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北京中医药大学 王庆国 教授 各位同仁，非常高兴能有机会和大家一起交流关于经方运用的一些经验，今天要跟大家介绍的是我的导师刘渡舟教授关于乙肝证治的一些经验。刘渡舟教授是北京中医药大学的教授，现在已经逝世了，生前是第六届、第七届、第八届的全国人大代表，是我们伤寒界的知名专家，在日本有中国治伤寒第一人之美誉，他在《伤寒论》的治学以及临床方面都有丰富的经验。 下面谈一下中医对乙肝病因病机的认识。从乙肝病毒的邪气性质来讲，还是属于湿毒之邪，乙型肝炎的急性期或者慢性期，转氨酶是增高的，而且胆红素也是升高的，凡是出现黄疸的，大部分在祖国医学中皆可认为属于湿热，湿热之邪或者湿毒之邪。另外因为肝炎具有很大的传染性，与我们中医所说的疫毒之邪关系密切，与瘟疫有关，其爆发的时候，会出现急黄的一些症状，出现亚急性的肝坏死或者急性的黄色肝萎缩等重症肝炎，所以可以认为它是一种疫毒。 其病因病机可以分为几个方面。第一，首先是感受湿热毒邪。由于湿热外受，进入机体之后，往往缠绵难解，如油入面，特别难以清除。而湿热之邪蕴结在内，导致脾胃受困，肝失疏泄，气机阻滞，就会出现一系列的症状，例如纳呆、身困、胁痛等等。初起的时候，由于湿热之邪外受，可能出现一些恶寒、发热等症状，如果湿热内盛，熏蒸肝胆，就会出现发黄。当然在乙肝病人中，并非所有的病人都会发生黄疸，不像甲肝患者黄疸发生的那么多。 第二，感受疫疠之邪。中医称为瘟黄，即暴发流行的肝炎。大家都知道疫毒之邪的性质是非常酷烈的，伤形损质，人受到这些疫毒之邪侵犯之后，特别容易蕴毒化火伤阴，从而形成急黄，这说明传变比较迅速，这是急性肝炎或者亚急性肝炎产生的一个原因。此时湿热疫毒内攻，蕴蒸肝胆之后容易伤营动血，也可能会内陷心包而出现昏迷，这些都称为急黄。症状主要有壮热、烦躁、面目深黄，会出现肌肤的瘀斑，或者出现衄血、大便发黑，这是入营动血的反映，甚至还可能出现神昏谵语。 第三，饮食失当。主要与饮食不节，伤及脾胃，导致湿热内生有关。 另外就是正气的不足，因为不管是急性肝炎、慢性肝炎，还是乙肝病毒携带者，都是和机体的免疫反应有关的，是由免疫应答的不同而造成的，所以与正气的强弱有一定关系。如果人体的免疫能力非常强，反应迅速、亢烈的话，就会出现亚急性的黄色肝萎缩或者急性肝坏死，这是由于机体对肝细胞的杀伤过于厉害，可以说是反应过度。另一种情况是反应均匀正常的免疫系统，大约95%的正常成人，其感染乙肝之后能够自己痊愈。剩下的那部份人，往往由于机体的免疫能力不足，从而转变为慢性肝炎。还有一种情况就是无症状的乙肝病毒携带者，这些病人往往是在婴儿期感染或者母子传播的肝炎，时间比较长。此外还有正盛邪侵，多见于一些乙肝病毒的携带者，其正气充实，但又受到了邪气的侵入，由于正气比较充盛，正气尚能胜邪，故暂不发病，正气和邪气维持在一个相对平衡的状态，但当情志不舒，或者劳累，或者其他疾病的干扰，引起机体抵抗力低下，即正气不足的时候，这时候在体内潜伏的邪气就会引起发病，出现乙肝病毒的复制。 刚才我们简单回顾了一下对乙型肝炎的现代认识和中医认识，下面就谈一谈刘渡舟教授乙肝证治的经验。刘渡舟教授多年来致力于乙肝的治疗，以仁者爱人之心，遵循仲景先师古训，经过几十年的潜心研究，对乙型肝炎的证治，形成了一整套经验，大致可以归纳为“四期、八法、十六个方证”，即分四个期，有八个方法，常用的是十六个方，当然这十六个方当中，有的用的多一些，有的用的少一些。 一、四期 先说一下四个期，就是急性期、慢性期、硬化期和无症状携带期，而这四个期在不同的时间点上，治疗的原则是不一样的。 首先是急性期，在成人当中急性肝炎比较少见，就诊的成人患者，大部分是慢性肝炎的急性发作，或者是无症状的携带者出现急性发作的症状，儿童当中急性肝炎反而见得多。不管是成人还是儿童，其急性期是以气分证为主，多是由于湿热之邪伤及肝胆。而在这些急性期当中，虽然都是湿热，但有的偏于湿重，有的偏于热重，也有的是兼有热毒，也有的是兼有肝郁或肝胃不和，但不管怎么样，都是以气分证为主。其治疗都应该是以祛邪为主，此时刘老常用的方子是柴胡解毒汤；一会儿我会一个一个的讲，如果湿毒比较重的话，会用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤的基础上加入三味石类药物；如果有肝脾不和，可用加味柴胡桂枝汤，有时候还可会用柴越合方，即小柴胡汤和越鞠丸的合方。 慢性期也有不同的特点，也有不同的治疗方法，我们国家的慢性肝炎患者往往是在新生儿或者婴幼儿时期感染乙肝病毒，而在成年期出现了症状或者肝功能异常，一般是在体检的时候发现乙肝表现抗原阳性，或大三阳，有的还出现转氨酶升高。乙型肝炎慢性活动期的病人，经常会出现面色黧黑，或者灰黑色，脸上没有光泽，皮肤上出现痤疮，肝脏肿大，质地偏硬，有的出现脾肿大，皮肤黏膜有出血倾向等等，也有的出现蜘蛛痣和肝掌，在慢性肝炎当中其实有很多已经出现肝纤维化的情况。在临床上我们见的最多的是慢性肝炎，其病机主要是湿热未清，此时其湿热毒邪还没有完全清除，这是一个特点。另一个特点是正气已伤，因为感染时间比较长，免疫系统已经不正常，或者也有的是免疫应答本身就不足，正气偏虚。这个时候病邪已由气分进入血分，是虚实夹杂、寒热互呈的一种状态，临床上变化比较多，治疗也很棘手。此时的治疗原则，还是按照《伤寒论》所讲的“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”即提取病人的临床症状和体征，综合分析，灵活处方。对于这一期，刘老常用的方子有他自己的独创方柴胡活络汤，还有加味柴胡桂枝汤，对于阻塞性黄疸有时还会用到大黄硝石散，在清利湿热的基础上要加入扶正的药及活血的药，有时还要加入一些软坚散结的药物。 第三是硬化期，我刚才讲了，实际上在慢性肝炎的阶段就已经有肝纤维化的发生，进入到肝硬化的这个阶段以后，病情就更为复杂，也更为严重。这时候病邪由气分进入血分，进而进入络脉，由气滞血瘀，结聚成癥，成为癥瘕，会出现肝硬化，脾肿大，甚至血瘀水停，影响到水液的代谢，出现了肝硬化腹水，出现出血。到了这个阶段，清除病毒已经不是最重要的问题了，而最关键的问题是如何保护肝脏的功能，控制肝纤维化的发展，尽量延长病人的生命，此时最重要的治疗方法就在于扶正、祛邪、利水、软坚散结。 第四是无症状的携带期，是指患者乙肝表面抗原持续阳性，没有明显症状，肝功能正常，不论是大三阳还是小三阳，虽然没有症状，但如果做肝脏活检，还是有病理改变的。那么在这一时期也要很好的调理，要很好的观察。小三阳的时候，如果肝功能正常，能正常的生活，我们主张不去治疗，只要密切观察即可，三个月做一次检查。但是大三阳的患者，e抗原阳性，或者病毒标志物阳性的时候，就需要进行治疗，治疗方法主要是清热解毒、扶脾益气，并加入一些活血的药物，这样的病人其实临床上很多，有很大的治疗空间。 |
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