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导读：血脂异常是中老年人最常见的健康问题，是导致和加重心脑血管病的危险因素。虽然应用他汀类药物可以降低胆固醇水平，然而近年研究显示，血脂异常患者即使经过大剂量他汀强化降胆固醇治疗后，仍面临很高的心血管剩留风险。主要因为2型糖尿病、肥胖、代谢综合征和心血管病患者中，甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低，是构成心血管剩留风险的主要血脂问题。因此，在关注高胆固醇血症的危害性，应用他汀类药物降低胆固醇的同时，应当充分重视对甘油三酯增高等其他类型血脂异常的筛查和治疗。 中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一 一、甘油三酯增高与心血管疾病的关系 1.甘油三酯增高导致动脉粥样硬化 甘油三酯轻至中度升高，常反映乳糜微粒和极低残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接导致动脉粥样硬化作用。甘油三酯升高还可能通过影响低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的结构而发挥致动脉粥样硬化作用。现有研究提示，高甘油三酯血症与冠心病和脑卒中独立相关，与糖尿病患者微血管并发症之间也存在密切关系。甘油三酯增高还可能是视网膜硬化渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素，并可促进蛋白尿和糖尿病肾病的发生发展。 2.甘油三酯增高导致心血管病剩留风险 心血管剩留风险指经过标准治疗后（包括治疗不健康生活方式、高胆固醇、高血压、高血糖、肥胖等），患者仍存在发生大血管、微血管事件的风险。研究显示，甘油三酯每升高1mmol/L，冠心病事件风险分别升高12％和37％。在他汀治疗有效降低低密度胆固醇（LDL-C）后，甘油三酯增高成为心血管病剩留风险的重要因素。强化他汀治疗仅能使心血管风险进一步降低22％，即使低密度胆固醇得到最佳控制（小于1.8mmol/L），甘油三酯增高（≥2.26mmol/L）者发生死亡、心肌梗死和急性冠脉综合征的风险，仍比正常者高50％。因此，在关注他汀降胆固醇治疗的同时，也应充分重视对高甘油三酯症的干预。 二、高甘油三酯症的治疗 高甘油三酯患者的治疗策略主要取决于甘油三酯升高的程度和心血管整体危险水平。对由于明确原因如酗酒、肥胖、糖尿病、药物、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进等所致的高甘油三酯患者，应首先针对病因进行治疗。生活方式的改善对于降低甘油三酯水平、控制其他危险因素如高血压、高血糖等具有肯定效果，应作为基础治疗。甘油三酯轻中度升高（2.26~5.64mmol/L)时，低密度胆固醇达标仍为主要目标，其他为次要目标。甘油三酯重度升高时（≥5.65mmol/L），应立即启动降低甘油三酯的药物治疗，以预防急性胰腺炎。 1.改变生活方式 治疗性生活方式改善应作为治疗高血脂症的基础。其主要内容包括：⑴控制体重：超重或肥胖的患者体重降低5％~10％，甘油三酯可降低20％左右。应力争达到体重指数正常化。⑵合理饮食：通过控制饮食总热量、限制碳水化合物与脂肪摄入、增加蔬菜和优质蛋白摄入，可使甘油三酯降低20％~50％。⑶限制饮酒：酗酒是导致甘油三酯升高的常见原因，重度升高者应立即戒酒。无饮酒习惯者不建议饮酒。有饮酒习惯者，每日酒精摄入量控制在30克以下。⑷适量运动：规律性的体力运动可直接降低甘油三酯。建议每日进行至少30分钟的中等强度有氧运动，每周至少5次。包括快走、骑车、登楼梯等运动形式。⑸戒烟：戒烟可以显著降低患者心血管疾病整体风险性，因此应积极鼓励并督导患者戒烟。 2.降甘油三酯药物 目前临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸、ω-3脂肪酸及胆固醇吸收抑制剂等。虽然他汀类药物可以显著降低甘油三酯与低密度胆固醇，但降低甘油三酯的作用相对较弱。贝特类、烟酸与ω-3脂肪酸对甘油三酯具有显著的降低作用，推 荐用于以甘油三酯增高为主的血脂异常治疗。 ⑴贝特类药物 推 荐将贝特类药物作为降低甘油三酯的首选药物。此类药物有利于去除血液循环中富含甘油三酯的脂蛋白，从而降低血浆甘油三酯水平，并使低密度脂蛋白由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。非诺贝特可有效降低高甘油三酯心血管事件发生率，并有效干预糖尿病视网膜病变的进展。近期荟萃分析，贝特类药在高甘油三酯和低高密度胆固醇（HDL-C）患者中更显著，故推 荐贝特类药物作为以降低甘油三酯为主要治疗目标时的首选药物。 对贝特类药物的不良反应，主要是定期监测肝功能和血肌酸激酶（CK），以及随访患者的不适症状。治疗初期每4~8周复查肝转氨酶和肌酸激酶，轻度的转氨酶升高和无症状的轻度肌酸激酶升高不需停药。治疗期间应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，肌酸激酶超过5xULN应停药。 ⑵ω-3脂肪酸 ω-3脂肪酸通过调节极低密度和乳糜微粒代谢，降低甘油三酯水平，其效果与使用的剂量及基础水平有关。当甘油三酯正常时该药几乎没有降脂作用，若甘油三酯＞2.26mmol/L，应用ω-3脂肪酸(4g/d)治疗，可使甘油三酯降低30％。阿托伐他汀与ω-3（2g/d）联合，可降低糖尿病患者心血管风险。该药不良反应较少，最常见为轻微消化不良。 ⑶烟酸 此类药物的降脂作用可能与抑制脂肪组织中的脂解有关。速释烟酸(3g/d)治疗，可使男性心肌梗死后患者5年冠心病死亡或心肌梗死发生率降低14％。烟酸最常见不良反应为皮肤潮红。若与他汀类药物联用，需要定期监测肝功能和血肌酸激酶，以及随访患者的不适症状。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。烟酸可能降低胰岛素敏感性而升高血糖，并可能增加代谢综合征与糖耐量受损者新发糖尿病风险。 3.高甘油三酯症的药物治疗策略 建议对高甘油三酯血症遵循以下治疗原则： ⑴甘油三酯在1.70mmol/L以下为正常范围，超过此值应指导患者积极改善生活方式。 ⑵改善生活方式应作为所有血脂异常患者的治疗基石。 ⑶对于心血管疾病患者及其高危人群，经过2~3个月治疗性生活方式改善后，若甘油三酯≥2.26mmol/L，应启动药物治疗。低密度胆固醇未达标者首选他汀治疗，已达标者首选贝特类药物、烟酸或ω-3脂肪酸治疗。 ⑷伴糖尿病或代谢综合征的高甘油三酯患者，应用非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗，有助于降低大血管／微血管事件发生。 ⑸需要联合应用他汀与贝特类药物时，应首选非诺贝特，二者的剂量均不宜过高，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避开两种药物的血药浓度峰值。 ⑹与所有药物降脂一样，非诺贝特单药或联合他汀治疗需要密切监测可能的不良反应。 （以上文章版权属《健康指南》杂志社，如若转载，请标示作者及来源） |
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