青海省互助土族自治县人民法院
调解笔录
时间：2010年月日
地点：民事审判第二庭
审判员：书记员：
原告：
委托代理人：代理权限：
被告：
委托代理人：代理权限：
审：经核对以上当事人符合法律规定，可以参加本案诉讼。互助土族自治县人民法院民事审判第二庭就原告与被告纠纷一案，依法进行调解，本案由互助县人民法院审判员主持调解，书记员担任法庭记录。现宣布当事人在法庭上享有的权利和承担的义务。原、被告有使用本民族语言、文字进行诉讼，申请回避，请求调解，自行和解，撤诉或提起反诉，提供证据的权利，有如实回答法庭询问和遵守诉讼秩序，履行已发生法律效力的法律文书的义务，双方当事人听清了吗？
原告：听清了。
被告：听清了。
审：是否申请回避？
原告：不申请回避。
被告：不申请回避
审：是否同意调解？
原告：同意。
被告：同意。
审：下面由原告陈述起诉的事实理由及诉讼请求？
原告：
审：被告陈述答辩。
被告：
审：通过原、被告陈述和答辩，本案事实清楚，下面由原、被告分别发表调解意见。
原告：
被告：
审：本案件受理费元减半收取元由谁负担？
原告：由负担。
被告:同意。
审：本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
一、
二、案件受理费元由负担。
审：上述协议内容双方当事人听清了吗？有无异议？
原告：听清了，无异议。
被告：听清了，无异议。
审：上述协议是原、被告在完全自愿的基础上达成的，且符合法律规定，经双方当事人在调解笔录上签名或摁印后即发生法律效力，本庭将会根据协议内容制作调解书，本调解书于年月日到庭领取，逾期不领取的则视为送达。义务人在调解书确定的时间内不履行义务，权利人可在调解书确定的期限届满之日起两年内申请法院强制执行，双方听清了吗？
原告：听清了。
被告：听清了。
审：现在闭庭！双方当事人阅完笔录无误后签字捺印。
原告
被告
审判员
二0一0年月日
书记员
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