_石家庄白求恩国际和平医院_|王冬梅|田芸|
心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，5年存活率与恶性肿瘤相仿。2007年中国心力衰竭指南指出，由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下统称为心衰。其主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
1 心衰的发病机制
1.1 神经内分泌对心衰的影响
初始的心肌损伤后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）兴奋性增高，多种内源性神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。
1.2 心肌肥厚和心衰
从心肌肥厚到心衰的发生机制包括：（1）心肌细胞功能异常：钙稳态、收缩蛋白、能量等；（2）心肌细胞数量减少：死亡增加、不增殖；（3）心肌微血管障碍：血管损伤增加，血管新生减少；（4）细胞外间质增加：细胞外间质、纤维化增加；（5）炎症免疫因素：致炎因子/抑炎因子失衡，细胞/体液免疫等。
1.3 心肌重构
心肌重构在临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状，是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：（1）伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；（2）心肌细胞凋亡，心衰从代偿走向失代偿的转折点；（3）心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加；（4）内分泌激活:SNS、RAS等激活促进心肌重构，后者又反过来刺激内分泌激素分泌。
1.4 心肌细胞死亡
坏死通常与损伤和细胞膜破裂有关，可能在衰竭心脏中发挥重要作用。心肌细胞死亡包括凋亡和自噬。心肌细胞凋亡是使心肌肥厚从“代偿”向“失代偿”转化的关键因素之一；因凋亡导致的心肌细胞的丧失是心衰进行性恶化的重要基础。心肌细胞自噬是心肌对压力超负荷的适应性反应之一；自噬反应的异常也是导致心脏功能低下的原因。
1.5 炎症机制
炎症机制在心肌肥厚的发生发展中的作用已经成为心脏疾病研究领域的热点。研究表明，炎性因子TNF-a等直接引起心肌肥厚反应；炎性因素IL, TNF-a,
IGF-1等参与心肌肥厚的发生发展。抗炎治疗如他汀类药物，对减轻心肌肥厚有作用。
1.6 心衰的电生理机制
心衰时血流动力学不足可引起神经内分泌系统激活、离子通道/载体表达功能变化、细胞间藕联改变、炎症介质激活、细胞间质变化等，进而引起心肌肥大、动作电位变化、复极离散度增加，易发生恶性室性心律失常事件及猝死等，同时有细胞间传导延迟或阻滞，造成心室内或心室间传导不同步，心脏收缩不协调，降低心脏功能。
2 心衰的流行病学
近年来，随着人们生活水平的不断提高，心血管疾病有逐年升高的趋势，并已成为危害人类健康和导致死亡的主要原因。据2008-2009年的调查显示，中国心血管病现患人数至少2.3亿，每10个成人中有2人是心血管病患者，每年死于心血管病人数300万，占总死亡人数的至少1／3。而心衰作为各种心血管疾病终末阶段的临床表现，患者人数也日益增加。在美国，据统计2005年，共有500万心衰患者，预计到2037年，将增加到1000万例；其发病率为550,000例/年，患病率50~59岁约1%，80岁以后约>10%。在中国，过去40年，心衰导致死亡风险上升6倍；患病率0.9%，共约有400万心衰患者，与国外大致相当。地区分布显示，心衰发病率城市大于农村，北方多于南方；病因主要为冠心病占45.6%，风心病18.6%，高血压12.9%；死因包括泵衰竭占59%，心律失常13%，猝死13%等。
3 2011-中国心衰治疗指南解读
在心衰患者治疗前首先应进行心脏功能的评估，主要有以下指标：（1）原发性心脏病的评定，如是否为缺血性心肌病；（2）心功能状况（NYHA）；（3）左室射血分数（LVEF）：常用simpson法；（4）液体潴留状态：短期体重增加是液体潴留可靠指标，显性水肿，体重增加＞10%；（5）运动耐量（6min步行实验）：＜150m提示重度心衰；150～425m为中度心衰；426～550m为轻度心衰；（6）其他指标（BNP）：与心衰程度正相关，＞400pg∕ml，心衰可能性很大；100～400pg∕ml，还应考虑其他原因；＜100pg∕ml，初步排除心衰。NT-proBNP（BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确）＜300pg∕ml，排除心衰；＞1200pg∕ml，诊断心衰；心衰治疗后＜200pg∕ml，预后好。
慢性心力衰竭治疗模式随着时代的进步，也慢慢发生着变化。20世纪40-60年代是心肾模式，强调强心、利尿；60-70年代主张改善血流动力学，β受体激动剂开始逐渐应用于心衰治疗；80年代以后为阻断心室重构理论，通过ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物，阻断神经体液因子和细胞因子的激活；到2000年后的开始器械及辅助装置治疗心衰，如ICD、CRT/CRTD、LVAD等；将来或许还有目前研究的热点，基因治疗、细胞植入/再生、异种移植等等，心衰的治疗方式也日益多样。
近年来，美国心脏病协会（ACC/AHA）、欧洲心脏病协会（ESC）以及美国、加拿大心衰协会颁布了多项心衰治疗指南。将心衰发生发展阶段主要划分为ABCD四个阶段：阶段A：“前心衰阶段”（(pre
heart
failure)：包括心衰高危人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病，有多重危险因素者可应用ACEI类（IIa类，A级）；血管紧张素受体(ARB)也可应用（IIa类，C级）。阶段B：前临床阶段（pre
clinical HF)：患者已发展成器质性心脏病、结构性心脏病，但从无心衰的症状和（或）体征(NYHA心功能 I
级)。治疗措施为：①包括所有阶段A的措施；②ACEI、β受体阻滞剂可应用于LVEF低下的患者（I，A）；③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时可用ARB（I，B）；④CHD应作冠脉血运重建术（I，A）；⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流者，可作瓣膜置换或修补术（I，B）；⑥ICD可应用于MI后、LVEF≤30%、预计存活大于一年者；⑦其他治疗：不应用地高辛（III类，C级），不用心肌营养药（III类，C级），且负性肌力作用的CCB有害（III类，C级）。阶段C：临床心衰阶段：患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过（NYHA
II、III、IV）。治疗包括常规应用利尿剂（I，A）、ACEI（I，A）、β受体阻滞剂（I，A）；为改善症状可加用地高辛（IIa，A），醛固酮受体拮抗剂（I，B）、ARB（I或IIa，A）、硝酸脂类（IIb，C）等可应用于某些选择性患者；CRT
(I，A）、ICD（I，A)可选择合适病例应用；阶段D：难治性心衰阶段：进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段，如心脏移植、左室辅助装置、静滴正性肌力药以缓解症状等；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。
总之，心衰治疗关键是阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构；心衰治疗目标是改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构发展，降低心衰的死亡率、住院率；心衰治疗措施中，神经内分泌抑制剂ACEI、β受体阻滞剂等药物仍是基本治疗，其他治疗方案为重要补充，瓣膜性心脏病心衰主要是手术修补或置换瓣膜。
