反复消化道大出血病例查房

来源：丁香园电子期刊 2003 年12 月 第二期 

1 反复消化道大出血病例查房 

ahhai 丁香园虚拟社区消化系及普通外科讨论版 

我院消化内科最近遇到一例疑难的消化道出血患者, 其出血反复发作, 多次住院检查均 未能确诊,现提供给各位参考. 

住院医师(汇报病史) :患者女,55 岁,因反复便血 4 年余于 2003 年9月25 日第 5 次入院.患者述于 1998 年8月无明显诱因下出现脐周隐痛,随后解黑便约 50g,当时无其 他特殊不适,次日早晨出现解暗红色血便,量约 500ml,血中未夹带粪质,便中无脓液或粘 液,伴头晕、乏力、冷汗出、晕厥.无腹泻、里急后重,无恶心、呕吐、呕血,无畏寒、发热、及黄疸现象.送到当地医院时已休克,应用输液、输血,并使用洛赛克等药物治疗后 3 天出血停止.检查胃镜及肠镜无异常发现.此后至 2001 年之间反复发作便血,每年一次, 每次出血量约 1000ml 左右, ,均出现晕厥、休克现象,每次出血后均必须输血,在应用洛 赛克治疗后数天即好转.在发作间歇期无腹痛、腹泻、呕吐、解黑便等不适,日常工作及生 活不受影响, 未应用药物维持治疗. 2002 年7月3日, 患者因再次出现解暗红血便 1500mL 首次到我科治疗,入院行电子十二指肠镜检查后提示:①十二指肠降、升部隆起糜烂 ②慢 性浅表性胃炎伴平坦糜烂.粘膜活检病理报告为:粘膜慢性活动性炎症;全消化道钡餐结果 未见异常.给予洛赛克制酸、并输血、对症支持处理后好转出院.2002 年7月22 日,患 者再次复发,性质同前,解血便约 1400mL,伴中下腹部阵发性绞痛及刀割样疼痛,再次到 我科治疗.入院行电子肠镜检查见"回肠末段有数个大小不等溃疡,表披白苔及血痂,溃疡 间粘膜正常" , 考虑: ①小肠克罗恩病?②小肠结核病?病理检查提示为 "慢性活动性炎症" . 给予输血、补液和洛赛克、SASP、肾上腺皮质激素治疗,患者好转出院.出院后坚持使用 SASP、肾上腺皮质激素治疗达 3 个月左右,自行停药.2002 年10 月到 12 月间复发两次, 检查肠镜仍可见多个回肠末段溃疡,而胃镜则未见异常.患者于 2003 年1月6日因内科治 疗出血不止转我院胃肠外科行回盲部切除术,术中大体病理描述为: "无腹水、回盲部肠管 无充血,未触及肿块,部分肠管可触及细小结节,约0.3*0.2cm 大小" ,术后病理结果示 "粘膜固有层浅溃疡形成,粘膜呈慢性炎改变,未见克罗恩病改变. "术后诊断为回肠末段 溃疡并下消化道大出血?术后病情好转出院.2003 年2月15 日再次复发便血,伴上腹灼 热痛,到外院住院,检查胃镜发现"十二指肠球后多个小溃疡,大小约 0.5*0.3cm,表面 附白苔,周围粘膜充血水肿,散在糜烂、出血点" ,肠镜则提示"吻合口粘膜明显充血水肿、 局部糜烂,其余结肠粘膜光滑" ,2 月18 日出血停止后行肠系膜上动脉造影术未见异常,按"①回肠-结肠吻合口炎并出血②十二指肠球后溃疡(活动期) "予制酸、护胃、止血等处 理后好转.此后于 3 月、5 月、7 月又复发 4 次,出血量有所减少,多次检查胃镜,分别于 胃窦大弯侧、十二指肠球部大弯侧、十二指肠球后发现活动期溃疡,大小均在 0.5*0.5cm 左右,粘膜活检病理为"①胃窦粘膜中度慢性浅表性炎②十二指肠粘膜重度慢性炎症,有中 等量中性粒细胞浸润" ;而最近一次 7 月25 日的结肠镜检结果为"吻合口通畅,粘膜潮红、 水肿、粗大,未见溃疡及肠腔狭窄,余各肠段未见异常" ,病理检查结果"粘膜慢性炎症, 大量急、慢性炎症浸润" .现患者为进一步明确诊断而入院.病后患者精神差,体重无明显 改变.无血尿、皮下出血等表现.无关节痛、口腔溃疡表现. 既往有 7 年的高血压病史,自反复便血后血压已经恢复正常,日常不需要服药. 个人史、月经史及家族史均无异常. 

 2 体格检查: 生命体征平稳.轻度贫血貌.皮肤粘膜无黄染、出血点和蜘蛛痣.全身淋巴结未触及肿 大.头颅五官无异常.双肺呼吸音清、未闻罗音.心界无扩大,心率 80 次/分,律齐,有力, 各瓣膜区未闻及病理性杂音.腹部平,未见肠型及蠕动波,见右下腹长约 10cm 陈旧手术疤 痕,腹软,脐周有轻压痛,无反跳痛及包块,肝脾肋下未触及,Murphy 氏征阴性, ,移动性 浊音(-) ,肠鸣正常.双下肢无水肿.关节无畸形. 

3.实验室及器械检查: 血常规: 正常 大便常规:正常 大便潜血:阴性 尿常规:正常. 肝功能:正常. 电解质:正常. 凝血功能:PT 12 秒(9-12) APTT 39.8 秒(30-45) TT 18 秒(9-15).复查后正常. 免疫抗体 10 项:正常. 心电图:正常. 全消化道钡餐:正常. B 超:肝右叶见小囊肿,子宫、附件、胆、肾、脾、胰、腹主动脉旁无异常. 胸部正侧位片:两肺未见实变影,纵膈无异常. 双气囊小肠镜检查:自十二指肠到回肠末段可见到跳跃性分布的小溃疡,最大者 1.0cm* 0.5cm,溃疡间粘膜正常,某些溃疡周边有肉芽组织增生,未见血管畸形或肿瘤征像.在溃 疡部位活检病理仍提示"慢性活动性炎症" . 

4.初步诊断:下消化道出血原因待查 

由于患者的症状、体征以及检查结果均无典型表现,目前诊断尚未明确.请各位老师指 导临床分析的思路及方法. 

5.临床讨论

主治医师:该患者到我院住院已经多次,总结本病例特点如下:①中年女性②疾病以反复便 血为主要表现,出血量大,以暗红色血液多见,病程迁延长达 4 年余;③每次发病急、重, 每次出血病期仅为数天,多出现晕厥、休克等影响血流动力学的改变,④无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、发热、体重减轻等表现;体格检查也没有阳性发现;⑤实验室检查没有阳 性发现;内窥镜检查(包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜)可于全消化道见跳跃式分 布的溃疡,大小在 0.5cm*0.5cm 左右,最大者 1.0cm*1.0cm,病灶间粘膜正常.活检多 次,组织病理学检查无特异性改变,仅见慢性活动性炎症;⑥抑酸治疗有效,但易复发,外 科手术切除部分升结肠及回肠末段也未能治愈. 根据本病的以上特点, 我认为诊断克罗恩病 的可能性大,但是仅根据内窥镜所见,没有病理结果或者其他影像学依据是不够的.克罗恩 病的常见症状体征特点如下:①.起病缓慢,病程迁延,反复加重和缓解.少数起病急骤; ②.腹痛,轻重不一,多位于右下腹或脐周,常为痉挛样疼痛伴有肠鸣音增强;③腹泻:常见,3~5次/日,量糊状或稀水样便,少数有典型脂肪泻,病变累及结肠者有粘液稀便或 脓血便.如果溃疡侵犯血管可致消化道出血;④腹块:以右下腹多见,质中,压痛;⑤肠梗 阻:腹痛加剧、腹胀、纳差、便秘;⑥直肠肛周病变:娄管、肛裂、脓肿等;⑦全身表现: 发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、营养不良、水、电解质紊乱.部分病人有杵状指、结节性 红斑、虹膜腱状体炎、关节炎及肝、脾肿大等肠外表现.它的诊断依据:①慢性、反复右下 腹或脐周痉挛性腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变;②多次大便培养未发现特异性病原体; ③全身及肠外再现;④X线胃肠检查、纤维肠镜检查发现病变呈节段性分布,线状溃疡、粘 膜铺路石样改变,粘膜活检发现非干酪样肉芽肿.但是本病例没有典型的临床表现,没有典 型的影像学上"铺路石样改变" ,也没有得到"非干酪样肉芽肿"这样病理结果,甚至外科 手术的肠段组织病理学检查也没有"全壁性炎症"这样的结论,单纯依据内窥镜所见作结论 相当勉强.在这个时候进行鉴别诊断是非常必要的.请主任分析指导. 

主任医师: 本病例是反复消化道出血的患者, 诊断应该明确出血部位和引起出血的疾病两部 分内容.首先,考虑出血部位问题.患者的表现以反复解大量暗红色血便为特征,应该考虑 出血部位为小肠或下消化道,但是首次发病的表现也相当有意义,先出现黑便,说明出血的 位置较高,空肠、回肠、结肠上段都有可能.由于患者的出血量大,多次内窥镜检查均只见 散在分布的小溃疡, 到底是哪个病灶引起出血不能肯定, 在出血期间可以进行选择性的肠系 膜动脉造影、DSA 或者 99 Tc 标记的红细胞放射性核素检查会对确定出血部位有很大帮助. 其次,引起类似出血的疾病要考虑的除了炎症性疾病以外,还应该注意免疫性疾病、血管性 疾病、肿瘤性疾病可能.在血管性疾病中,首先要鉴别的就是血管畸形,畸形血管破裂出血 性质和本病例非常类似,突发性的大出血、病期短、反复发作都是它的特点,但是血管畸形 是不会引起散发的消化道溃疡病变的, 从一元论的诊断来讲, 血管畸形不应该成为我们的首 选,如果要排除本病,应该进行肠系膜动脉造影,有条件的进行 DSA 检查会有更可靠的结 果;由于患者有高血压病史,为中年妇女,缺血性肠炎也不应忽视,动脉粥样硬化或血栓形 成导致局限性缺血是可能的, 局限性缺血性肠炎可以是一过性的, 病变可以仅累及粘膜及粘 膜下层,内镜检查可以看到肠粘膜充血、水肿、斑点状糜烂或溃疡,在症状上常有腹痛与急 性下消化道出血伴随, 轻症患者病变短期内可迅速改善. 但是本例中广泛的病变范围不支持 缺血性肠炎,它的排除也要根据血管造影.在肿瘤性疾病中,除了常见的腺癌外,还应该注 意淋巴瘤的可能.肠道肿瘤性疾病常见的肠梗阻、腹痛、体重减轻在本病中都没有表现,但 是要排除还应该进行腹腔 CT 检查,高分辨率 CT 会更有说服力.Zollinger-Ellison 综合征也 以多发性的溃疡为主要表现,它的鉴别主要依靠胃酸、胃泌素检查.免疫性疾病中,一些全 身性的免疫性疾病注意排除, 尤其是肠型白塞病值得注意, 但免疫性疾病多见全身多系统损 害, 本病例没有更多的临床表现依据, 可以不作考虑, 但必须进行免疫学方面检查, 如ANA、 RF、抗SM 抗体、免疫球蛋白、补体、ds-DNA 等.至于肠道结核感染方面,由于没有任何 结核中毒症状,消化道表现也相差甚远,暂不考虑.考虑到本病例的内镜下表现,有典型的 跳跃式分布的溃疡病灶, 组织病理学可见大量炎症细胞浸润, 在没有其他疾病证据的情况下, 考虑还是克罗恩病的可能性最大. 克罗恩病是病因未明的胃肠道炎性肉芽肿性疾病, 可累及 全消化道,临床以末段回肠和邻近结肠多见,呈节段性分布或跳跃式分布,病变为全壁性炎 症,可有肠壁充血、水肿、糜烂、溃疡、炎性息肉、肉芽肿性病等多种组织病理改变,如在 肠壁或者肠系膜淋巴结见到有诊断意义的非干酪样肉芽肿可确诊. 

住院医师:主任,下一步应该如何处理? 

主任医师:由于目前患者无出血表现,下一步以完善鉴别诊断的实验室和器械检查为主.治 疗上也可以考虑进行试验性的规则 SASP 和肾上腺皮质激素治疗.如果再次出血,不应首先 使用止血药或者制酸药物, 在保证病人生命安全的前提下进行血管造影、 放射性核素检查等 协助诊断.必要时还可以再次进行外科手术,在术中进行内窥镜检查定位.需要提醒的是, 该疾病目前考虑并非酸相关疾病, 从循证医学的角度来说, 要重新考虑 PPI 等制酸药使用的 必要性.如果再次出血,未使用制酸药可止血,就充分说明以前应用类似药物并非必要. 从本病例的诊治过程来看, 有非常典型的盲目性, 接诊医生习惯性地按普通消化性溃疡 治疗, 而不是积极地去寻找和明确出血部位和病灶, 当出血停止后再进行如血管造影这样的相关检查已经没有任何意义.当患者再次出血,有目的性的检查和治疗会更有意义. 

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