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正常心律起源于窦房结，频率60～100次/分。窦房结冲动经房室传导系统顺序激动心房和心室。心律起源或冲动传导任一项异常即称为心律失常（Arrhythmia）。心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。根据其发病机制，缓慢性心律失常可分为：病态窦房结综合征、房室阻滞及室内传导阻滞。 1 临床表现缓慢性心律失常的临床表现主要取决于心动过缓的程度和进展速度。如心率不低于50bpm，或病情进展缓慢，患者可无明显的临床症状，缓慢性心律失常只是在记录心电图时偶然被发现。随着心率进一步减慢，如心率低于50bpm或者出现大于3秒的长间歇，患者可以出现相关的症状即“症状性心动过缓”。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢或严重的传导阻滞，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，可表现为头晕、黒朦、近似晕厥、晕厥等脑供血不足症状；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如乏力、心悸、胸闷、气短、双下肢发沉或活动耐力下降等。
2 辅助检查 2.1 常规检查 包括血常规、电解质、肝肾功能、心肌损伤标志物、内分泌系统（如甲状腺功能）检查、自身免疫系统检查。 2.2 心电图检查和动态心电图检查（最重要）。 2.2.1 病态窦房结综合征（SSS），简称病窦综合征，包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征。 心电图主要表现为： ① 严重的窦性心动过缓，心率<50次/分。 ② 窦性停搏和（或）窦房阻滞。 ③ 慢—快综合征，表现为阵发性心动过速和心动过缓交替出现，心动过速为室上性心动过速，房速、房扑或房颤。 窦性心动过缓（Sinus Bradycardia），当窦性心律的心率<60次/分称为窦性心动过缓。常见于健康成人（尤其是运动员、老年人）和睡眠时以及一些药物的影响如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（硫氮卓酮、异搏定）、洋地黄等。
图1. 窦性心动过缓 窦性停搏（Sinus Arrest），窦性停搏是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。心电图示在一段较平常P－P间期显著延长的时间内不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P－P间期与基本的窦性P－P间期之间无公倍数关系（图2）。
图2 窦性停搏及交界区逸搏 窦房阻滞（Sinoatrial Block），窦房阻滞是指窦房结冲动的短暂阻滞，即窦房结产生的冲动，部份或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。只有二度窦房阻滞才能从心电图上表现出来。心电图表现为P波之间出现长间歇。是基本P－P间期的倍数。
图3 二度窦房阻滞文氏现象 慢快综合征 心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，窦房阻滞、窦性停搏。心动过速为室上性心动过速，主要为房性心动过速、心房扑动和心房颤动（图4）。 图4. 慢快综合征 2.2.2 房室阻滞（AVB） 房室阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。根据阻滞的程度的轻重分为：一度房室阻滞（心房激动完全下传心室，但传导有延迟）、二度房室阻滞（心房激动部分下传心室）和三度房室阻滞（心房激动完全不下传心室，又称完全性房室阻滞）。 一度房室阻滞：每个P波后都有相应的QRS波出现，但是P-R间期延长。心电图表现为P－R间期＞0.20秒，每个P波后均有QRS波群。（图4）。
图5 一度房室阻滞 二度房室阻滞部分心房激动不能传至心室，心电图显示一部分P波后无相应的QRS波，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3……。二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）Ⅰ型，心电图表现P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻（见图6）；Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型，与I型相同的是，部分P波未传到心室而不能产生QRS波，所不同的是，II型阻滞的发生无P－R间期逐渐延长。
图6. P－R 间期逐渐延长直到心室搏动脱落，心室频率不规律。 II°II型房室阻滞。而且阻滞后的第一个心动周期也无变化。心电图表现P－R间期固定，可正常或延长。QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。II型阻滞的水平在房室结下，即希氏束内及希氏束以下。逸搏心律的起搏位点较低，因此心律不稳定，发生猝死的危险性大。逸搏心律的频率越慢，QRS越宽大畸形，说明逸搏位点越低，危险性也越大。需要永久起搏治疗。 2:1房室阻滞，在这一特殊类型中，每隔一个P波才有QRS波，所以就无法判断未下传的P波后是否有P-R间期的延长（图8）。因此，2:1阻滞不能诊断为II度I型或II度II型阻滞。除依据QRS波的宽度以外，可以通过Holter检查，观察Holter记录上有无II度I型或II度II型的心电图表现，据此判断此2:1阻滞为哪一型。
图7. 2:1阻滞不能诊断为II度I型或II度II型阻滞 三度房室阻滞又称完全性房室阻滞 心房冲动完全被阻不能传到心室，心电图表现为完全的房室分离，P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持（图8）。阻滞水平既可以在房室结也可以在房室结下。依据异位QRS波的宽度和频率有助于判断阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。
图8. 三度房室阻滞，心房冲动不能传导到心室，心室频率 = 37 bpm，心房频率 = 130 bpm，P 波与 QRS 波的关系不固定。 2.2.3 室内阻滞（Intraventricular Block） 室内阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支阻滞及左前分支、左后分支阻滞。束支阻滞、分支阻滞及非特异性室内阻滞通常无症状，不需直接治疗，但常有不良的预后意义。尤其对于心力衰竭合并室内阻滞者，其死亡率增加，是心脏再同步治疗的指征。 右束支阻滞 可见于健康者，但在前壁心肌梗死时RBBB的出现提示实质性损害。在结节病,新出现的RBBB可能提示进行性心脏受损。暂时性RBBB可发生于肺梗死后。心电图表现为表现在QRS波群异常：①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R＇波高宽；②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽；③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。④T波与QRS波群主波方向相反。完全性与非完全性右束支传导阻滞表现在QRS时限上，前者QRS时限≥0.12秒，后者则<0.12秒。
双束支阻滞 双束支阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。 2.3 影像学检查 （1）超声心动图：可以了解心脏结构、功能和赘生物有无等，应该作为常规的检查手段。 （2）冠状动脉造影和CT造影 考虑心动过缓与缺血相关的患者，应做冠状动脉造影或CT造影，了解冠状动脉情况，同时有助于决定是否进行介入或搭桥治疗。 2.4 阿托品试验 判断心动过缓或心脏阻滞是否为迷走神经张力增高引起，可行阿托品试验。静脉注射阿托品1.5～2.0毫克（0.03毫克/千克），记录注射前、注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20分钟时的心电图。 如果注射后心率能够≥90次/分提示存在迷走神经功能亢进所致的心动过缓。青光眼和前列腺肥大患者慎用。 五）食管调搏和有创心电生理检查 可以评判窦房结和房室结功能。 3 诊断 3.1 病窦综合征诊断标准 ①窦缓<40次/分，持续>1分钟； ②二度II型窦房阻滞（图4-26）； ③窦性停搏>3.0秒； ④窦缓伴短阵房颤、房扑和室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间>2秒； ⑤食管调搏电生理检查，窦房结恢复时间＞2 000毫秒，校正窦房结恢复时间＞550毫秒； ⑥24小时动态心电图平均心率＜55次/分，总心搏数＜8万； ⑦阿托品试验窦性心率＜90次/分或心率增加＜30次/分； ⑧运动试验时，心率不能超过基础心率30次/分，或最大心率＜90次/分。 3.2 房室阻滞诊断标准 3.2.1 一度房室阻滞：心房波（P波）均能下传心室引起QRS波，但传导延缓，表现为P-R间期延长。 心电图特征： 1) 每个窦性P波均能下传至心室并产生QRS-T波群。 2) P-R间期>0.20s(成人)，P-R间期≥0.18s(14岁以下小儿)。 3.2.2 二度房室阻滞：部分心房波（P波）不能下传心室。 根据PR间期是否固定，分为二度I型房室阻滞（P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波脱落，亦称文氏现象或莫氏I型）；二度II型（P-R间期固定，QRS波群有间期性脱漏，亦称莫氏Ⅱ型） （1）二度I型房室阻滞（称文氏现象或莫氏I型）心电图特征： 1) 窦性P波，P-P间距规则。 4) QRS波群形态正常。 （2）二度Ⅱ型房室阻（莫氏II型））心电图特征： 1) P－R间期固定，可正常或延长。 2) QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。 3) 第二度Ⅱ型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。 3.2.3 三度房室阻滞，亦称完全性房室传导阻滞：心房波（P波）完全不能下传激动心室。 心电图特征: 1) 心房与心室各自激动，呈完全性房室脱节，P-P及R-R间期均等，P-R间期不固定。 3.3 室内阻滞诊断标准 3.3.1 完全性右束支传导阻滞心电图特征。 1) QRS波群时间延长≥0.12秒。V1（V2)导联QRS波群开始部分正常，终末部分增宽呈rsR’波或宽大有切迹的R波。 3.3.2 完全性左束支传导阻滞心电图特征。 1) QRS波群时间延长，≥0.12秒 3.3.3 引起QRS波群增宽的心电图有哪些？ QRS波群时间>0.12s，表示室内传导障碍。常见于室内传导阻滞、心室肥厚等、预激综合征等。
4 治疗 4.1 病因或原发病治疗 首先应尽可能地明确病因，针对引起心动过缓的可逆性因素进行治疗，如纠正电解质紊乱、改善甲状腺功能和改善心肌缺血等。 4.2 药物治疗 如果患者出现与心动过缓相关的症状，且预期心动过缓在短期内可以纠正，可采取临时措施提高心室率，包括药物治疗和临时起搏器植入。 4.2.1 药物治疗 1）异丙基肾上腺素 ①作用机制：在窦性心动过缓的治疗中作为β-受体兴奋剂，对窦房结有明显兴奋作用，并可加速传导，故可使心率加快。 ②用法及剂量：异丙肾上腺素1毫克加入10％葡萄糖液500毫升缓慢静滴，根据心率和病人的反应调整滴速。 ③注意事项：可以引起心慌、快速性心律失常，如早搏、心动过速等，宜缓慢静点，静点异丙基肾上腺素时心率不宜超过70次/分。 2）阿托品 ①作用机制：阿托品竞争性对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快。 ②用法及用量：阿托品，0.5～2毫克静脉注射。 ③注意事项：可引起排尿困难、眼压升高、口感、腹胀等，青光眼和前列腺增生患者慎用或禁用。 4.2.2 临时心脏起搏 严重心动过缓，药物效果不明显时，或缺血造成的心动过缓担心上述药物会加重心肌缺血时，应考虑临时心脏起搏。 4.3 永久起搏器植入：一般适用于症状性缓慢性心律失常。对于下列情况应植入永久起搏器（因篇幅所限，在此只列出应该植入和建议植入起搏器的指征）。 4.3.1 窦性心动过缓 ① I类适应证（应该置入起搏器） A.症状性心动过缓，包括导致症状频发的窦性停搏（证据等级：C）； B.症状性变时功能不全（证据等级：C）； C.必须应用的药物所引发的症状性窦性心动过缓（证据等级：C）。 ② IIa类适应证（建议置入起搏器） A.心率＜40次/分的窦房结功能异常，而无明确证据证实症状发作和心动过缓确切相关（证据等级：C）； B.不明原因的晕厥，临床证实或电生理检查发现存在明显窦房结功能障碍（证据等级：C）； 4.3.2 房室阻滞：获得性房室阻滞起搏器置入适应证。 ① I类适应证（应该置入起搏器） A.三度或高度房室阻滞伴有相关症状（包括心衰）或者室性心律失常者（证据等级：C）； B.药物引发三度或高度房室阻滞患者，但为了治疗其他疾病又必须使用者（证据等级：C）； C.三度或高度房室阻滞患者，存在窦律时停搏≥3秒或逸搏心率<40次/分或逸搏源于房室结以下情况（证据等级：C）； D.三度或高度房室阻滞患者，房颤伴停搏≥5秒（证据等级：C）； E.消融房室交界区引起的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：C）； F.术后发生不可逆的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：C）； G.合并神经肌肉病变者，如强直性肌营养不良，塞二氏综合征等的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：B）； H.伴有症状的二度房室阻滞，无论何种类型和阻滞部位（证据等级：B）； I.无症状持续三度房室阻滞患者，虽然心室率≥40次/分，但合并心脏扩大或左心功能障碍，或阻滞部位在房室结以下（证据等级：B）； J.无心肌缺血患者运动时出现二度或三度房室阻滞（证据等级：C）。 ② IIa类适应证（建议置入起搏器） A.持续性三度房室阻滞伴逸搏心律≥40次/分，即使患者无症状和心脏增大（证据等级：C） ； B.无症状二度房室阻滞，电生理检查证实阻滞部位位于希氏束内或以下（证据等级：B）； C.伴有症状的或者血流动力学异常的一度或二度房室阻滞患者（证据等级：B）； D.对窄QRS波群的二度II型房室阻滞患者，当出现宽QRS波群时起搏器植入为I类适应征（证据等级：B）。 4.3.3 室内阻滞 ①I类适应证（应该置入起搏器） A.高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞（证据等级：B）； B.二度II型房室阻滞（证据等级：B）； C.交替性束支阻滞（证据等级：C）。 ②IIa类适应证（建议置入起搏器） A.虽无法证实晕厥和房室阻滞相关，但能除外其他原因，特别是室性心动过速（证据等级：B）； B.无症状患者行电生理检查时偶然发现HV间期≥100毫秒（证据等级：B）； C.电生理检查时出现起搏诱导的希氏束下阻滞，尽管为非生理性（证据等级：B） （缓慢性心律失常
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