在糖尿病患者冠心病二级预防研究中,他汀研究较多.4S,LIPS,HPS和VA-HIT研究都做出了阳性结果.他汀的证据更充分.19
87年首个他汀类药物问世以来，国外已经上市的他汀类药物至少有8种：洛伐他汀(lovastatin)、普伐他汀(prava
statin)、辛伐他汀(simvas-tatin)、氟伐他汀(fluvastatin)、阿托伐他汀(atorvastatin)
、西立伐他(cerivastatin)、瑞舒伐他汀（rosuvastatin)、匹伐他汀（pitavastatin)其中西立伐
他汀2003年因严重副作用而退市。目前这几个他汀都在国内上市，并全部国产化。2007年4月，阿斯利康公司的可定?在中国上市。
1.HMG-CoA还原酶使HMG-CoA转变成MCV，是一个在胆固醇体内合成过程的限速步骤。HMG-CoA还原酶抑制剂化学结构中
的开放酸部分，与HMG-CoA极为相似，对胆固醇生物合成限速酶—HMG-CoA还原酶有特异的竞争性抑制作用。从而减少胆固醇的生成。
2.肝细胞表面的特异LDL受体，是脂蛋白循环的VLDL残粒及LDL清除的主要途径。而LDL受体的活性及合成LDL受体的速度与细
胞内胆固醇的含量呈反比。人体及动物实验表明，HMG-CoA还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成LDL受体加速，
使细胞膜LDL受体数目增多及活性增强，导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速。2006年《Circulation》上发表的
一篇荟萃分析显示：显著降低LDL-C并升高HDL-C达7.5%时，升高HDL-C可有效控制动脉粥样硬化的进展，甚至可有效逆转动脉斑
块。既往的大规模他汀类药物的降脂研究证实：他汀类药物治疗可以延缓动脉粥样硬化的进展。但只有ASTEROID研究是首个证明强化他汀治
疗能逆转冠状动脉粥样硬化脂质斑块的大规模临床研究，具有里程碑式的意义。下面我们就来了解下这项研究。研究设计：一项包括4项前瞻性、
随机、强化剂量他汀与中等剂量他汀对照研究的荟萃分析，共纳入27548例急性冠脉综合征和稳定性冠心病患者，平均随访3.4年。研究旨在
评估强化剂量他汀治疗是否具有潜在增加药物不良反应的风险。第页研究设计：一项荟萃分析，共纳入包括32,752名患者的5项
随机、对照的临床研究，平均随访4.9年，研究旨在调查大剂量他汀与中等剂量的他汀相比，是否增加新发糖尿病的风险。第页拥有
如此丰富偱证医学证据支持的他汀类药物，目前在我国应用还存在不足、不规范两大问题。不足就是很多临床医生还没有真正了解到他汀类药物的治
疗能显著降低缺血性心脑血管事件的发生率，因而在临床上还没有广泛的使用他汀类药物进行降脂治疗。不规范就是临床医生为了增大降脂作用而不
断加大剂量，没有意识到这样疗效提高的同时不良反应也会增多。所以在指南中对他汀类药物的临床应用提出了以下一些建议：在进行调脂治疗时
，应将降低LDL-C作为首要目标。所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至80mg/dl(2.
07mmol/L)以下或较基线状态降低30%～40%。2010中国2型糖尿病防治指南权威指南：糖尿病患者应积极启用他汀类药
物降低LDL-C他汀发展历史洛伐他汀美降脂（默克）1987氟伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀来适
可（诺华）1997普固拉（施贵宝）1994美百乐镇（日本三共）2004舒降之（默沙东）1997立普妥（辉瑞
）2000可定（阿斯利康）2007美降脂（默克）1987普固拉（施贵宝）1994美百乐镇（日本三共）2004
立普妥（辉瑞）2000普固拉（施贵宝）1994美百乐镇（日本三共）2004立普妥（辉瑞）2000美降脂（默克
）1987来适可（诺华）1997美降脂（默克）1987舒降之（默沙东）1997来适可（诺华）1997美降脂
（默克）1987普固拉（施贵宝）1994美百乐镇（日本三共）2004舒降之（默沙东）1997来适可（诺华）1
997美降脂（默克）1987立普妥（辉瑞）2000普固拉（施贵宝）1994美百乐镇（日本三共）2004舒降之
（默沙东）1997来适可（诺华）1997美降脂（默克）1987可定（阿斯利康）2007立普妥（辉瑞）2000
普固拉（施贵宝）1994美百乐镇（日本三共）2004舒降之（默沙东）1997来适可（诺华）1997美降脂（
默克）1987HMG辅酶A还原酶甲羟戊酸（内源性胆固醇）LDLLDLLDLLDLLDLLDL减少血浆胆固
醇肝细胞表面LDL受体的数量HMG辅酶A他汀类：HMG-CoA还原酶抑制剂肝细胞表面的特异LDL受体，是
脂蛋白循环的VLDL残粒及LDL清除的主要途径。而LDL受体的活性及合成LDL受体的速度与细胞内胆固醇的含量呈反比。人体及动物
实验表明，HMG-CoA还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成LDL受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多及活性增
强，导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速。他汀类药物作用机理亲和力量2000-20000倍HMG-CoA：3-羟基-3-甲
基戊二酰辅酶ACirculation.2008;117(19):2458-2466.升高HDL-C与动脉粥样硬化的逆转相关H
DL-C变化与QCA分析的管腔直径的变化密切相关CCAIT安慰剂PLACI安慰剂MAAS安慰剂CCAIT洛伐他汀
PLACI普伐他汀MARS安慰剂MAAS辛伐他汀MARS洛伐他汀LCAS安慰剂LCAS氟伐他汀病变进展病
变消退ASTEROID瑞舒伐他汀平均HDL-C(mg/dL)QCA分析的管腔直径狭窄的变化百分比（%）1.240
0.80.40-1.2-0.84550发表在《Circulation》中一篇覆盖2528例病人的他汀研究的荟萃分
析表明：当他汀类药物显著降低LDL-C并升高HDL-C达7.5%时，才能真正逆转动脉粥样硬化斑块安慰剂他汀常规剂量他汀可以
满足中国绝大多数患者的降脂需求他汀类的选用应根据给药前具体患者的TC、LDL-C水平和该要求患者治疗的目标值间的差距，选用恰当的
他汀种类和剂量。如需用他汀剂量不大，可以直接采用；如所需剂量较大，也可以先用不大的剂量，以后调整。13.中华心血管病杂志2
010;38(4):294-297.现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量（标准剂量）药物剂量(mg/d)LDL
-C降低(%)瑞舒伐他汀5-1039-45辛伐他汀20-4035-41阿托伐他汀1039洛伐他汀4031
普伐他汀4034氟伐他汀40-8025-35中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;3
5:390-413.《新英格兰杂志》对2013ACC/AHA胆固醇治疗指南的临床实用解读：更清晰定义“高强度他汀”高强度他
汀治疗：平均每日剂量降低LDL-C≥50%。推荐：阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg中等-高强度他汀
治疗：平均每日剂量降低LDL-C30-50%。推荐：阿托伐他汀10mg-20mg瑞舒伐他汀5mg-10mg辛伐他汀20m
g-40mg普伐他汀40mg-80mg；洛伐他汀40mg；氟伐他汀(缓释)80mg氟伐他汀40mg一日两次匹伐他汀2mg
-4mgKeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.201
3.DOI:10.1056/NEJMms1314569瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准且禁用于亚裔人群大剂量他汀与常规剂
量他汀相比：临床获益相似，但不良反应却大大增加JAMA，November16,2005-vol294常规剂量他汀耐受性更佳
21.SilvaM,etal.ClinTher2007;29:253-260.药物相关不良事件OR95%C
IZPOR和95%CI任何不良事件1.4371.329-1.5539.131<0.001任何需停用他汀的不
良事件1.2821.182-1.3906.008<0.001肝功能试验异常(AST/ALT≥3×ULN)4.4
843.265-6.1599.268<0.001肌酸激酶≥10×ULN9.9721.276-77.9192.192
0.028横纹肌溶解症1.6610.604-4.5700.9830.326总计1.4131.337-1.4931
2.287<0.001大剂量治疗更佳中等剂量治疗更佳0.10.51.02.05.010.00.2大剂量他汀增
加新发糖尿病的风险一项纳入5项临床研究，32,752名患者平均4.9年数据的荟萃分析结果显示：大剂量他汀与常规剂量他汀相比增加
12%糖尿病发生风险糖尿病发生率例数/总人数(%)强化剂量中等剂量22.DavidP,etal.JAMA
2011;305(24):2556-2564.1.一般副作用消化系统反应(如恶心、便秘、腹泻)以及头昏、皮疹等，但症状往往较
轻，大多能耐受，很少需停药，若停药，不良反应均能消失。也有报道服用他汀类药物早期的副作用明显，随着用药时间的延长，症状可逐
渐自行缓解。他汀安全性（一）他汀安全性（二）2.他汀类药物与肌损害SPARCL研究中LDL-C降低幅度超过50%患者的亚
组分析表明：缺血性卒中风险及冠脉事件降低的同时肌溶解的风险不增加。临床试验中应用他汀治疗的患者肌肉症状发生率为1.5%～3.
0%。FDA不良事件报告系统(AERS)数据显示，每百万例服用他汀类药物者肌病发生为0.3～2.2例，横纹肌溶解症为0.3～
13.5例。Thompson等对以往所有的他汀类药物随机、安慰剂对照临床研究进行了meta分析，共包含83858例患者，他
汀治疗组患者共有49例发生肌病，其中7例发生肌溶解；而安慰剂对照组共有44例发生肌病，其中5例出现肌溶解，两组差异没有统计
学意义。与他汀类药物相关的肌损害可表现为：轻微的肌痛或肌无力，不伴肌酸激酶（CK）增高；出现肌痛，肌无力或痉挛,且CK>10
×ULN（正常值上限）时诊断为他汀相关性肌病；横纹肌溶解症，为肌病的严重阶段，可引起急性肾衰竭。目前对横纹肌溶解症的诊断依据
为服用他汀类药物后出现：肌无力、肌痛、跛行；CK>10×ULN；肌电图（EMG）示肌源性损害；肌肉活检为非特异性炎症性改变
；尿中出现肌球蛋白。他汀安全性（三）ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物安全性的建议明确提出了肌病易感性因素他汀相关
性肌病多见于：1）老年(尤其>80岁)；2）体形瘦小虚弱；3）患多系统疾病(如慢性肝肾功能不全、尤其糖尿病肾病);4）
已经联合应用多种药物;5）围手术期;6）合用以下药物或食物:贝特类药物(尤其吉非贝齐)、维拉帕米、胺碘酮、大环内酯类抗生素
、抗真菌药、环孢菌素、酗酒;7）剂量过大；8）既往他汀相关性肌病病史或家族史。为了避免可能发生的不良反应，治疗前应了解病人
有无上述易患因素；慎重或避免联合用药；在服用他汀期间出现肌痛、肌无力或褐色尿等症状时及时就诊，检测CK。如果发生或高度怀疑肌病，应
立即停止他汀治疗。服用他汀类药物后，肌酸激酶（CK）升高怎么办？若升高小于正常上限5倍，应将他汀类药物减量。若升高大
于正常上限5倍以上，应减量或停药。严密监测CK，同时应排除可引起CK升高的药物或其它因素，如剧烈运动、肌肉损伤等。他汀安全
性（四）他汀诱导的肝酶异常的特点：3.他汀类药物与肝损害发生率约1%～2%。多发生在开始用药的3个月之内。多为一过
性，且呈剂量依赖性。在减少用药剂量或停药后可恢复至基础水平。持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%。他汀相关转氨
酶异常的处理他汀所致无症状性转氨酶增高：轻度升高小于正常上限3倍（多数），此时不需减少剂量，但需要密切观察转氨酶的变化。严
密监测肝功能，并同时加用保肝药物和辅酶Q10。若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。肝功能不全症患者
：不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理。单纯转氨酶升高不是肝功能损害的证据，如转氨酶升高的同时伴有肝肿大、胆红
素升高等或者转氨酶>10倍，则认为出现了他汀类药物的肝毒性，需减量或停药。停药以后ALT一般在2～3个月内可恢复到基础水平。
慢性肝病或代偿性肝硬化患者：并不禁用他汀类药物，可继续使用他汀，只有急性肝功能衰竭或失代偿性肝硬化才是他汀的禁忌证。联合使
用保肝药物(如易善复、水林佳、甘利欣)可能有助于医患沟通及减少医疗纠纷。他汀安全性（五）4.他汀类药物与肾功能在目前美国F
DA批准使用的剂量范围内，未见他汀类药物引起肾损害，包括蛋白尿、血尿、肾小球损害、肾功能不全、急、慢性肾功能衰竭。慢性肾脏
疾病患者大多是心脑血管疾病的高危人群，一般更需要他汀类药物治疗，此类患者并不禁用他汀，当然，使用他汀时应根据肾功能不全的严重
程度进行剂量调整。安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:不
足--------应用面不够广积极
不规范-----安全掌握
不够谨慎指南要求严格注意事项治疗:根据不同对象进行危险估计，设定起治水平和治疗目标值按降脂强度和安全性合理选用药物
达标或降低LDL-C达30-40%选择他汀单药或与其他药物合并应用起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状合理安排剂量,不宜
追求高效而盲目加大剂量 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)6-12月复查一次调整剂量或药品种
类或联合用药；4-8周复查达标安全2.4~8周复查6-12月复查一次
降脂治疗过程中的安全性监测血脂、AST、ALT、CK达标4~8周复查未达标注：肝脏转氨酶—丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天
冬氨酸氨基转移酶(AST)肌酸激酶(CK)总结糖尿病患者80%的死亡来自于大血管原因，大量的临床医学证据显
示糖尿病患者应积极启用他汀类药物降低LDL-C,提高HDL-C水平，可以降低大血管原因导致的死亡率。常规剂量的他汀类药物完全可以
满足大部分中国患者的降脂需求；与大剂量他汀相比，常规剂量他汀带来相同的心血管获益，而安全性更好。谢谢！UKPDS研究表明，
降低LDL-C水平是减少糖尿病患者CHD危险的主要目标，LDL-C和HDL-C分别是2型糖尿病患者CHD的第一位和第二位危险因素。
LDL-C每增加1mmol/L,CHD的危险增加1.57倍（57%），HDL-C每增加0.1mmol/L，CHD的危险则降低15%
。整个研究人群中，13.3%的糖尿病患者存在一种或一种以上的大血管并发症，最常见的是短暂脑缺血性发作和心绞痛。Chen
Xingbao,ChineseHealthEconomics2003.TangLing,ChinaDiabeti
cJournal2003.UKPDS研究显著，HDL-C是糖尿病患者冠心病风险的第二位死亡危险因素，而近年来关于HDL-C
与冠心病风险的关系也是研究的热点。StrongHeartStudy研究显示，心血管疾病风险随着HDL-C水平的升高而降低。当H
DL-C水平每降低10mg/dL时，冠心病的风险就会增加22%。Thisunivariateanalysisreveale
dasimplelinearrelationshipbetweenserumtriglyceridesandri
skofCHD.Formen,thisfindingwasstatisticallysignificanton
lyinthe30-yeardata.Forwomen,thisfindingwasstatistically
significantinallcorrelations.Alsoforwomen,thecorrelation
wassignificantafteradjustmentfortraditionalriskfactorssu
chashighbloodpressure,smoking,andleftventricularhypertro
phy,butnotwhenHDL-cholesterollevelswereincludedinthesta
tisticalmodel.Background—PatientswithlowHDLcholesterol(HDL
-C)andelevatedtriglyceridehadanincreasedriskforcoronary
heartdisease(CHD)eventsandreceivedthegreatestbenefitwith
fibratetherapyinsubstudyanalysesoftheHelsinkiHeartStudy
andtheBezafibrateInfarctionPreventionStudy.MethodsandRes
ults—InthisposthocanalysisoftheScandinavianSimvastatinSu
rvivalStudy,whichenrolledpatientswithelevatedLDLcholester
ol(LDL-C)andCHD,subgroupsdefinedbyHDL-Candtriglycerideq
uartileswerecomparedtoexaminetheinfluenceofHDL-Candtrig
lycerideonCHDeventsandresponsetotherapy.Patientsinthel
owestHDL-C(1.00mmol/L[39mg/dL])andhighesttriglyceride(1.
80mmol/L[159mg/dL])quartiles(lipidtriad;n458)hadincreased
proportionsofotherfeaturesofthemetabolicsyndrome(increas
edbodymassindex,hypertension,diabetes),men,priormyocardial
infarction,priorrevascularization,and-blockerusethanpatie
ntsinthehighestHDL-C(1.34mmol/L[52mg/dL])andlowesttrig
lyceride(1.11mmol/L[98mg/dL])quartiles(isolatedLDL-Celeva
tion;n545).Themajorcoronaryeventratewashighestinlipidt
riadpatientsonplacebo(35.9%),andthissubgrouphadthegreat
esteventreduction(relativerisk0.48,95%CI0.33to0.69);a
significanttreatment-bysubgroupinteraction(P0.03)indicateda
greatertreatmenteffectinthelipidtriadsubgroupthantheiso
latedLDL-Celevationsubgroup.Conclusions—Patientswithelevat
edLDL-C,lowHDL-C,andelevatedtriglyceridesweremorelikely
thanpatientswithisolatedLDL-Celevationtohaveothercharact
eristicsofthemetabolicsyndrome,hadincreasedriskforCHDev
entsonplacebo,andreceivedgreaterbenefitwithsimvastatinth
erapy.Event-freesurvivalwassignificantlylowerinlipidtriad
patientsreceivingplacebothanintheothertreatmentsubgroups
.Themajorcoronaryeventrateat5yearswas35.9%inlipidtri
adpatientsonplacebo,andlipidtriadpatientshadthegreatest
eventreductionwithsimvastatin(0.48relativerisk,95%CI0.3
3to0.69).UKPDS研究显示：LDL-C、HDL-C分别是糖尿病患者冠心病危险的第一位和第二位预测因素。LDL-
C是个重要危险因素,但是它在表中的计量单位与HDL-C,SBP,HbA1c的计量单位是否可比不得而知.在UKPDS研究中,
按基线LDL-C,HDL-C和TG水平从高到低将患者分成3等分.结果发现基线血脂水平最高的1/3患者与最低1/3患者相比,他
们的冠心病风险,致命或非致命心梗风险显著升高.HDL-C和TG也是如此.IntheUnitedKingdomPro
spectiveDiabetesStudy(UKPDS:23),3055patients(meanage52y
ears)withrecentlydiagnosedtype2DMandwithoutclinicalevid
enceofCADwerefollowedupforameanof7.9yearstoevaluate
riskfactorsforCAD.TheoutcomemeasurewasCADdefinedasangi
naorfatalornonfatalMI.Stratifyingthepatients’baselineLD
L-CandHDL-Clevelsbythirds,theinvestigatorsfoundthatpati
entsintheupperthirdofLDL-Clevelshadahazardratioof2.2
6(%95CI1.70-3.00)comparedwiththoseinthelowerthird.Conv
ersely,thehazardratioforpatientsintheupperthirdofHDL-C
levelswas0.55(95%CI0.41-0.73).Thehazardratiofortheupp
erthirdoftriglyceridelevelswas1.93(P<.0001).Amongtheno
nlipidfactorsthatwerestudied,highHbA1clevels,elevatedblo
odpressure,andsmokingwereassociatedwithincreasedCADrisk.
TurnerRC,MillnsH,NeilHAW,etal;fortheUnitedKingdomPr
ospectiveDiabetesStudyGroup.Riskfactorsforcoronaryartery
diseaseinnon-insulindependentdiabetesmellitus:UnitedKingdo
mprospectivediabetesstudy(UKPDS:23).BMJ.1998;316:823?828.
对于血脂异常的治疗药物,他汀,烟酸,贝特和树脂对LDL-C,HDL-C和TG的调节各有所长.Thisslide
andthenextcategorize,bydemonstratedabilitytoincreaseHDL-
Clevels,themultipleclassesoflipid-modifyingpharmacologict
herapiesincurrentuse.Thearrowsinthischartindicatesome,
moderate,andmarkeddecreasesorincreasesinlipidparameters.
ReflectingtherecommendationsofNCEPATPIIIandthedemonstrat
edCHDrisk-reducingeffects,loweringLDL-Chasforsometimebe
enthefocusinprimaryandsecondaryCHDriskreductiontherapy.
Nonetheless,itisalsoevidentthatLDL-C,HDL-C,andTGlevels
areintricatelyinterrelated.Itappearsthatselectionsofther
apyfordyslipidemicsubjectsmayappropriatelydifferdepending
onthelipidprofileoftheindividualpatientandalsothatinm
anyinstancesitwillbebycombiningtheefficacyattributesof
multipletherapiesthataneffectiveCHDrisk-reductionstrategy
willbeachieved.在糖尿病患者冠心病一级预防研究中,他汀研究较多.CARDS,FIELD和HPS研究都做出
了阳性结果.他汀的证据更充分糖尿病人血脂管理信丰县人民医院刘明德糖尿病：全球的健康危机中国糖尿病患病率显著增加
JAMA.2013,310:948发表的由上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长宁光教授等完成的中国成人糖尿病流行与控制现状研究表
明，中国18岁及以上成人糖尿病患病率达11.6%，糖尿病前期率为50.1%。糖尿病相关的死亡率逐年升高《ADA/AHA糖尿病
患者心血管疾病预防共识》：除血糖外，还需干预血脂血压、体重等多重因素DiabetesCare30:162–172,200
7心血管疾病一级预防血压血糖吸烟等其他因素抗血栓血脂体重需要关注糖尿病带来的哪些威胁？ADA/AHA.Diab
etesCare2007;30:162–172,糖尿病必须严格控制血糖！控糖之外更要加强心血管疾病的预防！2型糖尿
病的大血管病变较微血管病变更为常见9%0510152025糖尿病确诊人群9年内并发症发生比例（%）Adapte
dfromTurnerRetalAnnInternMed1996;124:136-145.n=5102大血管
病变微血管病变20%n=5102大血管病变是微血管病变的2倍大血管并发症是糖尿病患者的主要死亡原因冠心病，卒中和外周血
管病其它67%67%33%AlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:
21-28.MorrishNJetal.Diabetologia2001;44(suppl2):s14-21.2
型糖尿病病人52%死于心血管并发症，11%死于糖尿病肾病。1型糖尿病病人44%死于心血管并发症，21%死于糖尿病肾病。糖尿病
患者的死亡原因构成UKPDS研究显示：LDL-C和HDL-C水平与冠心病风险密切相关HDL-C15%57%LDL-C
LDL-C每升高1mmol/L冠心病风险增加57%HDL-C每升高0.1mmol/L，冠心病风险下降15%80%的2型糖尿
病患者伴有血脂异常糖尿病患者血脂异常的特点：升高甘油三酯(TG)升高或正常；LDL-C亚型小而密LDL比例增高LDL
-C降低HDL-C2.DrexelH,etal.DiabetesCare2005;28;106-114.
CODIC-2：中国2型糖尿病大血管并发症的发病率1614121086420急性心梗充血性心衰心绞痛
冠脉搭桥术经皮冠脉成形术卒中短暂脑缺血性发作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%
ChenXingbao,ChineseHealthEconomics2003.TangLing,ChinaD
iabeticJournal2003.患者（%）并发大血管疾病会大幅降低糖尿病患者生存率LUCINDAWHITELEY
,etal.DiabetesCare2005;28:1588–1593.05
111622270.00.20
5111622270.0
0.20.40.60.81.01DM+CHD+2DM+CHD-3DM-CH
D+4DM-CHD-0.40.60.81.0生存率生存率43214321男性
女性血脂管理对糖尿病患者预防大血管事件意义重大……A-A1CB-BPC-Cholesterol(LDL)其
他危险因素包括吸烟、肥胖、体力活动不足等。（2006）胰岛素治疗率50%（2006）高血压治疗率52%（2006）他汀治疗率
17%26项随机研究，共170000例患者数据，其中DM患者32210例(19%)20%治疗1年，LDL-C每↓1m
mol/L大血管事件风险Lancet2010;376:1670–81针对T2DM患者（积极降LDL-C治疗的荟萃分析）
：降低LDL-C的血脂管理可带来心血管事件风险的降低NCEPATPⅢ1(2004)中国成人血脂异常防治指南2欧洲血
脂异常防治指南3（2011）ADA4(2012)中国2型糖尿病防治指南(2010)5首要目标LDL-CLDL-C
LDL-CLDL-CLDL-C1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-2
39.2.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.3.EuropeanHeartJournal20
11;32:1769–1814.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-635.中国2型糖
尿病防治指南（2010）：北京大学医学出版社各大权威指南：LDL-C是糖尿病患者血脂干预的首要目标StrongHear
tStudy研究显示：HDL-C水平降低，心血管疾病风险显著增加20（%）10mg/dL22%3010HDL-C
冠心病风险1.000.820.700.510.000.501.001.50
2.002.5031mg/dL39mg/dL45mg/dL58mg/dL心血管疾病的危险比HDL-C四分位数，均值
BVHoward.Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.2
000;20:830.4.549位受试者（2034例糖尿病患者）冠心病风险随着TG水平的增高而增高男性女性32.51
.50.521050100150200300400250350冠心病相对风险TG水平（mg/dL）N
=5127CastelliWP.AmJCardiol.1992;70:3H-9H.4S研究证明：血脂三联征患者（
LDL↑、TG↑、HDL↓）冠心病风险增加血脂三联征患者无事件存活率更低血脂三联征安慰剂组血脂三联征辛伐他汀组单纯LDL-
C升高安慰剂组单纯LDL-C升高辛伐他汀组血脂三联征安慰剂组主要冠脉事件为35.9%单纯LDL-C升高安慰剂组主要冠脉事件为
20.8%ChristieMetal.Circulation2001;104;3046-3051.UKPDS研究显示
：LDL-C、HDL-C分别是糖尿病患者冠心病危险的第一位和第二位预测因素ABolametal.BMJ1998;3
16:805.序位冠心病（n=280）非致死性或致死性心肌梗死（n=192）致死性心肌梗死（n=97）变量P值
变量P值变量P值第一位LDL-C<0.0001LDL-C0.0022DBP0.0012第二位HDL-C
0.0001DBP0.0074LDL-C0.0012第三位HbA1c0.0022吸烟0.025HbA1c0.
024第四位SBPP0.0065HDL-C0.025第五位吸烟0.050HbA1c0.053多因素分析后危险
因素模式2013ACC/AHA胆固醇治疗指南：他汀治疗的目标是降低ASCVD事件基于高质量RCT，指南明确了他汀治疗的目
标：目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。StoneNJ,etal.JACC
.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.StoneNJ,etal.Journal
oftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.
2013.11.002糖尿病血脂异常的特征及与心血管危险的相关程度TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升小而密的颗粒
致粥样硬化的脂蛋白颗粒乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)残粒异常的残粒构成伴有载脂蛋白(Apo)CIII的上升低水平H
DL-C小而密的颗粒UKPDS心血管危险因素回归分析 ?CHD危险％LDL-C?1mmol/L 57
HDL-C?0.1mmol/L –15SBP?10mmHg 15HbA1c?1% 11“T
riglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarteryd
iseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindepe
ndentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthem
odel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.LDL-C,HDL-C和TG水平都与糖
尿病患者的冠心病风险显著相关UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy
;HbA1c=hemoglobinA1c.TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828
.Level(mg/dL)冠心病致命或非致命心梗致命性心梗LDL-C(n=3055)<1171111
17-1491.41(1.05-1.90)1.41(1.00-2.00)1.15(0.67-1.97)?1502.
26(1.70-3.00)2.11(1.50-2.95)2.32(1.41-3.81)HDL-C(n=3055)
<3711137-440.90(0.71-1.15)0.94(0.70-1.26)1.16(0.73-1.
84)?440.55(0.41-0.73)0.65(0.47-0.91)0.84(0.51-1.39)Trigly
cerides(n=2693)<10811108-1651.631.40—?1661.931.72—
Pvalue<.0001.011.079思考因此什么是DM患者血脂干预首要控制指标？如何选择药物依据？
然而,缓释烟酸对于糖尿病患者高血糖症的影响较轻.21.IslesCGetal.QJM.2000;93:567-
574.2.GuytonJR.ExpertOpinPharmacother.2004;5:1385-1398.
IslesCGetal.QJMed.2000;93:567-574,药物类别血脂参数变化强度获益不良事件/
评论LDL-CHDL-CTG他汀?????降低总死亡率和冠心病死亡耐受性良好,没有非心血管死亡的额外
风险烟酸????????降低总死亡率和冠心病死亡脸部潮红,胃肠道不适降低依从性;高血糖症限制它在糖尿病患者上
的使用贝特???????降低冠心病死亡增加非冠心病死亡的额外风险树脂????降低冠心病风险降低许多
药物吸收,不方便使用;口感差血脂治疗药物不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++
++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸收抑制剂+
++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床
2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.糖尿
病患者冠心病一级预防临床试验(主要为他汀研究)根据病史?在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析?均值30
mg/d§1或2型糖尿病–44(NS)5,80410,30520,5366,6056232,5322
,912155+27(NS)普伐他汀40PROSPER–16(NS)阿托伐他汀10ASCOT–33(p=
0.0003)辛伐他汀40HPS§洛伐他汀20–40?AFCAPS4,081135–68(NS)吉非罗齐
1200HHS2,4101,905–4(NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664–19
(p=0.004)非诺贝特200FIELD??研究总例数2,8382,838糖尿病例数,与安慰剂相比
，事件发生率的变化%降脂药物,mg/d试验–37(p=0.001)阿托伐他汀10CARDS?糖尿病患者冠心
病二级预防的临床试验(主要为他汀研究)在4D和VA-HIT研究中包括卒中?根据病史?根据病史或血糖?126mg
/dL?在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析§1或2型糖尿病||血管影像学研究研究总例数糖尿病病例数与
安慰剂相比,事件发生率的变化%降脂药物mg/d试验4SReanalysisCARELIPIDLIPS§HP
S§4D?ASPENVA-HIT?DAIS?||FIELD?202?483?586?1,077?2
02?3,051?1,255?505?769?418?2,1314,4444,4444,1599,0141
,67720,5361,2552,4102,3514189795辛伐他汀20–40辛伐他汀20–40普伐他汀
40普伐他汀40氟伐他汀80辛伐他汀40阿托伐他汀20阿托伐他汀10吉非罗齐1,200非诺贝特
200非诺贝特200–55(p=.002)–42(p=.001)–25(p=.05)–19(NS)–
47(p=.04)–18(p=.002)–8(NS)–18(NS)–32(p=.004)–23(NS)
+2(NS)针对糖尿病患者（CTT2008糖尿病人群Meta分析）他汀治疗降低LDL-C可带来心血管事件风险的降低
CTT荟萃分析结果显示：主要冠脉事件风险降低22%冠脉血运重建风险降低25%卒中风险降低21%主要血管事件风险降低2
1%LDL-C每降低1mmol/LCholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collab
orators.Lancet2008;371:117–25.14项他汀随机研究，18,686名糖尿病患者(T2DM17,2
20名)Lancet2008;371:117-125糖尿病类型性别年龄是否降压治疗BMI收缩压舒张压吸烟状
况eGFRCV风险无论何种糖尿病患者均从积极他汀治疗中获益（CTT2008糖尿病人群Meta分析）权威指南：糖尿病患者
应积极启用他汀类药物降低LDL-CLDL-C达标治疗策略：推荐他汀治疗对于未合并心血管疾病的患者，血脂干预的首要目标为LD
L-C<100mg/dL（2.6mmol/L）对于合并心血管疾病的患者，血脂干预的首要目标为LDL-C<70mg/dL（1.8m
mol/L）2012ADA指南UKPDS研究表明，降低LDL-C水平是减少糖尿病患者CHD危险的主要目标，LDL-C和H
DL-C分别是2型糖尿病患者CHD的第一位和第二位危险因素。LDL-C每增加1mmol/L,CHD的危险增加1.57倍（57%），
HDL-C每增加0.1mmol/L，CHD的危险则降低15%。整个研究人群中，13.3%的糖尿病患者存在一种或一种以上的大
血管并发症，最常见的是短暂脑缺血性发作和心绞痛。ChenXingbao,ChineseHealthEconomics2
003.TangLing,ChinaDiabeticJournal2003.UKPDS研究显著，HDL-C是糖尿
病患者冠心病风险的第二位死亡危险因素，而近年来关于HDL-C与冠心病风险的关系也是研究的热点。StrongHeartStudy
研究显示，心血管疾病风险随着HDL-C水平的升高而降低。当HDL-C水平每降低10mg/dL时，冠心病的风险就会增加22%。Th
isunivariateanalysisrevealedasimplelinearrelationshipbetw
eenserumtriglyceridesandriskofCHD.Formen,thisfindingwa
sstatisticallysignificantonlyinthe30-yeardata.Forwomen,
thisfindingwasstatisticallysignificantinallcorrelations.A
lsoforwomen,thecorrelationwassignificantafteradjustmentf
ortraditionalriskfactorssuchashighbloodpressure,smoking,
andleftventricularhypertrophy,butnotwhenHDL-cholesteroll
evelswereincludedinthestatisticalmodel.Background—Patients
withlowHDLcholesterol(HDL-C)andelevatedtriglyceridehada
nincreasedriskforcoronaryheartdisease(CHD)eventsandrece
ivedthegreatestbenefitwithfibratetherapyinsubstudyanalys
esoftheHelsinkiHeartStudyandtheBezafibrateInfarctionPre
ventionStudy.MethodsandResults—Inthisposthocanalysisoft
heScandinavianSimvastatinSurvivalStudy,whichenrolledpatien
tswithelevatedLDLcholesterol(LDL-C)andCHD,subgroupsdefin
edbyHDL-Candtriglyceridequartileswerecomparedtoexaminet
heinfluenceofHDL-CandtriglycerideonCHDeventsandresponse
totherapy.PatientsinthelowestHDL-C(1.00mmol/L[39mg/dL]
)andhighesttriglyceride(1.80mmol/L[159mg/dL])quartiles(l
ipidtriad;n458)hadincreasedproportionsofotherfeaturesoft
hemetabolicsyndrome(increasedbodymassindex,hypertension,di
abetes),men,priormyocardialinfarction,priorrevascularizatio
n,and-blockerusethanpatientsinthehighestHDL-C(1.34mmol
/L[52mg/dL])andlowesttriglyceride(1.11mmol/L[98mg/dL])q
uartiles(isolatedLDL-Celevation;n545).Themajorcoronaryeve
ntratewashighestinlipidtriadpatientsonplacebo(35.9%),a
ndthissubgrouphadthegreatesteventreduction(relativerisk
0.48,95%CI0.33to0.69);asignificanttreatment-bysubgroupin
teraction(P0.03)indicatedagreatertreatmenteffectinthelip
idtriadsubgroupthantheisolatedLDL-Celevationsubgroup.Co
nclusions—PatientswithelevatedLDL-C,lowHDL-C,andelevatedt
riglyceridesweremorelikelythanpatientswithisolatedLDL-Ce
levationtohaveothercharacteristicsofthemetabolicsyndrome,
hadincreasedriskforCHDeventsonplacebo,andreceivedgreat
erbenefitwithsimvastatintherapy.Event-freesurvivalwassign
ificantlylowerinlipidtriadpatientsreceivingplacebothanin
theothertreatmentsubgroups.Themajorcoronaryeventrateat
5yearswas35.9%inlipidtriadpatientsonplacebo,andlipidt
riadpatientshadthegreatesteventreductionwithsimvastatin(
0.48relativerisk,95%CI0.33to0.69).UKPDS研究显示：LDL-C、HDL-C分
别是糖尿病患者冠心病危险的第一位和第二位预测因素。LDL-C是个重要危险因素,但是它在表中的计量单位与HDL-C,SBP,H
bA1c的计量单位是否可比不得而知.在UKPDS研究中,按基线LDL-C,HDL-C和TG水平从高到低将患者分成3等分.结
果发现基线血脂水平最高的1/3患者与最低1/3患者相比,他们的冠心病风险,致命或非致命心梗风险显著升高.HDL-C和TG也是
如此.IntheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS:23)
,3055patients(meanage52years)withrecentlydiagnosedtype
2DMandwithoutclinicalevidenceofCADwerefollowedupfora
meanof7.9yearstoevaluateriskfactorsforCAD.Theoutcomem
easurewasCADdefinedasanginaorfatalornonfatalMI.Stratif
yingthepatients’baselineLDL-CandHDL-Clevelsbythirds,the
investigatorsfoundthatpatientsintheupperthirdofLDL-Cle
velshadahazardratioof2.26(%95CI1.70-3.00)comparedwith
thoseinthelowerthird.Conversely,thehazardratioforpatien
tsintheupperthirdofHDL-Clevelswas0.55(95%CI0.41-0.73)
.Thehazardratiofortheupperthirdoftriglyceridelevelswas
1.93(P<.0001).Amongthenonlipidfactorsthatwerestudied,h
ighHbA1clevels,elevatedbloodpressure,andsmokingwereassoc
iatedwithincreasedCADrisk.TurnerRC,MillnsH,NeilHAW,et
al;fortheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroup.Ris
kfactorsforcoronaryarterydiseaseinnon-insulindependentdi
abetesmellitus:UnitedKingdomprospectivediabetesstudy(UKPDS
:23).BMJ.1998;316:823?828.对于血脂异常的治疗药物,他汀,烟酸,贝特和树脂对LDL-C,
HDL-C和TG的调节各有所长.Thisslideandthenextcategorize,bydemonst
ratedabilitytoincreaseHDL-Clevels,themultipleclassesofl
ipid-modifyingpharmacologictherapiesincurrentuse.Thearrows
inthischartindicatesome,moderate,andmarkeddecreasesori
ncreasesinlipidparameters.ReflectingtherecommendationsofN
CEPATPIIIandthedemonstratedCHDrisk-reducingeffects,lower
ingLDL-Chasforsometimebeenthefocusinprimaryandseconda
ryCHDriskreductiontherapy.Nonetheless,itisalsoevidentthatLDL-C,HDL-C,andTGlevelsareintricatelyinterrelated.ItappearsthatselectionsoftherapyfordyslipidemicsubjectsmayappropriatelydifferdependingonthelipidprofileoftheindividualpatientandalsothatinmanyinstancesitwillbebycombiningtheefficacyattributesofmultipletherapiesthataneffectiveCHDrisk-reductionstrategywillbeachieved.在糖尿病患者冠心病一级预防研究中,他汀研究较多.CARDS,FIELD和HPS研究都做出了阳性结果.他汀的证据更充分在糖尿病患者冠心病二级预防研究中,他汀研究较多.4S,LIPS,HPS和VA-HIT研究都做出了阳性结果.他汀的证据更充分.1987年首个他汀类药物问世以来，国外已经上市的他汀类药物至少有8种：洛伐他汀(lovastatin)、普伐他汀(pravastatin)、辛伐他汀(simvas-tatin)、氟伐他汀(fluvastatin)、阿托伐他汀(atorvastatin)、西立伐他(cerivastatin)、瑞舒伐他汀（rosuvastatin)、匹伐他汀（pitavastatin)其中西立伐他汀2003年因严重副作用而退市。目前这几个他汀都在国内上市，并全部国产化。2007年4月，阿斯利康公司的可定?在中国上市。1.HMG-CoA还原酶使HMG-CoA转变成MCV，是一个在胆固醇体内合成过程的限速步骤。HMG-CoA还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分，与HMG-CoA极为相似，对胆固醇生物合成限速酶—HMG-CoA还原酶有特异的竞争性抑制作用。从而减少胆固醇的生成。2.肝细胞表面的特异LDL受体，是脂蛋白循环的VLDL残粒及LDL清除的主要途径。而LDL受体的活性及合成LDL受体的速度与细胞内胆固醇的含量呈反比。人体及动物实验表明，HMG-CoA还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成LDL受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多及活性增强，导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速。2006年《Circulation》上发表的一篇荟萃分析显示：显著降低LDL-C并升高HDL-C达7.5%时，升高HDL-C可有效控制动脉粥样硬化的进展，甚至可有效逆转动脉斑块。既往的大规模他汀类药物的降脂研究证实：他汀类药物治疗可以延缓动脉粥样硬化的进展。但只有ASTEROID研究是首个证明强化他汀治疗能逆转冠状动脉粥样硬化脂质斑块的大规模临床研究，具有里程碑式的意义。下面我们就来了解下这项研究。研究设计：一项包括4项前瞻性、随机、强化剂量他汀与中等剂量他汀对照研究的荟萃分析，共纳入27548例急性冠脉综合征和稳定性冠心病患者，平均随访3.4年。研究旨在评估强化剂量他汀治疗是否具有潜在增加药物不良反应的风险。第页研究设计：一项荟萃分析，共纳入包括32,752名患者的5项随机、对照的临床研究，平均随访4.9年，研究旨在调查大剂量他汀与中等剂量的他汀相比，是否增加新发糖尿病的风险。第页拥有如此丰富偱证医学证据支持的他汀类药物，目前在我国应用还存在不足、不规范两大问题。不足就是很多临床医生还没有真正了解到他汀类药物的治疗能显著降低缺血性心脑血管事件的发生率，因而在临床上还没有广泛的使用他汀类药物进行降脂治疗。不规范就是临床医生为了增大降脂作用而不断加大剂量，没有意识到这样疗效提高的同时不良反应也会增多。所以在指南中对他汀类药物的临床应用提出了以下一些建议： |
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