随证加减用药，无任何副作用等特点，在某种程度上又能代替脱水剂的作用。
8．口眼干燥综合征与慢性湿疹
周氏用天花粉、天仙藤治疗继发性口眼干燥综合征19例，8周为l疗程，总有效率84．1％。其依据是本综合征属中医“燥证”范畴，病机以初伤目津，继灼肾液。兼夹湿热为特点，这种燥湿兼具的病机模式恰与猪苓汤相似。汤氏用本方加地龙、黄柏、蝉蜕等治疗慢性湿疹1例，疗效确定，认为驴皮熬制之阿胶，用以治皮肤病之阴虚血燥，寓“以脏补脏”之义。
9．流行性出血热休克期及血淋
程氏等用猪苓汤治疗流行性出血热休克期疗效，13例治疗组与12例西药对照组在休克次数，血钠变化，血红蛋白变化，水出入量变化，血压变化等方面均有显著差异。王氏用猪苓汤加仙鹤草、黄芩治疗血淋50例，治愈46例，好转2例，无效2例。
10．急性热病
张氏灵活运用本方治疗多种急性热病，如小儿肠炎，肾盂肾炎，钩端螺旋体后遗症，重症感冒等，认为急性热病往往具有阴虚水热互结的病机，且强调药用淡渗，必具备水结而尿少，若津亏而无尿排出，绝对禁用。
综上所述，临床上只要辨证精确，认准病机，对阴虚水热互结所致的各种病证，皆可使用猪苓汤加减治疗，效果显著。
慢性肾炎的中医临床研究概况
慢性肾小球肾炎是一种病情迁延，有多种病因、多种病理类型的肾小球疾病。是多种病理类型的原发性肾小球疾病在病程经过中的一个共同后果，病程较长，病情缠绵难愈，具有进行性发展的倾向，最终导致慢性肾衰竭。临床表现为浮肿，腰痛，倦怠乏力，尿少等。实验室检查可见蛋白尿、血尿。后期出现贫血、高血压、氮质血症或尿毒症。西医药目前对该病尚无满意的治疗方法，而近年来中医药治疗则显示了很多的优势，也取得了一定的疗效，有关文献报道很多，现择要综述如下。
病因病机
慢性肾炎的发病机理相当复杂，五脏六腑的功能失调，风、寒、湿、热、毒诸多的外邪入侵，以及痰饮、瘀血、湿滞等病理产物的形成，都对本病的发生发展有着一定的影响。《内经》曰：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。一语道破了慢性肾炎之发病，是在脏腑亏虚，正气不足的基础上，复遭受外邪或内伤因素，导致脏腑机能损伤，病理产物生成，从而产生慢性肾炎本虚标实的病机特点。广大学者多认同此观点，并加以发挥。
1.本虚
刘氏认为慢性肾炎发病之本在于命门元气亏虚，因虚而生内邪，或外邪乘虚而入，三焦闭阻，气郁、血瘀、痰湿、湿热、热毒诸邪作祟，导致病变恶性发展。肺、脾、肾三脏的功能失调是形成肾炎水肿的病理基础，而肾虚则是其关键。吕仁和等认为本病是在各种原因导致肾脏亏虚的基础上，感受虚邪贼风，久羁不去或反复感邪所致。病变特征为肾体受损，肾用失司，以致肾主水、封藏功能减退、出现水肿、腰痛、眩晕、尿浊、尿血等症状，病变趋向按虚损劳衰的进程发展。李氏亦认为，本病的产生主要由肺、脾、肾三脏功能失调所致，而在病理过程中，脾肾阳衰尤为明显，阳虚不能制水而成水肿诸候。高氏认为脾肾阳虚兼水湿泛滥、肝肾阴虚兼湿热内结及气阴两虚兼痰浊内陷是慢性肾炎的常见病机。刘氏认为主要是脾肾虚损，杜雨茂认为肺、脾、肾三脏皆有亏损。
2. 标实
大多数学者认为风邪与本病发病机理关系密切，正逐步引起人们的重视。在疾病过程中，脏腑亏损致卫外功能低下，易反复遭受外邪侵袭，加重病情。戴氏认为是“虚邪贼风”，其根据是慢性肾炎与《素问.风论.奇病论》等篇章中的“肾风病”在症状病机方面有诸多相似之处；杨氏等、叶景华等认为，在慢性肾炎的发病过程中，风邪是不可忽视的重要因素。临床上采用祛风药治疗，收到了较好的效果。刘氏总结时振声教授的经验及自己的临床体会，归纳出疏风清热、疏风散寒、祛风解毒、祛风固表、祛风除湿、祛风活血、平肝熄风、祛风止痒等祛风八法。湿热、瘀血与本病发病机理也有重要的关系，在疾病过程中，脏腑亏损不复致病理产物难以消除，病理产物的羁留又使脏腑愈加亏损，两者相互为害，形成恶性循环。熊氏认为湿热是最主要的病理产物，湿热长期不去是慢性肾炎的一个基本病理特点，根据其统计，湿热证在临床的出现率为65．9％；杜雨茂风、寒、湿、热及疮毒皆可作为外邪。在慢性肾炎的过程中，病情缠绵，易导致病理产物的形成，章氏结合现代医学研究，认为免疫反应引起肾小球毛细血管内凝血符合“瘀血”的概念，故力倡“瘀血”观；蒋氏根据“血水同源”，“血不利为水”的理论，推测“瘀血”与“水湿”是主要病理产物；张氏认为热毒灼伤血络，瘀阻血溢使瘀、水、毒成为本病的主要实邪。指出，血瘀是慢性肾炎发病环节中不可忽视的重要因素。 治疗概况
2辨证论治
杜雨茂［6］受《伤寒论》启发．认识到慢性肾炎之发病及传变，符合六经辨证之特点，因此提出慢性肾炎的系统六经辨证理论，并结合临床，对证候进行规范化处理。(1)太阳肺脾气虚型，分主证和亚证，治法：补肺健脾、兼利水湿，方选培土制水汤化裁(党参、茯苓、山药、扁豆、芡实各15g，白术12g，薏苡仁、生益母草各30g，黄芪40g，陈皮9g，砂仁6g，炙甘草3g)。(2)太少脾肾气阴两虚型，分主证和亚证，治法：益肾健脾、化湿消肿，方选健脾滋肾汤化裁(生地、女贞子、泽泻、怀牛膝、白术、地丁草各12g，山茱萸10g，茯苓、山药、猪苓各15g，陈皮9g)。(3)太少脾肾阳虚水泛型，分主证和亚证，治法：温阳健脾、利水消肿，方用补火行水汤(附子9g、白术、车前子各12g，桂枝6g，黄芪、鹿衔草、生益母草各30g，桑寄生12g，山芋肉10g)。(4)少阴热化证，分主证和亚证，治法：滋阴益肾、利湿清热、益气化瘀，方用滋阴益肾汤(生地、茯苓、猪苓、桑寄生各15g，山芋肉、粉丹皮、泽泻各10g，早莲草、怀牛膝、小叶石苇各12g，白茅根，生益母草、黄芪各30g)。(5)少阴阴阳两虚证，分主证和亚证，治法：扶阳益阴、佐以清利余邪，方用济生肾气汤加味(熟地黄、山药、茯苓、桑寄生各15g，山茱萸、车前子、知母各10g、丹皮、炮附子(先煎)各9g，泽泻、川牛膝各12g．桂枝6g，生益母草、鱼腥草各30g)。上述各证都设有诊断标准。杜氏运用上法，治疗慢性肾炎181例．结果完全缓解32例，基本缓解30例，好转88例．无效31例，近期总有效率82．87％。韩履祺等［16］治疗难治性肾病综合征，对外感风邪、表里同病用升降散加味：僵蚕、蝉蜕、姜黄、菊花各10g，大黄、薄荷各6g。少阳枢机不利用温胆汤加味：陈皮、半夏、枳实各10g，茯苓、竹茹、郁金各15g，白花蛇舌草30g，半边莲20g。肝郁日久，阴虚火旺用滋水清肝饮加减：生地、丹皮各12g，山芋肉、白芍各15g，山药、茯苓、泽泻、当归、栀子、柴胡各10g，随症加减，日1剂，水煎服，连用2—3个月，总有效率88．6％。邓祥雄等［17］把本病分为4期，初期用麻黄4．5g，白术、茯苓皮、陈皮、生姜皮、大腹皮各9g，白茅根、蒲公英各9g，石膏24g，甘草3g。中期用薏苡仁30g，党参、黄芪各24g，淮山药15g，白术、扁豆、茯苓皮、大腹皮、制半夏各9g，陈皮8g，砂仁4．5g，甘草3g。中后期选熟附子、白术、白芍、茯苓皮、大腹皮各9g，山芋肉、巴戟天、杜仲、菟丝子各10g，生姜皮6g，肉桂5g。晚期方用黄芪30g，竹茹12g，益母草、肉从蓉、石韦各15g，制附子、川椒、大腹皮、茯苓皮各9g，大黄6g，肉桂5g。随症加减，日1剂，水煎服，连用3个月，取得满意效果。
2．2 主方加减
刘渡舟等［19］用加味猪苓汤治疗慢性肾炎56例：猪苓20g，茯苓、白茅根、半枝莲各30g，泽泻、滑石、白芍、女贞子、旱莲草、生地榆各15g，阿胶、茜草、泽兰各10g。阴虚甚加熟地、枸杞子，气分热加石膏、黄柏，血分热加丹皮、水牛角，血尿加小蓟、益母草、侧柏叶，湿热毒盛加白花蛇舌草、半枝莲、茵陈。日1剂，水煎服，服2—3个月，总有效率94．6％。高栋等［18］用自拟方治疗本病196例：黄芪30—60g，防己、牛膝、泽泻、车前子(包)各10g，白茅根、丹参、益母草各20g。尿蛋白多黄芪、白茅根增量，加金樱子、菟丝子，尿有红细胞加大蓟，脾阳虚加党参、白术；脾肾阳虚加制附子、干姜，脾肾阴虚加生地、龟板。日1剂，水煎服，30天为1疗程，用2个疗程。结果：完全缓解78例，基本缓解81例，好转19例，无效18例，总有效率91％。李济民等［20］治疗本病用益肾秘真汤：熟地、山芋肉、茯苓、车前子(包)、牛膝、杜仲、山药、桑螵蛸各15g，丹参、疳积草、甘草各25g，生黄芪50g。高血压型加天麻、菊花、钩藤、罗布麻叶，水肿甚者茯苓增量，加肉桂、附子、泽泻，蛋白尿较多加金樱子、芡实，血尿者熟地易生地，加丹皮、白茅根。日1剂，水煎内服，30天为1疗程，总有效率93．6％。
2．3 对症治疗
水肿是慢性肾炎病人常见的临床症状，而蛋白尿、血尿、血肌酐、尿素氮则是慢性肾炎用来观察病情轻、重及病情稳定或进展的实验室指标。不少学者在长期的临床实践中，针对性地摸索出了一些改善本病症状及相应实验室指标的有效方。对于肾性水肿，吕志平等［43］采用自拟基本方(车前子、泽泻、丹参、生地、茯苓、益母草、北黄芪、大腹皮、附子)加减，肾阳虚加仙灵脾、巴戟天，脾阳虚加白术，肝肾阴虚加女贞子、枸杞子、首乌，血虚加当归、赤芍，湿重加苍术、川朴，咽痛加连翘，皮肤瘙痒加蝉蜕，血压升高加牛膝，牡蛎，血尿加茜草根，便结加大黄。日1剂．水煎服，30天为1个疗程。79例患者，治疗后缓解25例，显效42例，无效11例，死亡1例，总有效率84．8％。方约生［22］治疗慢性肾炎蛋白尿53例，用牡蛎泽泻散加减治疗：牡蛎、白花蛇舌草、半枝莲各30g，泽泻、天花粉、海藻、黄芪、山药各15g，苍术、葶苈子各10g日l剂，水煎服，3个月为l疗程，用l一2个疗程，结果：总有效率86．8％。张宽智等［23］以益肾化瘀固涩法组成蛭萸益肾汤：水蛭、桑寄生、益母草、白茅根、覆盆子各15g，大黄6g，紫河车、芡实、山芋肉各10g，随症加减，治疗肾炎蛋白尿32例，有效率84．3％。韩彬［23］用生地、小蓟各15g，白茅根、石韦各12g，炒蒲黄、藕节、茜草各10g，甘草3g，随症加减治疗肾炎血尿取得满意效果。朱燕俐等［25］用血尿灵(马鞭草、白茅根、土大黄、碧玉散、小蓟)加减治疗隐匿性肾炎单纯血尿。赵绍琴等［21］认为慢性肾衰、尿毒症，其本质属实非虚。血中肌酐、尿素氯的升高，乃邪气久留而不去，深入血分，蕴郁化热成毒所致。因此，治疗上最忌温补，总以凉血化瘀为基本治则，同时佐用疏风胜湿、清化湿热、疏调三焦、祛邪排毒等方法，使人体内外上下一齐通调，邪气外出有路，则自然邪去正安。治疗期间嘱患者注意饮食控制，加强运动锻炼，临床证明，效果显著。血中尿素氮、肌酐下降的同时，血色素随之上升，其他伴随症状也往往得到相应改善。
2．4 单方验方
很多学者在长期的临床实践中，根据以往的经验，发掘出一些单味药，进行治疗。余江毅等［31］用单味黄蜀葵花胶囊治疗53例患者，观测其尿蛋白、SOD活力和浮肿情况。结果显示尿蛋白定量持续下降50％以上36例，占62．07％，持续下降25％以上12例，占20．37％，总有效率82．44％；而浮肿消除率达94．12％，尿SOD活力也有不同程度升高。在三种临床分型中，以急性发作型疗效最佳，普通型次之．高血压型最差。其中15例系经正规激素或雷公藤片治疗无效，改服本药后获得缓解2例，基本缓解4例，好转9例。刘春忠［26］用自拟肾炎新方(桃仁、赤芍、丹参、川芎各10g，当归15g，红花5g)治疗急慢性肾炎50例，总有效率90％。程庆珠［27］用冬虫夏草观察对5／6肾切除大鼠肾脏病理改变的影响，结果表明冬虫夏草可明显降低尿素氮及血肌酐水平，明确减轻肾脏的病理改变。楼季华等［28］用健脾益肾为主，方选生黄芪30—40g，桑枝、薏苡仁、茯苓各30g，党参、仙灵脾、杜仲、丹参各10g，水煎内服，疗程1月一5年，治疗单纯性C3系膜增生性肾小球肾炎，总有效率达87．5％。钟宝人等［29］采用单味黄芪，每日3两一4两，连续服用半年至1年，治疗邪衰正虚型(中医辨证为脾肾虚弱、精气两亏)患者18例，完全缓解1例．基本缓解4例，部分缓解3例，总有效率44．5％。张德山［30］以生硫黄末为主治疗脾肾阳虚型肾炎．取得了一定的疗效。曾国彬［32］观察用茜草提取物茜草双脂治疗慢性肾炎血尿的临床疗效，将52例有明显血尿的慢性肾炎患者随机分为二组，茜草双脂+强的松为治疗组32例，单用强的松治疗者为对照组20例，8周后观察两组治疗前后尿红细胞数的变化，结果治疗组治愈率为53．1％，对照组为20％，两组比较有显著性差异(P＜0．05)。
2．5 中成药物
杨宝元等［34］，用降蛋白冲剂(由仙茅、仙灵脾、蝉蜕、益母草、黄芪组成，唐山市风山制药厂按工艺要求生产，10g／袋)日2次，每次2袋，治疗单纯型顽固性慢性肾炎蛋白尿60例，痊愈48例，好转6例．无效6例。韦先进等［35］用肾炎康治疗慢性肾炎50例，由黄芪、雷公藤、茯苓、川芎、丹参、当归、半枝莲组成，每片含生药0．3g，每天5l片，分3次饭前服，连用2个月，总有效率69．2％。张盛光等［33］以益气补肾冲剂(黄芪、枸杞、党参、白术、茯苓、丹参、益母草、干地黄、五味子、大黄)治疗慢性肾功能不全患者30例，治愈3例，显效13例，好转11例，无效3例，总有效率90％。朱燕俐等［25］根据慢性肾炎脾肾两虚、气阴亏损、络阻血瘀的病机特点，采用健脾益气滋肾，清热活血的肾炎康复片(由人参、生地、杜仲、山药、丹参、白花蛇舌草组成，天津同仁堂药厂生产)治疗肾小球肾炎26例，痊愈1例，好转19例，无效6例。
其他疗法
傅文录等［38］对病人采用药物洗浴疗法，用生麻黄、桂枝、细辛、红花、羌活、独活、荆芥、防风、苍术、白术等熬水洗浴，保持水温，以周身出汗为宜，每次15min—30min，每天l一2次，疗程以水肿消退为准。发现该法对消除水肿及减轻并发症有显著作用。杜锦海等［36］采用肾康袋泡茶(黄芪、白术、板蓝根、大青叶、龙胆草、紫珠草、白花蛇舌草、益母草、无根藤、大黄等)治疗慢性肾炎112例，每包6．5g，每次2包，日2次，14天为l疗程，用2个疗程，总有效率为88．4％。梁启东［37］用乌龟一只(500g左右)．猪肚500g，将两者洗净，切成小块，放砂锅内加水，文火炖成糊状，不放或少放盐，治疗慢性肾炎蛋白尿23例，治愈10例，显效8例，有效3例，无效2例。刘悦平［39］用穴位注射板蓝根治疗普通型CGN45例，总有效率86．7％，治疗前后尿蛋白变化，经统计学处理P＜0．00l，有极显著的疗效。另外李志强［40］用刮痧疗法治疗CGN，张文辉［41］报道内养功治愈CGN，均值得借鉴和进一步研究。
小结
综上所述，有关中医药治疗慢性肾小球肾炎的临床研究报道很多，近些年来，有部分学者从实证角度论治慢性肾炎，取得了满意的疗效。然而“本虚标实”的辨证思路在本病的临床治疗上仍然属主流。有关论文报道虽多，但是绝大多数处于疗效观察及经验积累阶段，实验研究的报道较少，很多文章的数据未作统计学处理，而且关于慢性肾炎的病因病机亦未取得一致认识，这些问题还有待解决。此外，一些作者大胆探索中医现代化的路子，运用实验方法从微观角度阐明了中医的科学性，使中医辨证客观化，具有可重复性，值得推广。
柴苓益肾汤.肾病综合症
中医学对肾病综合征的认识
【中医病名与证候】
中医学虽无肾病综合征的病名记载，但据其症状，属“ 水肿"、“ 虚劳"、等病的范畴，其临床症状初期水肿多表现以眼睑开始，继则延及头面、四肢再及全身，也
可先从下肢开始，然后遍及于全身。病势危重，亦可伴有胸腹水而见腹部膨隆、气喘不能平卧等症状。
病名：本病在《内经》中称“ 水"，并根据不同症状分为“ 风水"、“ 石水"、“ 涌
水"。《灵枢· 水肿》对其症状作了详细描述，如“ 水始起也，目窠上微肿，如新卧
起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水乃成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也” 。汉代张仲景对水肿论述亦称为“ 水气"，在《金匮要略》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。又根据五脏的发病机制及其证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。宋代严用和将水肿分阴水、阳水两大类。《济生方· 水肿门》日：“ 阴水为病，脉来沉，色多清白，不反不渴，小便涩少而清，大腹多泻……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭"。
证候：在《灵枢· 水肿》描述有：“ 水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……"
《金匮要略· 水气病脉证并治》明确描述风水脉证：“ 寸口脉沉滑者，中有水气，
面目肿大有热，名日风水。"元代朱丹溪《丹溪心发· 水肿》指出：若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。根据现代医学的有关知识，结合医疗实践，目前认为肾病综合征病位主要在肾脏，尿中出现蛋白直至终末期肾功能衰竭，在发病早期表现为水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿，后期出现关格、癃闭，现为肾脏气化无权，尿量减少甚至无尿等症状。
［肾病综合征的中医病因病机］
临床医家对病因病机的认识上基本统一为正虚邪实，正虚主要多为脾肾亏虚，邪实主要为水湿停留。但在疾病不同阶段，病机重点各不同，不同的临床医家各有侧重，如《素问· 水热穴论》云：“ 勇而劳者，则肾汗出，肾汗出逢于风…… 传为趺肿” 。“ 故其本在肾，其末在肺"。足见在内经对水肿病已认识到与肺肾有关。
《景岳全书．肿胀》篇所言：凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能突然水肿。’’可见风邪犯肺，风水相搏，亦发为水肿。《医宗金鉴· 水气病脉证》提出：“ 皮水，外无表征，内有水湿也。"水湿困脾，脾失其升清之能，水无所制，发为水肿。对病机的治疗《素问· 汤液醴楞论》提出“ 去宛陈荃、开鬼门、洁净府"，的基本治则。《金匮要略》提出“ 腰下水肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈” 。《丹溪心发· 水肿》指出“ 水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运。则水自行” 。正如《景岳全书．肿胀》日：“ 凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯胃土，故其制在脾” 。可见发病肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，因肺主一身之气，主治节，通调水道之功，外邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，发为水肿；脾主运化，有布散水精之功，水湿内停，脾失转输，乃成水肿；肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化，病久损及肾脏，则肾失蒸化，水液泛滥肌肤，发为水肿。《诸病源侯论》进一步指明：“ 水病者，由脾肾俱虚故也"，综上水肿病尤以脾肾亏虚主要病因。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚可以致气血化源不足，运化无力，湿浊潴留，而出现营养不良、水肿、血尿等症。肾主藏精，主水，为先天之本，主人体水湿的排泄和精气贮藏，肾虚则气不化水发为水肿，肾失封藏，精气不固，蛋白精微漏泄则形成尿浊、蛋白尿，两者为五脏之先后天之根本，探其发病之源，都因“ 脾肾亏虚，肾脾失健，化气无权"，即脾肾亏虚是发病根本。脾虚运化失司，湿浊内生；肾虚气化功能失常，水湿内生，脾肾虚弱，膀胱气化不利，则发生水肿。
【中医药对肾病综合征的治疗现状】
［中医辩证论治］
一、中医分期辨治肾病综合征
临床医家在多年临床实践活动中，根据以往文献并结合自己的经验总结，侧重
有所不同，临床分型并不一致，根据中医辨证论治原则，结合患者具体体征、临床
表现，变通加减。目前分期辨证存在以下三种情况：
1.根据患者主要症状如水肿及蛋白尿分期辨证
著名肾病专家张琪教授治疗肾病综合症分期辨证施治的经验。水肿期：邪实为主，治以利水消肿为要，但也与治肺、治脾、治肾相结合。①宣肺利水：初病
咽喉肿痛，发热恶寒，头痛咳喘等表邪。浮肿的特点：颜面或上半身肿甚，舌尖红、 苔薄白，脉滑或滑数②健脾利水：脾虚的特点水肿兼腹胀满，呕恶，纳差，舌淡嫩、苔白滑，脉沉缓。③温阳利水：症状是腰以下肿甚，或阴囊肿大，尿少，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或滑。④行气化瘀利水：此法可配上述三法应用，对腹水、胸水、或肿甚者，常用行气之品或茯苓利水汤。而浮肿久治无效，颜面晦黯，或腰部刺痛，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩，可加活血化瘀之药。⑤攻逐水饮：高度水肿，头面遍身皆肿，腹膨大。
蛋白尿期①气阴两虚，湿邪留恋：周身乏力，少气懒言，口干舌燥，持续蛋白尿，血浆蛋白低，食少纳呆，手足心热，无浮肿或微肿，舌淡红或舌尖赤、苔薄白或微腻，脉细、微。方用清心莲子饮加减。②脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋：蛋白尿大量，低蛋白血症，体重倦怠，而色萎黄，脉弱，用升阳益胃汤加减。③肾气不足，固摄失司，精微外泄：金匮肾气丸气丸加减。腰酸乏力，头晕耳鸣，遗精滑泄，蛋自尿，舌质淡红、胖大，脉沉或无力。吕氏治疗肾病综合征的经验。水肿期是气化不利，水液代谢障碍，脾肾亏虚，阴精亏耗，当治气化不利，阴精亏耗，真武汤化裁以温阳利水，滋养阴精用鲤鱼汤。水肿消退期乃正气未复，余邪犹存，以补肾驱邪为主，方为六味地黄丸加减。
2.据激素的不同用量选择方药治疗：
60年代初，上海第一医学院的医家通过临床观察及动物实验研究，提出相对完
整的中药防治肾病综合症治疗中激素副作用的方法：首始大剂量激素治疗阶段，患者可出现阴虚阳亢证，用降火滋阴药如生地、知母、丹皮、黄柏等，以减轻激素引起的不良反应：激素减撤至一定量时，患者可出现肾阳虚、气虚表现，加用温补肾阳药，如附子、肉桂、仙灵脾等，体内肾上腺皮质激素分泌得以促进，激素撤药综合征减轻，撤药反跳现象减少，疗效得到巩固。此观点经数位医家观察验证，基本给予肯定，且不同医家给予补充。
3.根据激素使用的不同阶段辨证治疗：
刘氏认为：激素治疗阶段( 水肿期) ：脾气( 阳) 虚、水湿内停，健脾利水、益
气活血祛风以治疗：白术10g，防风6g，连翘lO g，黄芩10g，白花蛇舌草l O g，黄芪30g，茯苓皮12g，车前子15g( 布包) ，红藤10g，丹参30g，大腹皮10g；激素减量阶段( 水肿消退期) ：益气活血祛风、健脾化湿法：黄芪15g，白术10g，防风6g，水蛭6g，丹参30g，赤芍10g，红藤10g，银花藤15g，连翘10g，苏叶10g，藿香10g，茯苓10g，苡仁20g，焦楂15g，仙灵脾6g，陈皮6g，白花蛇舌草10g；激 素维持量阶段( 恢复期) ：气阴两虚，益气活血祛风、健脾温肾：黄芪15g，太子参10g，炒白术10g，防风6g，菟丝子10g，丹参30g，赤芍10g，黄芩10g，鹿含草10g，仙灵脾6g，银花10g，石莲子10g。
【中医辨证论治治疗肾病综合症】
在中医辨证与西医辨病基础上，结合临床辨证治疗肾病综合症。目前临床多数
采用第二次全国中医肾病专题学术讨论会通过的分型标准，分为本证4型：肺肾气
虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型：标证5型：外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊。而刘氏认为本病病理关键在于本虚标实。“ 虚"指脾虚、气虚，或为阳虚，健脾益胃是治疗的关键，脾胃健则后天生化有源，精微摄入充足，固摄有力，增加蛋白的摄入量，改善低蛋白血症，减少免疫抑制剂和激素对胃肠道的不良刺激，常用的药物有：党参、白术、陈皮、旋覆花、鸡内金等。叶任高运用中医辨证配合西药治疗成人复发性57例：①脾肾气虚型：用补肾健脾法；②脾肾阳虚型：用温补脾肾法；③肝肾阴虚型：用
滋肾养肝法；④气阴两虚型：用养阴益气法。配激素标准及环磷酰胺应用治疗，结果为治疗组57例完全缓解48例，部分缓解9例，24h尿蛋白均在O ．5～1．O g，明显优于单纯西药治疗。
柴苓益肾汤的理论研究
【柴苓益肾汤的理论依据】
肾病综合征属于祖国医学“ 水肿’’、“ 虚劳"等病范畴。中医认为肾病综合征的
发病有内外两因。内因为先天禀赋不足、疲劳体虚、七情过度等伤及元气，正气日衰，伤及脾肾，机能失调。外因则多为风邪热毒等外邪入侵，在机体内外合邪，阻塞气机，水湿停滞而成水肿，甚则胸水、腹水，由此可以看出病位关键在肾，与肺、脾等脏腑经络关系密切，尤以脾脏更为密切。《素问．至真要大论》云：“ 诸湿肿满，皆属于脾” ，而《素问．逆调论》日：“ 肾者水脏，主津液"，说明脾肾二脏在水液代谢过程中起着重要的作用，脾主运化水湿，而肾为水脏，司开合，主管人体
水湿的排泄和精微贮藏。肾主水，脾主运化津液，肾、脾受损，水液运化失司，故
出现水肿。脾肾亏虚是其发病根本。
脾虚则运化失司，湿浊内生；肾虚则气化功能失常，内生水湿，脾肾虚弱，膀胱气
化不利，则发生水肿，故脾。肾亏虚为本病临床产生诸证之根，益肾健脾，化湿
祛浊是本病的基本治疗大法，不仅在水肿阶段如此，而且在非水肿阶段宜要贯穿这
一原则。在经肾活检明确各种病理类型基础上，根据临床经验探索得出，应用益肾健脾，化湿祛浊治疗原发性肾病综合征，临床效果肯定。
柴苓益肾汤的处方组成、功效、适应症
处方组成：柴胡、黄芩、制半夏、白术、泽泻各10g，黄芪15g，猪苓、茯苓
各20g，桂枝5g，生姜3片，大枣5枚。
功效：益肾健脾，祛湿化浊。
适应症：用于原发性肾病综合征，属脾肾亏虚，湿浊阻滞，表现为水肿，轻者仅眼睑水肿或足胫水肿，重者全身水肿，腹胀纳呆，腰膝酸软，面色萎黄或泛白、
少气乏力，形寒肢冷、易感冒，小便短赤，舌淡胖或边有齿痕，苔白腻，脉缓无力，或舌淡或淡胖边有瘀点，脉沉涩或沉细无力。
［柴苓益肾汤的组方分析及药理研究 ］
柴苓益肾汤的组方分析
君药柴胡，苦、辛、微寒，可和解退热，疏肝解郁，升阳举陷为君药，《本草正义》：“ 约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则为外邪在半表半里者，引而出之，使达于表而外邪自发；一为正虚，则为清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振"；《本草纲目》认为柴胡：“ 治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火。"白术苦、甘、温补气健脾燥湿利水，使脾健湿去，黄芪甘、微温，补气升阳、利水消肿；《珍珠囊》黄芪甘温纯阳，补诸虚不足，一也：益元气，二也；壮脾胃。
水不自行，赖气以动。故以三药为君，使气行水消。臣药黄芩苦寒，清热燥湿为臣药，《神农本草经》：主诸热黄疸，肠游泄痢，逐水，下血闭。与柴胡同用，和解表里，升清降浊，共疏中焦枢纽之气机，使邪不犯中焦，脾土自健，中州通利，水湿自去。佐药茯苓、泽泻利水渗湿药，茯苓甘淡平助柴胡利水，泽泻甘淡寒，归肾膀胱经，利水渗湿，引药入肾。《本草纲目》：“ 渗湿热，行痰饮，止呕吐、泻痢、疝痛、脚气。半夏起佐制之用，以制约黄芩、泽泻的苦寒，桂枝化气解表，温阳利水，猪苓甘淡渗湿，通利小便，均为使药。诸药合用，具有化气利水、健脾祛湿的功效。使以大枣甘平，归脾、胃、肺经，补中益气，调和诸药。生姜辛、微温，归肺、脾、胃经，解表温中，温肺降逆。姜枣相伍，补益脾胃。
纵观全方，诸药合用，使正虚得补，先后天同养，共奏健脾益肾、渗湿利水之功。 |
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