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正文： 1.辨准方证，方证对应 要想达到辨证准确的目的，就要学好《伤寒论》的六经辨证之法，辨方证，抓主证，活用经方，方证对应，遣方用药要精当，重在解决主要矛盾。经方用药的特点就是方药精当，出神入化，效如桴鼓。经方方证的作用靶点很明确，如果辨准了，确能出手中的。 病案一： 喘证（重度慢性持续期的支气管哮喘）：李某某，女，反复发作喘息、气短伴胸胁部满闷不适伴咳嗽、咳痰1年余，2010-02-21初诊。 患者素体虚弱，且属于过敏性体质，怕寒冷，易感冒。1年前因感冒治之失当而出现喘息气短，咳嗽咳痰，此后即反复发作，常年如此，走约50米就喘息、胸闷难耐，干轻微家务都很困难，且感冒频繁，每次感冒即加重病情，曾于2009年9月22日在某大学附属医院住院半月，出院后病情如故，平日里靠吸入舒利迭喷雾剂（丙酸氟替卡松鼻喷雾剂）缓解病情，来诊时神疲乏力，嗜卧欲寐，喘息、气短、胸胁满闷，咳嗽频发，咳出黄白相兼粘液痰，量较多，不时干呕，畏冷，口苦，咽干，口渴不欲饮，无汗，纳可，二便调，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻中微罩黄滑，脉沉弦数。胸部CT示：1.肺气肿征象。2.双下肺感染。 六经方证辨析：咳嗽，咳痰，畏冷，无汗，口渴欲饮热水，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔腻滑，脉数为太阳伤寒表实兼挟痰饮。 胸胁满闷，口苦，咽干，干呕，脉弦为少阳病。神疲乏力，嗜卧欲寐，脉沉为少阴里寒饮重。 四诊合参，辨证为太阳、少阳、少阴合病兼挟痰饮，治宜解表平喘，调达枢机，温化痰饮。方拟小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味：柴胡45g，炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛各18g，红枣12枚（掰开）。7剂，日1剂水煎分3次服。 二诊：诉胸闷气短、咳嗽、咳痰明显减轻，走路有力了，舒利选喷雾剂药前每天要喷2次，现在2天喷一次，口苦，咽干，干呕消失，仍有喘息，咳嗽、咳痰、痰量已经减少，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔腻滑，脉细，少阳证罢，仍有太阳、少阴寒饮兼瘀，方拟四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丹皮、桃仁各20g。7剂，日1剂水煎分3次服。 三诊：精神转佳，走2、3里地也不喘息了，可正常干家务，又在上方基础上据证加减服药35剂，诸症悉除，这期间，因为久病少阴虚寒较甚，炮附子量用至60g。 体会：对于顽固的咳嗽、咳痰喘息患者，往往久病虚寒较甚，又加之病久瘀血、痰饮积伏于体内，乃本虚标实之证，一遇外感或七情理化等因素即引起发病。该案患者素体虚弱，病久损及少阴元阳，根本不固则气失摄纳，逆气上奔而为喘。诊时又有外感表证未解，邪犯少阳。经气不利而胸胁满闷，少阳热郁上扰则口苦咽干。标实乃久病痰饮瘀血互阻，既有外邪内饮，又有瘀血在里，瘀血潜伏于体内，一旦遇外感等诱使瘀血与痰饮相互搏结，阻塞上焦致使肺气上逆而发为哮喘。 一诊治则主要是温经扶阳，和解少阳，兼以化痰蠲饮，故方以小青龙汤辛温散寒，化痰涤饮而疗咳喘、咳痰。合以小柴胡汤寒温并用，升降协调，疏利三焦而畅达气机使邪去病解。合以四逆汤非常重要，一是在于振奋少阴根本之阳以助纳气归元，二是温中化饮以助痰消咳止。 二诊少阳已罢，病久瘀血、痰饮互结，化瘀亦为愈病的重要方面，故桂枝茯苓丸方祛瘀活血，渗湿化痰，以加强治疗痰饮气逆，咳嗽气喘之证。 一般来说，哮喘经久不愈者，多有瘀血为患，所以加用桂枝茯苓丸方，疗效颇佳，胡希恕教授最善于应用该方治疗各种瘀血为患，认为，哮喘的主因为痰饮瘀血，即所谓宿根，诱因是外感物理化学七情等因素，常常以该方相合治疗哮喘，往往应手取效。有是证则用是方，方证对应，这个比较顽固棘手的病纯服中药治愈，患者对中医的疗效非常赞叹。 作者简介： 毛进军，本科学历，内科主任中医师，在驻马店第四人民医院工作。驻马店市中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员，驻马店市中西医结合学会脑病专业委员会委员。 学术特点：“六经为纲，阴阳为本，主辨方证，经方活用”。临证主以《伤寒论》六经为纲，擅长方证思辨，活用经方，不论是外感病证，还是内伤杂病，以及急、慢性疑难病证和重症，法依《伤寒杂病论》，药遵《神农本草经》，善抓主证，首选经方，所治病证皆圆机活法应用经方原方或合方，方证对应，不仅见效快，而且疗效好，深受患者的广泛认可和好评。 学术成就：在医学报刊和医学杂志上发表学术论文和医学科普文章100余篇。出版《经方活用心法》等医学专著2部。 |
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