南通瑞慈医院
入径患者满意度调查表
尊敬的先生/女士：
您好！您的住院号为：。为了给住院患者提供更好的医疗计划和更优质的服务，恳请您填写这份问卷。以下题目，请您就住入本院病房的感受勾选作答。本问卷由专人处理，回答内容均予保密。
衷心感谢您对我们工作的支持，祝你早日康复！
南通瑞慈医院
序号 项目 10分 6分 0分 1 您入院来到病房时，医生、护士对您的接待是否热情? 热情 比较热情 不热情 2 您进入临床路径时是否有过医患沟通，签过知情同意书? 签过 —— 没签过 3 您住院期间遇到问题时，医生、护士是否能帮您解决? 能 有时能 不能 4 您对此次住院的用药、检查合理程度是否满意？ 满意 比较满意 不满意 5 您对住院期间每日发生的收费项目和金额是否满意？ 满意 比较满意 不满意 6 您对此次住院天数是否满意？ 满意 比较满意 不满意 7 您出院时医生能否为您做出院指导?(包括复查时间、饮食注意事项、功能锻炼的方法) 能 基本能 不能 8 您对此次住院治疗效果、方案是否满意？ 满意 比较满意 不满意 9 您认为我院对患者安全重视程度如何？ 重视 比较重视 不重视 10 您对本病区医护人员的总体印象如何?(举止、态度、语言、责任心) 满意 比较满意 不满意 (满分100分)
您对此次治疗或对医院的建议：
调查医生姓名：
调查时间：年月日
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