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《伤寒论》六经气化学说

2014-12-05  lindan9997

2014-12-04 09:22:00

 

《伤寒论》六经气化学说+刘渡舟:《伤寒论》六经气化学说, 伤寒论“六经气化理论” +六经气化

 

《伤寒论》六经气化学说

 

《伤寒论》六经气化学说是我国古代医家研究《伤寒论》的重要学说。其基本内容是根据《素问》运气七篇大论中六经标本中气理论及天人相应的整体观念,经移植与发挥用来分析阐述《伤寒论》六经病发生发展及证治规律。这一学说推动了《伤寒论》的研究及学术思想的发展。

 

详细信息

 

1、气化学说的渊源

 

气化学说渊源于《素问》中由王冰补充的运气七篇大论,《素问?六微至大论》载:“帝曰:愿闻天道六六之节盛衰何也?岐伯曰:上下有位,左右有纪。故少阳之右,阳明治之;阳明之右,太阳治之;太阳之右,厥阴治之;厥阴之右,少阴治之;少阴之右,太阴治之;太阴之右,少阳治之。此所谓气之标,盖南面而待之也。故曰:因天之序,盛衰之时,移光定位,正立而待之,此之谓也。少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明。所谓本也。本之下,中之见也。见之下,气之标也。本标不同,气应异象。”《素问?至真要大论》载:“少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴不从标本,从乎中也。故从本者化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化也。”阐述了自然界六气阴阳消长生克制化的规律,即三阴三阳以六气为本,六气以三阴三阳为标。其六气标本中气从化规律,即具有互为阴阳表里制约相配关系的六气如何从标从本从中气运化。

 

后世医家在《内经》基础上又有阐发,如金?刘河间《素问玄机原病式》指出“大凡治病,必先明标本,……六气为本,三阴三阳为标。故病气为本,受病经络脏腑谓之标也。”张子和《儒门事亲》编成“标本中气歌”:“少阳从本为相火,太阴从本湿上坐;厥阴从中火是家,阳明从中湿是我;太阳少阴标本从,阴阳二气相包裹;风从火断汗之宜,燥与湿兼下之可。万病能将火湿分,彻开轩岐无缝锁。”明?张景岳《类经图翼》描绘了“标本中气图”,以脏腑为本居里,十二经为标居表,表里相络者为中气居中,六经六气各有所从所主不同。论述了人身经络脏腑与六气标本中气相应的关系。历代医家对于阴阳标本中气理论的论述,对后学研究人体生理和治疗具有启迪和指导作用。

 

2、《伤寒论》的六经气化学说

 

《伤寒论》六经气化学说的创始人为清代张志聪与张令韶二人,而以张志聪为主。张氏将《内经》标本中气的气化学说与天人相应等理论用来阐释《伤寒论》的六经病。如他在《伤寒论集注?凡例》中指出:“三阳三阴谓之六气。天有此六气,人亦有此六气。”在《侣山堂类辩?伤寒论编次辩》中也指出“天有六气,地有五行,人秉天地之气而生,兼有此五行六气。”强调三阳三阴之气与天之六气相应的观点。张氏论述了六气与六经病的关系,其曰:“无病则六气运行,上合于天。外感风寒则以邪伤正,始则气与气相感,继则从气而入于经。世医不明经气,言太阳便曰膀胱,言阳明便曰胃,言少阳便曰胆。迹其有形,亡乎无形,从其小者,失其大者。”又指出“所谓六经伤寒者,病在六气而见于脉,不入于经俞,有从气分而入于经者,什止二三。”也就是说张氏所说的六经病,早期大多是“气与气相感”的六经之气为病,而不是经络本身的病变。继则才从气分入于经络,但只是十之二三。

 

张氏认为人身之六气,内生于脏腑,外布于体表,“君相二火发原在肾,太阳之气生于膀胱,风气本于肝木,湿气本于脾土,燥气本于胃金。”而后各循其经,分主所属皮部:太阳在背,阳明在胸,少阳在胁,太阴在腹,少阴在脐下,厥阴在季胁少腹之际。在六气中惟太阳之气不仅主皮部,还主通体。盖太阳之气外统一身之皮毛,内合五脏六腑,为肤表之第一层。六气运行于皮肤肌腠之间为第二层。太阳之气应天道运于三阴三阳之外有卫外之功。六气应三阴三阳,运于天体之中,总归太阳而近于毫毛。故外邪中人,病先发于太阳者固多,但也有不伤太阳之气而入于里者,则是六经直中之风寒。按照通体与分部的观点解释太阳病则恶寒发热、身疼脉浮等是通体太阳为病,头项强痛、项背强几几等是分部太阳为病,两者上下相贯,表里相通,相互转化。按张氏六经气化为病的观点解释《伤寒论》的六经病则太阳病脉浮废钋客矗教糁骱谎裘鞑∥讣沂担窖裘髦髟锶戎簧傺舨】诳唷⒀矢伞⒛垦#缴傺糁飨嗷鹬惶醪「孤拢教踔魇林簧僖醪÷鑫⑾福拢缴僖跤斜瓯竞戎回室醪∠剩献残模闹刑廴龋截室醮又屑傺糁鸹U攀嫌昧瓯局衅荡由聿±砩喜隽恕渡撕邸返牧?br />

 

3、清代医家对《伤寒论》六经气化学说的论述

 

《伤寒论》六经气化学说在前人论述的基础上另辟新径,独具一帜,产生了很大的影响。陈修园对于张氏的学说极为服膺,他在《伤寒论浅注?凡例》中说张志聪张令韶“阐发五运六气、阴阳交会之理,恰与仲景自序撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》之旨吻合,余最佩服。”因而强调“六气之本标中气不明,不可以读《伤寒论》。”并在张景岳“本标中气图”的基础上将六经标本中气与脏腑经络结合起来论述。唐容川在《伤寒论浅注补正》中对张志聪过分强调六经气化形气相离的观点提出了批评,指出“二张力求精深,于理颇详,而于形未悉。不知形以附气,离形论气,决非确解。”强调六经气化与六经所属经络脏腑的关系。陆九芝也推崇张氏之说,以气化学说进一步阐述了六经病的病理特点和治疗大法。众多医家的论述丰富和发展了伤寒六经气化学说。

 

4、现代医家对《伤寒论》六经气化学说的认识

 

现代医家对《伤寒论》六经气化学说的讨论十分激烈,反对者有之,赞同者亦有之。

 

4.1 反对《伤寒论》六经气化学说

 

章太炎氏认为张志聪、陈修园之伤寒六经气化学说“假借运气,附会岁露,以实效之书变为玄谈”<1> 。赵恩俭氏认为“以六气解六经,其弊在于虚,使六经平脉辨证之实在学问成为‘肤泛空虚’之谈” <2> 。陈亦人氏认为“气化派注家的共同特点是把‘六气本标中气’学说贯穿于《伤寒论》中的全部内容中。由于大多强词夺理,玄奥难深,因此对于理解《伤寒论》‘辨证论治’的理论,不仅没有帮助,相反会造成人为的障碍,增加学习的困难,降低学习的效果,甚至把学者引入机械唯心论的歧途。”指出“《伤寒论》的理论并非源于运气学说,尽管六经病的性质与六气有一定的关联,而与运气学说是完全不同的两回事。”<3>

 

4.2 赞同《伤寒论》六经气化学说

 

万友生氏认为三阴三阳的气化理论是《伤寒论》的灵魂,如果离开了它,就会变成一部僵硬的教条,应把三阴三阳落实在气化理论上才有意义 <4> 。戴玉氏认为六经气化学说明确了形与气的辨证关系,认识到气化有生理病理之别,比较满意地解释了《伤寒论》六经证治的基本规律,对《伤寒论》的理论研究和临床实践作出了贡献。刘渡舟氏认为六经标本中见气化学说是伤寒学中一门湛深的理论,有辨证法思想和唯物论的观点。它能系统地分析六经的生理病理以及发病之规律而指导于临床,并为历代医家所重视。<6>

 

4.3 《伤寒论》六经气化学说的渊源与形成

 

戴氏认为《伤寒论》六经气化学说渊源于《素问》运气七篇,金元四大家中的刘完素、张子和等曾对《伤寒论》六经与六气的关系有所论述。张志聪、张令韶等据《内经》的有关理论运用本标中气理论全面地解释《伤寒论》,至此气化学说已系统形成 <5> <7> 。郝印卿氏认为“《素问》、《灵枢》寻不出天六气和人六气相应与同构的确证,伤寒六经气化学说就一定是产生于《伤寒论》研究过程中。谈论六经气化,拘泥其出诸《素问》运气七篇大论,张仲景创立《伤寒论》三阴三阳病脉证并治体系承袭沿用了它等论点,显然是道在迩而求诸远了 <8> 。

 

4.4 《伤寒论》六经气化学说与《内经》气化学说的关系

 

松涛氏认为《六微旨大论》中的气化学说本是就自然界气化而言,和人体脏腑经络并不是一回事。但后世医家在天人相应的思想支配下逐渐把它结合到人体脏腑经络上来,并具体地运用《伤寒论》的理法方药来验证它,与《内经》意义有所不同了 <9> 。刘氏认为《内经》阴阳气化学说是古人观察自然界气候知识的说理工具,经过伤寒家们的移植与发挥用以说明六经六气标本中见之理,以反映六经为病的生理病理特点而指导于临床<6>。郝氏认为《内经》只论述有①天六气气化,②人体六经命名,③天人相应与同构。学术上可以把这三者说做是六经气化学说赖以形成发展的基础,但还不能认为它们就是六经气化学说,因为两者概念内涵尚有距离。六经气化学说是部分研究《伤寒论》的医家在天人相应与同构理论指导下,将《素问》六气气化和《伤寒论》三阴三阳病脉证并治体系具体结合的结果,是中医学术的发展 <8> 。

 

4.5 《伤寒论》六经气化学说与脏腑经络阴阳消长等的关系

 

针对张志聪离形论气的不足,现代医家强调了气化与脏腑经络的相关性,很少有人单纯从标本中气理论来探讨《伤寒论》六经病的。如戴氏认为形与气之间具有辨证关系,脏腑经络、营卫气血等是六经气化的物质基础,阴阳消长胜复是六经气化的基本动力<5> <7>。郝氏认为六经以脏腑经络为基础,六经气化是有关脏腑经络功能活动的概括,强调不能离经言气<8> 。程希贤氏认为阴阳表里、六气盛衰、五行生克是标本中气与六经气化的基本传变规律<10>。童增华氏认为运用气化理论解释六经病变时,亦必须结合八纲、脏腑、经络、部位等理论,才不致顾此失彼,庶几更为全面<11>。

 

4.6 《伤寒论》六经气化学说与六经病证治

 

松涛氏 <9>、戴玉氏 <5> 、刘渡舟氏<6>、程希贤氏<10>、扶兆民氏<12>、吴勇氏<13>、童增华氏<11>等运用六经标本中气学说对《伤寒论》六经病的发生发展、临床表现、病机、治法等问题进行了不同程度的论述。

 

4.7 《伤寒论》六经气化学说与临床实践

 

陆鸿滨氏通过临床病例对六经气化学说进行探讨,认为六经气化学说的主要内容是六经营卫气血在正常及遭受外邪侵袭时的变化规律,六经的开阖枢及标本中见是气化学说的中心。六经气化可能是指有关机体适合外界温度变化的一系列调节机制。伤寒六经气化主要涉及体温调节机制,与自然界阴阳密切相关。病例说明六经气化涉及的病理生理是复杂的,诸如神经内分泌的生物钏机制、免疫机制等<14> 。

 

5、结语

 

古代医家在人与天地相应的整体观指导下,将运气学说中的标本中气理论运用于《伤寒论》六经证治规律的分析,概括解释人体脏腑、经络、气血等的生理功能和病理变化,为《伤寒论》的理论研究开辟了一条比较广阔的道路,对《伤寒论》的临床实践亦有重要意义。但由于历史条件的限制,这一学说尚有不少片面及牵强附会之处,少数医家过于强调了气化,忽视了它的脏腑经络物质基础。脏腑经络、阴阳气血等是《伤寒论》六经辨证的物质基础,气化是脏腑经络功能活动的概括,气化离开了脏腑经络,就失去了物质基础;脏腑经络离开了气化,就反应不出功能活动。因此,研究《伤寒论》六经气化学说,应该将两者有机地结合起来,只有这样,六经气化理论才比较完善,六经气化学说也才有意义。

 

刘渡舟:《伤寒论》六经气化学说

 

肝血温升,升而不已,温化为热,则生心火;肺气清降,降而不已,清化为寒,则生肾水。水之寒者,五藏之悉凝也。阴极则阳生,故纯阴之中,又含阳气。火之热者,六府之尽发也。阳极则阴生,故纯阳之中,又胎阴气。阴中有阳,则水温而精盈;阳中有阴,则气清而神旺。

 

神发于心,方其在肝,神未旺也,而已现其阳魂;精藏于肾,方其在肺,精未盈也,而先结其阴魄。《素问》:随神往来者谓之魂,并精出入者谓之魄。盖阳气方升,未能化神,先化其魂,阳气全升,则魂变而为神。魂者,神之初气,故随神而往来。阴气方降,未能生精,先生其魄,阴气全降,则魄变而为精。魄者,精之始基,故并精而出入也。

 

研究《伤寒论》的理论,可称丰富多采,美不胜收。如用六经六气、标本中见的理论,指导六经辨证论治之法的,则称之为“气化学说”而名称前茅。

 

在清代这个学说非常盛行,其代表人物则有张隐庵、张令韶、陈修园等人。

 

到了今天,“气化学说”,逐渐凋谢,濒于失传。有的学者,目之为“形而上学”,反而对它加以批判。

 

我认为气化学说,是从中医的理论特点而产生。是天人相应的整体观,六气人体的辨证法。成立一个学说,乃是发展中的精华结晶。为了慎重起见,所以不能轻率地把它一棍子打它。而仍有研究分析之必要。

 

张仲景在《原序》写道“夫天布五行,以运万类”,揭示了《伤寒论》的内涵,而有气化之机;“经络府俞,阴阳会通”,说出了天人之间而有互相沟通之理。

 

张仲景重视气化学说,事实俱在,胜如雄辩。

 

气化学说,如树之有本,水之有源,肇始于《内经》“七篇大论”而以《阴阳大论》为篙矢。

 

张仲景把经络与气化有机地进行了结合,他在《伤寒例》中,一字不漏地引用了《阴阳大论》。不但发扬了气化学说,而且保存了旧论(《阴阳大论》)免于亡佚,这是一个伟大收获。

 

中医学离不开五运六气,而且中医的特点也就在此突出。我们天天讲风、讲火、讲湿、讲寒,为什么对《伤寒论》的气化理论,一听就勃然大怒,愤然而起呢?

 

《内经·六微旨大论》云;“少阳之上,火气治之,中见厥阴,阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳,少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明,所谓本也。本之下,中之见也,见之下,气之标也。”

 

《六微旨大论》指出了六气标本中见的气化组成,以及它的规律与程序,所以它是“气化”学说的核心与理论根据。

 

首先它指出了三阴三阳,是由六气所化而为之主。风化厥阴,热化少阴,湿化太阴,火化少阳,燥化阳明,寒化太阳。

 

由六气所化,建立了三阴三阳。所以六气为气之本,而三阴三阳则为气之标。

 

六气之本,乃是气化学说的第一手材料。“气化”就是六气的变化,神出鬼没,变化万千。但是它有规律可寻,这就是“气化学说”—门知识了。

 

阴阳为标,它说明了六气必须分出阴阳,它虽是六气所派生,但必须由阴阳定性以后,才能起到客观实际之应用。

 

在六气之本,与阴阳之标,而兼见于标本之间的,则叫做“中气”。

 

“中气”,乃是阴阳表里之相合的产物。因为它在表里之间存此一格,因此它有节制六气,平衡阴阳的作用。

 

本气、标气、中见之气,鼎足而三。但它们是一个有机的整体互相联系,互相配合,或互相支持,或互相颉颃,使气达到化育万物,品类咸彰之目的。

 

人的脏腑阴阳,经脉互相络属,共有“六合的格局:足太阳膀胱经与足少阴肾经互相络属而为一合;足少阳胆经与足厥阴肝经互相络属而为二合;足阳明胃与足太阴脾经互相络属而为三合;手太阳小肠与手少阴心经互相络属而为四合;手少阳三焦与手厥阴心包经互相络属而为五合;手阳明大肠与手太阴肺经互相络属而成为六合。

 

中医学中有唯物论与辩证法的精髓。它将阴阳毫不保留地与一定的物质相结合,叫做“阴阳应象”。所以六气配阴阳,脏腑配阴阳,只是唯物论的辩证法而已。把这个道理明白了,我们再讲“气化”学说“从本”、“从标”、“从中见”的具体内容,似乎就比较容易一些。

 

《至真要大论》对气化而有“从本”、“从标‘、“从中见”的一定范围。那么,什么是“从”呢?“从,当随从讲”,也就是跟随的意思,言六气为本,阴阳为标,阴阳表里之相合,而为中气,抟之为一,分之为三。在分析病症,指导临床,对气化学说三个方面,而不是随意排定,它有一定格式与摊派的理论。

 

《至真要大论》说:“少阳、太阴从本;少阴、太阳从本从标,阳明、厥阴不从标本,从乎中也。”

 

由此来看,“从”,是有原则的,分层次的,而有范畴与规定的。

 

少阳、太阳从本,其理论在于少阳本火而标阳;太阴本湿而标阴,阴阳标本之气相同,而无差别之处,所以少阳应从本气之火,太阳应从本气之湿化。

 

以上提示我们,治少阳病要抓住火,治太阴病要抓住湿。至于少阴,太阳从本从标的道理,因为少阴本热而标阴,太阳本寒而标阳,两经的特点是“标本异气”难求一致,不能归于一方。所以就有或从本,或从标的两种证情先后出现。

 

结合《伤寒论》的太阳病而论:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒。”

 

“必恶寒”,言“恶寒”在发热之先。根据临床观察,即病者,必先恶寒,不即病者,则多见发热。

 

恶寒先见,乃是动了太阳的本寒之气;发热在后,则是动了太阳的标阳之气。

 

古人云:有一分恶寒,便有一分表证。为什么太阳病的恶寒,跟随的如此之紧?因为太阳的气化是本寒,病随本寒而化,所以恶寒而为突出。

 

以上将古人的气化学说,从标、从本、从中见的道理与模式大致地论述了一个梗概。

 

我认为对气化学说,亟须改进的问题有二:一个是五运六气要大众化,要推陈出新,不能始终不变地“模式化”,而使人难于接受;第—是本着“善言天者,必应之于人”的原则,就应该把气化的原理联系六经为病的生理病理特点,从中可以发现气化具有互补性、颉颃性。最要紧地要以《伤寒论》的精神而互相印证,用六经六气的学说推动气化学说不断地向前发展。

 

一、太阳经病

 

太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化。古人认为太阳标本气异,故有从本、从标两从之说。然而,寒水虽为太阳本气,但它能化生标阳之热,因为太阳的中气是少阴,古人只讲“表里相络者为中气”的形式和位置而不谈中气与本经的生理病理关系。少阴之气为热,而与太阳膀胱相通,它能温化寒水变而为气。这个气又能达于体表,布于全身,而起到闭表抗邪的功能。可以说,“气”从水生、“水”则由气化。两者相互为用,达成阴阳表里之关系。为此,在太阳病中也出现较多的少阴寒证,例如第29条的四逆汤证;第六十一条的干姜附子汤证;第八十条的真武汤证等。这和太阳的“中气”少阴气化不利而有干丝万缕的内在联系。

 

外邪初客于表时,出现的恶寒现象,陈修园曰:“太阳主人身最外一层,有经为病,有气之为病,……何以为气?《内经》云:“太阳之上,寒气主之,其病有因风而始恶寒者,有不因风而自恶寒者。虽有微甚而总不离乎恶寒。盖人周身八万四千毛窍太阳卫外之气也。若病太阳之气,则通体恶寒,若病太阳之经则背恶寒。”

 

人入浴汤时,首先出现的不是热,而是洒然寒,然后则发热。根据《阴阳大论)所说,中而即病者,名曰伤寒。不即病者,名曰温病。

 

凡即病之伤寒则以恶寒为先,阳郁之发热则在恶寒之后。恶寒则从太阳之本化,发热则从太阳之标化。所以《伤寒论》的第三条“太阳病,或已发热,或末发热,必恶寒”。仲景对恶寒与发热的先后,交待地非常明白,而且对本、标气化之理也昭然若揭矣。

 

二、阳明经病

 

阳明气化不从标本,而从太阴中见之湿化。因为两阳合明,名曰阳明。阳气太盛,必用阴加以节制,方使气平而无病。为此,乃有随从“中见”之湿化颉颃其燥气。燥得湿,相济为美。若湿太盛,或燥太盛,则燥湿不得其平反而为病。阳明之中气为湿,若湿气不及,则不以从中而化,而反从本燥之化,抑或从标阳之热化。这样,就成为湿化不及,燥气太过,便可发生阳明病的燥热实证出现。

 

阳明病的热证:在于上者,热与气郁,则见心中懊侬,胸中窒塞,舌上有苔;在于中者,则热伤气阴,而见渴欲饮水,口干舌燥;在于下者,则热与水结,而见脉浮发热,渴欲饮水,小便不利。

 

阳明病的实证:“潮热”“腹满”、‘手足濈然汗出”,谵语,大便操结,脉沉紧,舌燥苔黄。至于阳明而从“中见”之湿化,反映在阳明病中则非常突出,例如第187条的“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七、八日大便坚者,为阳明病也。”陈修园注:“阳明与太阴之气相为表里,邪气亦交相为系。伤寒阳明脉大,今浮而缓,阳明身热,今手足自温,是为病不在阳明而系在太阴。太阴者,湿土也,湿热相并,身当发黄。若小便自利者,湿热得以下泄,故不能发黄。至七八日已过,唯八日值阳明主气之期,遂移其所系,而系阳明。胃燥则肠干,其大便无有不坚者,以为阳明也。”他又说:“此节合下节,明阳明与太阴相表里之义也。”

 

殊不知阳明从中见太阴之湿化乃为正局。而不从标、本之化也。所以本节论述中见太阴湿化之典型者,而陈氏反解为阳明与太阴相表里之病,勿乃干虑之—失欤?

 

由上所述,可以看出阳明病,燥则从本,热则从标,湿则从中见也。所以古人指定,从中见之义,让我们从湿的对立之气,去认识燥热之病。何况阳明病开宗明义而以三种阳明立论,首先提出“太阳阳明为脾约”,脾之阴液而为胃之燥气的约束不前。再观阳明中见湿化各证,对比论证能不令人玩味无穷也。

 

正如张隐庵所说:“阳明发热而渴,大便燥结。此阳明病阳也。如胃中虚冷,水谷不别,食谷欲呕,脉迟恶寒,此阳明病中见阴湿之化也。”张氏虽然论寒湿,而湿热诸证亦自在言外。

 

三、少阳经病

 

少阳本火而际阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气萌芽,向上向外,生长不息,最畏抑郁气机,而为发病之原。另外,少阳之气初出于地上,虽然生机盎然,稚阳犹柔,必须藉赖中见之厥阴风阳温煦,以助少阳生、升之气。

 

少阳病的口苦、咽下、心烦等热证,是从少阳之本,火气之所化也,其胸胁苦满,默默不欲饮食,乃是少阳甲木气机郁勃不舒之象;至于头目眩晕,又是中见风木之气的病机反映。最有意思是少阳与厥阴两经在发病中,其证候不即不离颇多近似,反映了两经的内在联系。如少阳病的咽干,与厥阴病的消渴;少阳病的心烦,与厥阴病的心中疼热;少阳病的默默不欲饮食,与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕,与厥阴病的吐蛔;少阳病的往来寒热,与厥阴病的燥热

 

胜复。两经在证候上都有貌似神合之处。由此而论,少阳为病不但从本,亦未尝不从中气之化。

 

四、太阴经病

 

太阴本湿而标阴,中见阳明燥化。因其标本气同不悖,故太阴从本湿之化以概其标。

 

太阴既从本气之湿寒,中阳不运,则中焦清浊失判。正如第273条所说:“太阴之为病腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞭。”脾主腹。太阴为病,无论来自传经,或因寒湿直中,或寒凉损伤脾阳,而使脾阳不运,寒湿内阻,表现为腹张满;在腹满的同时,还常见腹痛,因属虚寒,故喜温喜按。脾与胃互为中气,寒湿困脾,清阳不升,水谷不化,故见下利;寒湿犯胃,浊阴不降,胃气上逆,故而作吐。脾运不健,胃气中滞,所以饮食不下。下利本属虚寒,下利甚,则虚寒越甚,上述诸证也就愈重。病属虚寒,法当温补,若疑其胀满为实而用攻下,则脾阳受创,寒湿更加凝结,病热上移,则见胸下结鞭。

 

如用气化等说分折,太阴湿寒邪气得以猖獗无制,亦必是中见阳明燥化之气不及,阳不胜阴,故有脾家寒湿之病变化生。

 

《太阴病篇》第278条云:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七、八日,虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”钱璜注:“缓,为脾之本脉也。手足温者,不至如少阴、厥阴之四肢厥冷,故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸,当发身黄,若小便自利者,其湿热之邪气已从下泄,故不能发黄也。如此而至七、八日,虽发暴烦,乃阳气流动,肠胃通行之徵也。下利虽一日十余行,必下尽而自止。脾家之正气实,故肠胃中有形之秽腐去。秽腐去,则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与《阳明篇》中,伤寒脉俘而缓……、至八九日,大便坚者,此为转属阳明对比互看。”它最深刻,最明确证实了气化学说阳明与太阴的“中气”为病的关系,燥湿转化的微妙之理,阴阳彼此往来之变。如识气化之理则言下即悟,不识其理则寸步难行。谁云《伤寒论》而无气化学说也?

 

五、少阴经病

 

少阴本热而标阴,中见太阳寒水之气化。因其标、本之气寒热迥异,故少阴气化应本、标兼顾,寒、热两从为难。所以,后世注家反映少阴之为病,总不外乎寒化与热比两类。

 

少阴寒证:第282条曰:“少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虑故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”程应旄注:“少阴病,治之不急,延至五六日,下寒甚,而闭藏彻矣,故下利。……虚故引水自救,非徒释‘渴’字,指出一‘虚’字来,明其别于三阳证实邪作渴也。然而此证也,自利为本病。溺白,正以徵其寒,故不但烦与渴以寒断,即从烦渴,而涉及少阴之热证,非戴阳即格阳,无不可以寒断,而从温治,肾水欠温,则不能纳气,气不归心,逆于隔上,故欲吐不吐,肾气动膈,故心烦也。”

 

少阴热证:第303条曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。”少阴病得之二三日以上,若属阳虚阴盛的,则以但欲寐,晤少寐多为主,若属阴虚阳亢的,必见心烦,不能卧寐。因为在正常的生理情况下,心火要不断下降以温肾水;肾水不断上承以济心火,少阴心肾水火能以交通既济,才能达到阴平阳秘,阴阳相对平衡状态,从而维持人体正常的活动。而今少阴病肾水亏虚,心火无制而上炎,阳不入阴而躁扰,就要发生心烦特甚不能卧寐之证。其证既属阴虚火旺,必见舌质红绛,苔净而光,甚则鲜艳如草梅,脉数而细,小便必黄。

 

上述之寒化与热化两类证候,反映了少阴为病而有从本、从标两从之情况,事有必至,理有固然,此所谓气化学说也。

 

少阴病除从标、本气化以外,也与中见之太阳发生关系。例如:第316条的“少阴病,小便不利,……此为有水气,”治用真武汤;第293条的“以热在膀胀,必便血也。”可见少阴勿论从寒从热而与中见之太阳膀胱仍有互相沟通,互相影响之关系。六经的“中气”之化,至关重要,它能颉颃、仲裁六气之太过与不足、阴阳之盛衰也。

 

六、厥阴经病

 

厥阴的本气为风,标气则属于阴,中见之气则为少阳火。古人认为厥阴不从标本而从中见之少阳火气,这因为两阴交尽,名曰厥阴,阴气到此已极,极则尽,阴极则阳生,故从中见少阳之火。此时由阴变阳,阴退阳进,则保持了生气继续地存在。

 

第326条曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”

 

厥阴病,是六经为病的最后阶段,为三阴经之末,病至厥阴,则阴寒极盛。但是事物的规律,物有必反,物穷则变。故阴寒盛极,则有阳热来复,也就是阴尽而阳生,寒极则生热。厥阴与少阳为表里,从中见少阳之火化。少阳为—阳之气,乃是阳气萌芽,奠定了阴尽阳生的条件。所以厥阴病的持点是阴中有阳,常以寒热错杂的姿态出现。又由干阴阳有消长,寒热有胜复,故厥阴病又可表现为寒证、热证以及阴盛亡阳的死证。

 

厥阴病从本气之风化者,如气上撞心,心中疼热;从标阴寒化证者,如干呕吐涎沫,头痛;从中见少阳火化者,如呕而发热。

 

厥阴病以阴阳错杂为病机,以阴阳不相顺接论厥逆;以厥热多少论阴阳进退。

 

阴阳为六气之所化生,张仲景撰用《阴阳大论》,焉有不用气化之理。所以气化学说有机地与六经辨证论治结合,反映六气阴阳的幽微玄妙变化难极。使人读之如饮甘露陈酿,沁人心脾,拍案叫绝。

 

伤寒论“六经气化理论”  

 

北京医星中西医结合医院 韩世明主任医师

 

《伤寒论》的六经理论极为复杂,正应了张仲景的这句话"玄冥幽微,变化难极",但我们可以由浅入深地逐渐地去思悟。首先,学习《伤寒论》应认识到,六经各经有各自的特性。这是因为各经的病证表现不同,六经的特性与六经的病症表现相合的,如果六经都一样,没有各自的特性,那么,同样是感受风寒,在太阳病,为发热恶寒;在少阳病、阳明病等等也都会是发热恶寒,所以,在临床上我们都没法去分了,没法去辩了,因为都一样了,为什么能分这个症候,那个症状,是因为六经各有其生理特性,产生了病理特性,因为现象根源于本质,特性代表了六经用以抗邪的物质基础即六经的正气各有特性,那么,六经的这些特性前人又是如何来认识,如何来表述呢?往往后世注家都避重就轻,不谈这个问题,而气化学家如张志聪等人以《素问》七篇大论中的标本中气的观点,解释了这个问题。太阳本寒、阳明本燥、少阳本火等等,在六经的病理之中,确有说明其病理特性的意义。

 

再下来,思维六经的这些有特性的正气是由哪里来的,如何产生的。张志聪说:天有六气,人也有六气。但一般人都是执着在这一步上悟不出来,如果悟不出,你可以换一个方向去悟。张仲景曾说:"天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏",然后才是"经络府俞,阴阳会通。"在《金匮要略》中又说:"风气虽能生万物,亦能害万物,…若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。"从中可以领悟到五脏的精气即五脏元真就是抗御风邪等外邪的人体正气。进一步领悟到人体的六经正气就是本原于五脏元真,以五脏之气虽为五,但一火可以分成二火,以五脏的心火为基础,就可分生出少阴本热与少阳本火。由于五脏之气有木火土金水的五行特性,当然,就可以产生出六经之气风热火湿燥寒本气特性。在内经中有这样一句话“东方生风,风生木。”记得这句话吗?实际上风和木是紧密联系的,如果将六经之气与五脏元真联系起来,我们已经在前人认识的基础上在发展气化理论的认识了。因为我也经过了学习气化论的一个观点,一开始我也在疑惑,天有六气,人有六气,怎么对应的那,也是总是解不开,觉得气化理论太难搞了,突然一天早上醒来后,脑子里冒出五脏元真这几个字,立刻就知道了。

 

再接下来,思悟五脏元真如何转为六经之气,这里的关键点又在于,一定要抓住《金匮要略》"腠者,是三焦通会元真之处"这句话深悟下去,不可轻易放过。腠理、体表这些部位用来抗御外邪的元真之气,也就是六经之气,实际上是根于五脏的元真通过三焦布散的,因此而为六经之气。思悟天布五行,以春、夏、长夏、秋、冬的一年顺序而生成五脏元真。这是一个顺时的过程,来化育万物,有生、长、化、收藏,那么有五脏的真气。这是生成五脏真气的方向,时间那是单一方向的,不可能时间逆行,不可能由春→冬→秋→长夏→夏→春。但三焦之气却又是有升必然有降,不可能只是肺→肾,必然更会有肾→肺。以五行之气为终地纪,以合成有形之体为要点,即成形化物而侧重在合成代谢;要不然怎么能有五体、五脏,这是一个合成代谢的过程;而六气为周天气,以分解代谢为要点,为气血阴阳的动态的周流运行为要点。故为一动一静,为天与地两方面的动与静。或从地气而逆天气;或从天气而逆地气。这样,就有了天地之气的逆从、升降。我们再从五脏之气通过三焦而布散的相反于五行相生的顺序,就得到了三焦通会五脏元真于腠理的具体路径,解读了《伤寒论》六经之气的一个大秘密。太阳之气由肾(包括膀胱)→肺,经过肺气的宣发布散而达于体表。太阴之气由脾(包括胃肠)趋向于心,经过心气的布散而使水谷精微达于周身。太阳太阴在气化的方向上都是升达外出,这就是《内经》中所说的太阳、太阴为开的原义,只是古人没有讲出来,古人在讲开阖枢的时候,有一个根结的问题,那个根,在哪呢,在地,那个结是在那呢?在上,表明这个方向是由地指天那,我所说的大方向,不是说顺着地气的方向,五行的这个方向,而是指天的方向,有一定的顺序。而阳明之气由肺→脾(包括胃肠),所以《伤寒论》中说:"阳明居中主土。"厥阴之气由肝→肾。阳明厥阴在气化的方向上都是下行潜降,这就是《内经》中所说的阳明、厥阴为阖。而少阳之气由上下焦的相火→肝(包括胆),少阴之气由上焦君火、下焦命火→肝。但少阳侧重在气分,少阴侧重在血分,均为枢,主于阳气及阴血在表里之间的环转流行。这就是《内经》中所说的少阳、少阴为枢。之所以《伤寒论》中说:"太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间,肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门。"原来刺肺俞、肝俞的理论是在这里。一元论的方法就可以解决,不用二元论的方法,什么肺主皮毛呀,少阳合胆呀,胆合于肝哪,那样去解释,而刺期门,为火热进一步迫入少阴,成为血分热实之证,刺期门,是在治疗少阴。再如《伤寒论》中所说:"妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。"前人往往把血室解释为胞宫,但此处的症状为胸胁下满,如结胸状,而不是下腹部满,可知热入血室为热入少阴血分,而刺期门,也是由于少阴君火、命火趋向于肝。这样,就可知刺背部的肝俞以治疗少阳,而刺腹部的肝经募穴期门,又可治疗少阴。增加了我们对于经络及针灸方面的认识。

 

六经从经络上讲,为手足二经的相合,但功能作用可不是十二经手足二经的简单相加,而是多了六经这一层次的统领六气从三焦而布散运动达于各自所部的作用,这样,就从六经开阖枢的角度建立了六经六气与三焦的有机联系。更需要说明一点,如肾为寒水之脏,寒水的本性为下行潜降,如何反而能上达于肺呢?这就是要借助于热气,由热气蒸腾水气,才能使之上达。所以,六经的气化,如太阳的本气为寒,而中见之气为来自少阴的热气,使寒水之气蒸腾上达,布于体表而成为表阳之气。正如《素问·六微旨大论》所述,六经各有本气、中气、标气,这是因为六经气化之理相当复杂。在贯通了六经标本中气、三焦、开阖枢的联系后,我们又可以把荣卫血气有机地贯通进来。就成立《伤寒论》的六经气化的角度,贯通了三焦、贯通了荣卫血气,从《伤寒论》六经辨证的角度来统领温病的三焦辨证、卫气营血辨证,那不是很简单的事了吗!寒温统一也必须要有深刻的理论认识与思想方法。

 

这样,我们就解决了学习《伤寒论》中的很多问题,比如说,人体的经络均为外达于表,又内连于里,为什么太阳主表、阳明主里、少阳主半表半里?为什么就不是阳明主表、太阳主里等等?而且,太阳主表的表是全身之表,但手足太阳经仅仅行走于背部或上下肢的阳面,是用什么方式、什么物质来主表?因为人体的功能来源于物质,六经的抗邪能力必须是由六经各自的物质所产生的。再有就是张仲景非常重视三焦,如我们已经提到的"上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解","腠者,是三焦通会元真之处"等等,果真张仲景不懂三焦,只有后世的温病学家吴鞠通等才懂得了三焦辨证吗?再如太阳病与肺的关系很密切,麻黄汤中要用麻黄、杏仁宣畅肺气。而温病学家叶天士也说:"温邪上受,首先犯肺"。太阳伤寒则也是外邪闭郁,肺气不畅而喘。寒邪也可首先犯肺,与水饮相合而为小青龙汤证,或寒邪化热,壅郁于肺而为麻杏石甘汤证。可见在张仲景的认识中,六经与三焦是紧密而有机联系在一起的,与荣卫血气也是紧密联系的,所以,张仲景所认识到的中医理论是相当完善的。

 

再接下来,思悟五脏元真是如何产生的,本于"天布五行,以运万类"及《内经》中的"天地合气,而化生万物",我们又知道了人体的五脏之气是本于阴阳两方面的物质之气所合成的,地阴之气即水谷五味,而天阳之气就是在天的清气、气温、阳光、湿度、风速等,即一年之中具有寒热温凉的不同动能、热能,不同功用的风寒暑湿燥火之气、木火土金水五常之气。由于"天食人以五气,地食人以五味",这天地阴阳清浊的两个方面才能相辅相成,成为五脏的精气。如果只有地之水谷五味,则阴气凝重,只有天阳之气而无水谷来含养阳气,阳气必然会破散于体外而不能蓄藏。所以,以天地之大阴阳,阴阳总体为二,但又形成了五脏的五,这二与五,是气化之理的贯通,是人体生化(生生化化)之理的贯通,是人体新陈代谢之理的贯通。二与五,不要仅从哲学或辨证法上去讲,不要认为二者有矛盾,如果认为有矛盾,那是你还不懂两者的有机联系。而经脉连通人体的表里内外,营周不休,日行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,就是要使天地阴阳二气相合而产生五脏的真气。所以说,人体的真气是天地二气相合所产生的,《灵枢·刺节真邪》说:"真气者,所受于天,与谷气并而充身也。"这是天地之气合为人体真气之义,而不是先天之气与后天之气的论述。

 

再本于《素问·至真要大论》中关于六经标本中气从化不同之论,可以得知,"太阳少阴"、"阳明太阴"、"厥阴少阳"三者,气化意义的不同之处(由于篇幅关系,不再多讲)。经脉的作用极为复杂,要认识周全,极为不易,故下工则认为经脉不就是几条线吗?把人体当成了类似线牵的木偶之类的怪物。而上工之所难,也在经脉上,以经脉为周身血气阴阳的统领,统领了周身的血脉(血脉与经脉紧密联系,但两者有别),使人体成为了有机协调的整体,由于经脉的功用极其复杂,所以《灵枢·经别》说:"十二经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起,学之所始,工之所止也。粗之所易,上之所难也。"

 

以上这些论述,将中医理论中一些大的方面贯通起来。只有这样,才能懂得仲景的深刻理论,用深入细微的理论,去分析临床所见,使方圆辨证的认识深入化,而达到中医更高的临床水平。达到这一阶段,更需要多临证,有目的的选择一些难度极高的疑难病症如癌证、糖尿病、乙肝、肾病等等,争取有更大的发展与治疗上的进步,一开始不会一帆风顺,也要逐渐在临床中思悟,逐步提高。所以,学习《伤寒论》一定要深入了解理论,再深入到《伤寒论》的条文中,认识仲景如何分析病证,辨证论治,你会得到很多的启发,心灵上就会开窍,在临床中治疗各种疑难病证时悟性必然提高。这就是仲景所说的:"虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。"

 

掌握了更高深的理论,就能深刻认识人体活体之间气血阴阳的布散方向与作用途径等所出现的病理与经方的组成之间的紧密联系,用把握人体"开阖枢"的战略眼光来指导临床。而不是只停留在战术水平,更重要的是把人体看懂了看活了,从西医解剖、分解的局部化的僵死的思维中解脱了出来,真正具有了中医的良好思维方式。中医学是一门具有高深理论与高深思想的大学问、大艺术。需要的是"思过半"而不是机械地对号入座,对号过半。尽管在《伤寒论》的少阴病中的通脉四逆汤条下张仲景曾说过:"病皆与方相应者,乃服之"。我们也不可只学会了简单的方证相对,如果那么简单,我们每个人都早成了好中医了,还会后继乏人、后继乏术吗?所以,但凡讲《伤寒论》,书中如果没有六经开阖枢的深刻认识,也没有六经标本中气的认识,学习了以后,只能是学到一些肤浅的方证相对的思想而已。在临床中,有很多老师具有气化方面的理论认识,对于人体的认识是活的动态的,他们有着良好的辨证思维方式,所以,临床疗效往往也很好,他们的临床思维方式与经验,应该引起人们的格外关注。比如说,施今墨先生早在上世纪五十年代就指出,西医讲细胞,中医讲气化。他还在一首诗中说到:"人体奥秘更重要,死活气质原不同,岂无解剖与体检,气血运转难追踪"。他对于人体的理解相当深刻。

 

谈调理肺脏在理论与临床中的重要意义

 

大家都知道脾胃为后天之本,肾为先天之本,调理脾肾在临床中具有极为重要的意义。所以,补肾、补脾胃,成为了很多人治疗上的重要手段,而临床中也出现了这样的问题,比方说补法,时代的不同,在困难时期,在上世纪六十年代,七十年代,虚的人很多,那现代,实的人很多,营养丰富,代谢异常,在这种情况下,就要考虑不要用那么多的补法。实际上,五脏都很重要,在临床中都要细心体察。下面就以肺脏为重点,谈一下其在理论与临床中的重要意义,以期开拓大家的临床思路。

 

《素问·平人气象论》中说:"脏真高于肺,以行荣卫阴阳也。《素问·六节脏象论》中说:"肺者,气之本,魄之处也。"肺脏在脏腑中,处于最高的位置,行气而布散于周身,又因气行则血行,所以有"行荣卫阴阳"的作用。十二经脉的经气运行,也是从肺经开始,我们临床中号脉,又是肺经的寸、关、尺,也足见肺气在全身气血运行中的重要作用。在《濒湖脉学》中说了,浮脉和肺的关系,“浮脉法天,有轻清在上之象。在卦为乾。在时为秋。在人为肺。又谓之毛。太过则中坚旁虚。如循鸡羽。病在外也。不及则气来毛微,病在中也。”把肺和乾卦联系起来了。再从《伤寒论》气化理论的角度来讲,太阳为开,为经气从肾(包括膀胱)上达于肺,必须要通过肺气的宣发布散作用而使经气达于体表及周身。这就使得肺脏在理论及临床中有着极为重要的作用。比如说,外邪客入体表、咽喉、气管等处,必须要采用宣肺达表的方法才能祛邪外出。所以,在《伤寒论》的太阳病中要用麻黄、杏仁来宣畅肺气,治疗风寒客表。不论是风寒,或是风热,凡在体表、咽喉、肺系,都少不了要用宣肺祛邪的方法来治疗。

 

凡外邪在表,失治或误治,都会使邪气深入,病情加重,所以,必须要善于掌握宣肺的方法,尽快驱除邪气。但要想尽快驱除外邪,用药就不能太小、太轻,用药轻了则不易战胜邪气。在《内经》中曾说过:"风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘。"对此,温病学家叶天士说:"温邪上受,首先犯肺,逆传心包,……温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表,在表初用辛凉轻剂,……"。又按吴鞠通的观点,"治上焦如羽,非轻不举。"但我要想说的是,桑菊饮、银翘散等都偏于小方、轻方。而所谓辛凉重剂白虎汤在温病初起时,一般也用不上,因为外邪是在卫分,而不是在气分。所以从战略意义上来讲,治疗上焦病是关键中的关键,病在上焦,鼻咽、支气管、肺及体表,必须将病情及时控制,及时消除,如果一味地用轻方小方,控制不住,病情就容易恶化,容易传变,影响心脏、肾脏等等,所以,病在上焦,就要用强而有力的方剂来治疗,必须注意太阳为开即上升外出的作用趋向与肺系的紧密关系,从肺、支气管、咽喉、鼻这些肺系的调整,用较为强力的方剂,进行迅速有效地治疗,以防止疾病的发展。对于历史上的著名医家,我们要深入学习他们的观点,并经过深刻领悟以后,发现其不足,而将其提高,这就是创新和发展。

 

我所创造的代替银翘散、桑菊饮的基础方剂是:

 

柴胡8克 桔梗10克 前胡10克 枳壳8克 炒牛蒡子10克 炒杏仁10克 防风8克 苏叶8克 百部10克 栝楼15克 金银花15克 黄芩10克 桑叶10克 炙枇杷叶18克紫苑10克 款冬花10克

 

水煎两次,早晚分服。

 

此方采用《类证活人书》中败毒散方中的桔梗、枳壳、柴胡、前胡四味药来宣畅胸肺之气,又用防风、苏叶畅达表气,更用杏仁、牛蒡子泄肺利咽,这样,使得表气、咽喉、气管、肺一系列的均可得到畅达,以期有效驱除体表及肺系的外邪。由于此方使肺气宣畅,升达、外出之力较强,更有瓜蒌、紫苑等消痰浊而畅达肺气,所以,可承载金银花、黄芩等清热解毒之品来清肺邪热,能有效清除肺系郁热,经适当加减,不仅可治疗肺系风热、也可治疗肺系痰热、湿热。这样,既遵从了上焦如雾的特点,又采用了较大量的方剂,使药物上达于肺系,积极驱除外邪。在这种情况下,清热解毒类药物不是不能用,而是如何去思维,如何去用。

 

如果治疗肺系及体表的邪气,如果不能注意上焦如雾、脏真高于肺的生理特点,不能从《伤寒论》六经气化的角度来把握气机动向,单纯用大量的清热解毒药物,苦寒过重,抑制了气机的布散外达,则病情容易转化。曾见过体质较弱的少年,西医用了大量的清开灵及抗菌素来消炎,病情很快转化为急性肾炎,两腰部肾区憋胀,小便不利,尿中出现蛋白、管型、红细胞。我即采用上方加生黄芪、泽泻、茯苓、车前子等加减治疗,使病症很快痊愈。由于急性肾炎的发生,病气是由肺下入于肾,所以,要宣发畅达肺气,使人体气化恢复,阻止邪气进一步深入,更用泽泻、茯苓、车前子等治疗肾脏壅积的水气,使肾气恢复。在临床中,我也常用此方治疗慢性肾炎,往往是效果明显。

 

此方加减,可治疗鼻炎、咽炎、支气管炎、肺炎等。比如治疗鼻炎,加用辛夷、苍耳子、及少量细辛即可,多年的鼻炎也可有良好疗效。更曾治疗中学女教师,经常讲课,但患声带息肉,手术将息肉切除后,又有息肉产生,音哑不能讲课,也用此方加贝母、山慈菇、半夏、麦冬、天花粉等,而使声带息肉消除。

 

治疗肺炎,肺热重者,可加大清热解毒药的用量,金银花用20~30克,黄芩用15克,加连翘,鱼腥草、半枝莲等。更曾治疗两例m4型白血病患者张某、叶某,在北京人民医院住院,经过化疗后白细胞极低,继发肺部真菌感染,张某高热39~40度,24天高热不退,而叶某更加严重,40度以上28天,白细胞计数最低时仅90(正常值为4000~10000),西医用尽各种抗菌素,无效,病人濒死,大汗出,用上方更加草河车15克,麦冬15克、沙参15克、生黄芪15克。第二天体温即从40度多降至39度多,第三天38度多,后逐渐体温降至正常。而这两个病人经此劫难后,白血病都彻底消除了。至今张某痊愈已两年,叶某也痊愈已一年半,两人均健在。

 

治疗肺癌,用一些抗癌化痰散结的中药来治疗癌瘤,更用此基础方使开散的癌毒痰毒随着肺气的宣发布散而排出体外,这样会用很好的抗癌效果,大多数患者病情好转或痊愈。如果不注重肺的生理及病理特点,只知道单纯运用大量的清热解毒药物及抗癌中药,疗效是不好的。

 

一个典型病例介绍:翟某,男,45岁,北京市房山区中医院职工,患肺小细胞癌在北京很多医院治疗,经化疗,期间也服过很多中药,但肿瘤没有控制,不能工作。2005年12月13日初诊,患者胸中有些憋闷,舌稍红苔稍腻,脉沉稍缓,面色暗。先清宣肺气,开痰热之结。基础方加生黄芪、川贝母、僵蚕、半枝莲、全蝎、蜈蚣、半夏、生薏米、白花蛇舌草、山慈菇、山豆根、党参。5剂。12月19日2诊,服药后未见乏力,但舌红稍增,基础方加生芪、川贝母、僵蚕、半枝莲、全蝎、蜈蚣、生薏米、白花蛇舌草、山豆根、山慈菇、蛇莓、蜂房、猫爪草、党参、清半夏、龙葵。5剂。12月25日3诊,舌腻已渐薄,服药后已有口干、欲饮,去掉了半夏,5剂。后一直用此方加减治疗半年多,肿瘤就完全消失,患者恢复了工作。从2005年至今,仍坚持服用中药调理,患者现在仍在房山区中医院工作,肿瘤没有复发。

 

采用此基础方还可治疗抑郁日久的抑郁症,对于梅核气等也有很好疗效。在临床中,肝郁气滞,多会气郁于胸,多有胸闷气短,喜太息,或痰气凝郁于咽,而为梅核气等,成为肺气肝气同病,即可用此基础方加香附、郁金,肺肝同治,肺主一身之气,宣畅肺气有助于肝气的舒畅,日久痰气凝结者,可加川贝母、山慈菇、半夏,再进一步日久痰湿凝结而致血分不畅者,可加桃仁、红花、莪术等活血之品。

 

小儿多动症,也多为气火内郁,如兼有外感,则肝肺火郁更重,火郁则发之,用基础方加香附、郁金等,曾治疗数例小儿多动症,效果很好。如果单纯采用镇静安神等方法,强行压制,往往对小儿生长不利。

 

在临床中,更可见到严重的冠心病患者,同时又有肺气不利,气短、少气不足以息,肺气不利又使痰浊内滞,口唇紫绀,缺氧严重。由于肺主气,司呼吸,肺又为相傅之官,有协助心脏,以气来运行心血的作用,所以,以基础方加入适量的黄芪、党参、当归、川芎、川贝、半夏等,气血双调,往往可使心脏的功能很快改善,这是由于肺气畅达,心脏供氧量增加所致。

 

在现今社会,人们生存的环境中有很多污染,大气污染是其中的一个重要方面,比如有一些白血病患者,就是在新装修的房间中居住几个月而患病的,这些毒气通过肺而入血、入骨髓。而通过肺气的宣发布散,也可排出身体中的一些毒气、病气,因为全身的血都要经过肺来循环的。这也是气与血的协同关系,畅达肺气、排除毒气,治疗疾病的一种考虑。

 

调理肺脏,不只这一种方法,还可有其他方法,在此只是举例来说明理论与临床密不可分,临床中的创新离不开理论的指导。

 

谈中医学的创新与发展

 

上面讲了从太阳为开的角度,侧重于宣畅肺气来治疗疾病的一些体会,实际上,六经"开阖枢"都具有深刻的理论与临床意义,需要我们在临床中深入领悟,认真研究。

 

现今有很多书在介绍运用经方治疗什么什么病,这些大家都可以去看去学,开阔眼界,但更重要的学习了经方的思维意识,有了战略思想,不是仅仅去套用经方,要能够在临床中发展创造,去很好地治疗临床中的各种疑难病证,搞好中医学的创新与发展。

 

对于经方,如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、小承气汤、大承气汤等,要深入理解张仲景的用方意图,动态化地理解人体的生理、病理,如何运用这些方剂去动态化的调节人体,治疗疾病,所以,每一经方都有它的战略意图以及更细微的战术思想。从战略角度而言,桂枝汤与麻黄汤都是从"开"即上升、外出来治疗疾病的,但桂枝汤的作用机理与麻黄汤的作用机理又有很大不同,因为麻黄汤是单纯从"太阳为开"的角度来治疗的,而桂枝汤则是从"太阴为开"来扶助"太阳为开"的表虚的经气。

 

由于现在真正能深入理解气化理论的人很少,所以,人们在解释《伤寒论》等经方时,经常会出现一些错误。比如说,将桂枝汤中的桂枝解释为辛散,又将芍药解释为酸敛,一个散,一个敛。这是拆散方义,分离来看待病证所造成的错误。又比如,将桂枝加厚朴杏子汤解释为桂枝汤是治疗表虚证,而加厚朴杏子,就是为了治喘,也是不能深刻理解方义。再比如说,小柴胡汤证中有喜呕一证,有人就认为这是邪气入了半表半里的半里,而不能明白张仲景所说的:"邪高痛下,故使呕也"的深刻含义。何谓邪高,何谓痛下,这些只有深刻掌握气化理论才能理解,否则,只能看见证候就只知道是邪气所为,在辨证思想上犯简单、幼稚的错误。具体到临床中,比如用麻黄连轺赤小豆汤治疗身痒,如果看到患者舌质暗红,就加上紫草、茜草等深入血分的凉血药,认为患者既有表证,又有在里的血分邪热,这就是不能真正懂得经方的具体表现,很多《伤寒论》学者也会犯这样的错误。因此,学习《伤寒论》,如果能深入学习我所著的《再传伤寒论》[5]一书,才能真正认识到张仲景的辨证思想和经方的深刻涵义。

 

当我们深刻理解了经方的涵义,我们就能在临床中深刻地思维与创造了,不是把症状简单地加起来,看成症候群去归类治病,而是通过搜集到的各种症状,来深入研究人体气血阴阳的动态化偏盛偏衰的病理,通过症状去深入分析病理实质,制定动态化的治疗措施,这种动态化的治疗措施有具体的用药趋向即方向性,作用的部位,以及对于人体的寒热温凉、燥湿风火的偏盛偏衰的纠正。我们不是抛弃了八纲辨证,而是比单纯的八纲辨证要更深刻,更全面。

 

更需要指出的是,这种气化论的辨证思想是包容性很强的辨证思维艺术,因为它不是封闭式的,这样,可以把西医的各种所见,包括CT、B超、各种化验检查等通通都拿来进行辨证时参考,从而形成丰富复杂,但又深入而客观的辨证。如果我们一直是用一套一套的固定的症候群去看病,那就成了封闭式的辨证思想,即封闭了中医学术,也封闭了自己的思想,无法形成中医学术包容西医所见的高深辨证,所以,这种包容性很强的辨证思想,是现今的中医教育方式所达不到的。内蒙古医学院张斌教授曾治疗过一位在内蒙古医院住院的肠梗阻患者,西医说必须手术,在多少小时内如果不手术,肠管就坏死了,但患者不想手术,于是派司机拿了X光片等到张教授家,虽然患者没有去,但张教授曾给他看过病,了解患者的体质,看了X光片后开了药,患者服药后五六个小时,肠梗阻就被治愈了。张教授说,如果梗阻部位在乙状结肠,一般来说,直接用攻下法就可以了,但病人高年体弱,梗阻的部位又是在回盲部,所以情况比较复杂,由于患者气虚,结肠的升降蠕动功能失常,食物通过升结肠时要气力充足而升得起来,到降结肠时又要降泄得下去,所以组方用较大量的黄芪以及党参来补气,用升麻、桔梗来升提,又用了降泄通腑的药来组成一方。可见,在张教授的气化论辨证思想中,是把西医的东西都拿来辨证论治的。经过对于经方的深刻思维,则辨证思想就成了开放式的,而不是封闭式的,这是中医学创新与发展的重要前提。如果把中医学理论与临床都理解成了封闭式的,就无法创新与发展了。

 

对于中医界的老前辈,我们都应该尊敬,认真学习他们的学术思想。更重要的是,中医界更需要一代比一代强,因为中医学术需要创新,需要发展,如果我们的思想总是不能超越前辈,一代不如一代,中医学就没有希望了。

 

将《伤寒论》中治疗外感病的经方思维,转为对于内科疑难病证的思维,也不能机械地套用经方,而是要在理论的基础上,进行临床创新。如《伤寒论》中的大、小承气汤,是由于阳明从阖,本于阳明之气下行潜降的气机动向来治疗的。但如果治疗内科多年的便秘、肠道梗阻等结滞甚久的病症,仅仅用大、小承气汤泄一泄,或麻仁润肠之类润一润,是不行的,所以,也要用经方的思维,去创造,去开拓,使临床中的疑难病症有更好的方剂与疗效。这种经方的思维所产生的方剂,看上去不是经方,但却是更高深的经方艺术。也正如画家,一开始学习时,都有临摹的阶段,更进一步才是创造,对于经方的学习也是这样。高深的经方家必须要达到深刻的理论与临床创新,并有效地治疗疑难病证。

 

最后再解释一下,限于现今的中医教育水平仍有待提高,初学中医者及大学生,一时达不到我所说的更高的理论与临床的层次,所以,一开始必然要单纯采用方证相对或只抓主证的方法来治病,这是初学者所难免的,一定会有几年的时间,对于中医学才能有一个由浅入深的认识过程。之所以将其称为低水平或初学者水平,从现实与实际情况来说,我不是要完全否定这种低水平重复,而是要让已经能够熟练掌握较低水平理论与临床的人士,或已经达到较高水平的人士,能够更加深化对于中医理论与临床的认识,更加深刻地认识到中医学的博大精深,从而避免低水平重复,大家共同开拓中医学创新与发展的未来。所以,因人施教、因材施教,因学习者所处的不同阶段而施教,也是我想对当今中医教育界提出的一个需要面临的

 

六经气化--行者老师

 

20081105六经气化

 

今天在跟大家把六经气化重新整理、讨论。我们今天就先讲六气,还是像以前一样每个问题都要知其所以然。六气是怎么来的呢?这个问题,要搞清“六气”它的来源,然后才能对它的有过与不足、具体的象的变化有较为深刻的阐释。

 

天地万物还未生的时候,谓之无极,无极而名为太极。这时候,太极一动而分为阴阳,“积阳为天,积阴为地”,这是有天地之象。而人生于气交之中,生于什么气交之中呢?生于天地之交,人生于地而悬命于天,这时候呢,天为乾,地为坤,乾坤二卦,就是阴阳的大象。阴阳动而有四象,分为太、少、阴、阳。这四象呢,在于整个天气之间就是四季:春、夏、秋、冬。天地交合而四象显示,四象又跟天进一步生八卦,这是由于四象在于天,天以健行不止为其性。地象含藏,四象归地与中土结合而生五行。而四象在于人呢,人生于气,乾为天,坤为地,乾坤阴阳相互运化而生六气。乾坤三所而有六子,这乾坤三所是什么呢?太极动而生阴阳,阴阳在不断的相互转化、流动之中,这时由于阴阳的相互流通产生了六爻,这六爻又称乾坤六子,乾坤六子又分属于六气,就是我们今天讲的六经的气化。这六爻(卦)也就是六气,因为我们人生活在天地的气交中,阴阳往来,所对我们人产生影响的六种变化。六气象天,气为天,而六呢,它又是应阴数,所以人应地支。现在讲六经排列的变化,就是说乾坤三所,一索为震,二索为坎,三索为艮。一索为少阳之象,二索为坎,这个坎卦在我们中医里面对应是太阳寒水象。三所艮,在我们中医里面对应太阴湿土之象。然后是三阴,一索巽卦,厥阴风木之象;二索为离,少阴君火之象;三索为兑,阳明燥金之象。大家可以根据新三所来看,六经气化总的升降来源。在我们人体呢,分为这六经,这六经又各配手足,形成十二经。这六经气化就像黄元御先生所说的那样,有司化,有促从,一般为足经循行面积大,然后足经之前与阳经司化,而手经从化。这牵扯到,为什么很多人看它们总觉得,六经气化是以足为主手为辅。首先给大家讲厥阴风木之气,厥阴风木之气与少阳相火之气相为表里,这两个就是说可以合并起来讲,厥阴风木与少阳相火互为表里的话,就是厥阴风木主阴枢,少阳相火主阳枢。厥阴风木不舒以后,按我们临床上,就有很大的几率导致少阳向逆,这点要看病人的体质是阳化还是阴化。从阴化的话,厥阴风木之气郁于下,会产生风燥、寒燥;阳气在上的话,就是说阴阳之气上阻,病人在五行秉性上又偏于火,肝经得不到舒达,少阳风火在上焦就会比较滞盛。关于六经就不分下来讲了。

 

刚才我们讲课的内容大家可以提问,这样可以有助于大家听的更细致一些,因为我讲课本身没有什么主线。

 

问:一索、二索、三索在不同的卦象有什么依据吗?

 

答:这不是要什么依据,这就是乾坤象,阴二气相交流的时候,它在不同的位,不同的象,所显现出来的,不同的位存在不同的象。就像由阳气出生,所谓本乎阳者亲于上,本乎阴者亲于下。所以呢?三阳卦,就是亲上,而其性下潜。三阴卦,就是亲下,而其性向上升。

 

我们现在看的这是先天八卦,它跟我们引起这个后天八卦的这个升降,我们可以剪一些图来看,但这个升降,没有在图里头。因为先天八卦是个方位图,乾坤六子对了以后,他只是个方位,没有表现出来具体的升降。有乾坤,就是说乾坤生子就是我们所谓的六气,六气聚了以后,它这个升降就出来了,三升三降,这个在过去的道家书里也经常讲到。

 

问:春后气升太过,为何咳嗽?

 

答:这个受风过了以后,这个词呀,首先你就表示的不清楚。六气--我们人身有六气,天行气有太过不及,就会影响到我们人身的六气,也会出现太过不及的这种状,出现这种波荡并不足以治病。出现这种波荡以后,然后就是脏腑内在的经气,也有太过不足的表现,是内有瘀积集结要外发,所以就产生这种外感。还有一种就是天行疠气,根据五运六气外在的邪气过于过胜,导致六气不得循其常。这个时候呢,黄元御先生又分为温疫寒疫两种,来解释外感病的变化。一般来说六经外感的话,所谓外感就是七日经尽而解,如果不是误药,不是因为内在脏腑就有淤滞,腑气有淤滞相互勾结的话,一般是七日传经就解。我们现在看其实感冒不是这样的,很多病人传太阳,有时候入腑了,有时候在经,在经可能就有一个周期。原地不动,或者有时候始终是少阳症。这都是六经的腑症不是经症,一入腑然后经令就不传了。

 

现在把这个后天八卦图贴出来了。按照我们后天化的讲,水火立极。上为火,下为水,水火化两极。这是两极有燥湿二气,中间鉴于水火不同的变化而产生燥湿。火气敛降而不得藏是所谓燥,水气升达而不能延上就产生了所谓的湿。所以呢,从这两点体现,我们就会理解这个燥热性。

 

问:这个燥是怎么来的,燥气是怎么来的?

 

答:我讲一下,上焦的阳气欲于敛,敛降又不能闭藏,就产生燥气。燥气一闭藏的话就会产生水,就会温润,就会有润。地气一上升就是湿,上升而不能达就是湿郁。所以呢,我们根据后天八卦这个图来看,湿气不能得风而广泛的宣散,疏通,木不能成火。所以在这点你看,坎卦左边是什么,是艮卦,艮卦主太阴湿土,震卦是少阳相火,巽卦为厥阴风木之气,然后是离卦,离卦主少阴君火。这个后天八卦这个图,按照人体这个气机升降来描述。

 

大家有什么问题可以问一下。希望我按黄元御的思路串解一下吗?还是就你们提出的问题作一下解答?因为没有问题我也不好有针对性的讲解。没人问吗?串解也没什么必要,我给大家还是整个笼统讲一下吧。三阴在地,三阳在天,三阴只要升于上就产生了排列变化。一个是大家所熟悉的厥阴风木之气,肝木之气主升。厥阴、少阴、太阴,这里头我们讲的少阴,主要是以少阴肾水为主。少阴、厥阴、太阴之气三阴在下,三阴之气…

 

太少阳明之降,由阳入阴。在我们临床上讲的就是,三升呢,是居于阴位,由阴而出阳,少阴升、厥阴升、太阴升,这是三升。三降呢,太阳降、少阳降、阳明降。大家对六经的升降搞清楚了之后,然后再配合手足的变化。因为手足之气的变化,有自化,有从化,关于这个问题黄元御的书上写的非常清楚,如果有不明白的地方可以再问一问。

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