临沂居民医保新政出台 元旦起城乡医保合体2014-12-08 09:05:06 来源：临沂在线 作者：黄莉莉 字体：【 大 中 小 】 浏览次数：1871 核心提示：临沂医保新政的实施意味着，从2015年1月1日起正式执行新的居民医保政策，彻底实现城镇居民医保和新农合原两项制度的完全并轨、合二为一,统称居民基本医保，同时城镇居民基本医疗保险和新农合制度也将正式退出历史舞台。
 临沂居民医保新政出台 元旦起城乡医保合体。 参保范围：具有我市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（城镇居民和农村居民），以及我市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，都可以参加我市的居民基本医疗保险。 缴费方式：城乡居民以家庭为单位、到户籍所在地乡镇（街道）社区、村（居）委会办理参保缴费。参保缴费时需提供户口簿、身份证原件及复印件；未以家庭户为单位参保的在校学生，由学校负责以学校为单位组织参保登记。从明年起市直不再受理居民医保业务，归属单位所在县区属地管理。 缴费标准：居民医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。全市城乡居民2015年筹资标准统一为每人460元，其中居民个人缴费的标准是每人100元，政府补助的标准是每人360 元。参保居民只要按规定缴费，就享受相应的医保待遇，城乡居民实现了同等身份参保缴费、公平享受同等待遇。 缴费时间：每年10月1 日至12 月31 日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期内足额缴纳下年度参保费，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。对于因特殊原因（如外出务工人员春节返乡）未能在集中缴费期内缴费的，可延长至下年度2月底以前参保缴费，享受待遇时间为下年度的3月1日至12月31日。除新生儿落户后随时可以参保以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜，未按规定时间参保缴费的居民也就不能享受医保待遇。所以，希望符合参保条件的广大居民一定要在规定的缴费期内缴纳医疗保险费，对于这一点，大家一定要格外注意。 参保个人年度内住院最高支付限额 统一提高为15万元。同时享受大病保险待遇，住院最高可享受35万元的报销（基本医保15+大病保险20）。 整合统一住院报销待遇 市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准，一级、二级、三级分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医院65%、三级医院55%。参保居民未经县级转诊备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。这项规定符合医改关于建立分级诊疗制度、引导群众首选到基层首诊和县域内住院就诊率90%左右的目标要求。 每人最高支付限额可转结下年 县域内定点基层医疗机构的普通门诊不设起付标准，支付比例50%，2015年每人最高支付限额120元，结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。 慢性病门诊病种扩大，明确了9个特殊病种的门诊待遇 将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个，起付标准500元以上（累计只扣一次），支付比例为60%，一年度内最高支付限额为8000元。30个慢性病门诊病种是患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）。 明确了9个特殊病种的门诊待遇，起付标准为500元（累计只扣一次），支付比例为70%，年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。9个特殊病种主要包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症，主要目的是鼓励这类特殊患者门诊治疗，减轻患者费用负担，同时节约基金支出。 特殊人群参保缴费的政策 农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。 新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地办理缴费参保手续，自出生之日起享受当年度医保待遇。未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。 提高了符合政策的参保孕产妇的住院生育医疗待遇。 按照自然顺产由原来每人400元提高到500元、剖宫产手术每人800元提高到1000元，实行定额结算。 明确规定了转诊要求和报销比例 居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。因病情需要转往市外定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，统一执行市内三级定点医院住院起付标准，按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%，未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。 参保居民发生的无责任人意外伤害自负40% 参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安交警、单位或村（居）委会等出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。 基本医疗保险制度的转接 明确了居民参保人员转为参加职工基本医保的规定要求。自2015年起，在本市范围内参加居民医保的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工医保缴费4个月折算。 |
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